2014-1-20 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南的解读 20140102解析

血钾平均值（mmol/L）
P<0.05
实验背景：前后对比临床观察研究。72名80岁以上的患者服 用NaP进行肠道准备。比较肠道清洁剂使用前后，血清电解 质水平的变化。 试验结论：服用磷酸钠后，血钾水平显著降低。
Scand J Gastroenterol. 2003 Feb;38(2):216-20.
4. 中草药：
• • 如番泻叶、蓖麻油、果导片，少数地区尚作为肠道清洁药物； 中草药为刺激性泻剂，通过刺激肠粘膜神经，促进肠道蠕动，容易引起腹痛、 腹胀等不良反应； • 中草药中含有蒽醌类物质，会引起结肠黑变病。多项研究显示，该病与结直 肠癌的发生有相关性； • 导致肠黏膜的炎症性改变。
来自百度文库正常肠粘 膜
Meta-analysis: the relative efficacy of oral bowel preparations for colonoscopy 1985-2010,Aliment Pharmacol Ther 2012;35:222-237
磷酸钠对体内电解质的影响
服用磷酸钠肠道准备前后，血钾水平对比
常用肠道清洁剂的选择和对比
2.硫酸镁：
• • • • 传统的肠道准备清洁剂； 高渗溶液将体内水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物； 容易引起脱水症状和电解质平衡的紊乱，不推荐予慢性肾脏疾病患者使用； 由于镁盐可引起肠粘膜炎症、溃疡，不推荐予炎症性肠病患者使用。
正常肠 粘膜 充血水肿 的肠粘膜
中国消化内镜诊疗相关 肠道准备指南解读
主要内容
• 肠道准备的必要性和评价标准 • 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读 • 舒泰清-理想的肠道准备方式
肠道准备必要性
高质量的肠道准备
– 肠镜诊疗成功率达到90.4% – 提高息肉检出率
肠道准备不充分
– 肠镜诊疗成功率只有 71.1% – 平均每例操作时间延长 5.7 分钟 – 内镜检出率低，尤其是对小的腺瘤
Clinical Journal of Medical Officers. 2010, 38(3):435-437.
舒泰清与磷酸钠肠道准备清洁效果对比
结论：舒泰清肠道准备清洁肠道效果 优于磷酸钠
研究背景：对104个高质量临床研究进行Meta分析，检查前一天进行肠道准备，比较PEG与口 服磷酸钠肠道准备清洁效果。 结论：聚乙二醇肠道清洁效果显著优于磷酸钠，P<0.05
＋
＋
注：＋~＋＋＋，依次为清洁效果（差~好）、耐受性（差~好）、安全性（差~好）、费用 （便宜~贵）。
中国消化内镜杂志2013年9月第30卷第9期
口服肠道清洁剂的禁忌症
绝对禁忌症：
1、消化道梗阻或穿孔，肠道或胃储留；
2、严重的急性肠道感染或中毒性巨结肠；
3、意识障碍； 4、对其中的药物成分过敏； 5、无法自主吞咽（这种情况下鼻饲胃管可能有用）； 6、回肠造口术后。
舒泰清与硫酸镁进行肠道准备的 随机对照研究
舒泰清与硫酸镁肠道准备清洁肠道的效果比较
组别 研究组 对照组
例数 158 156
152（96.2%） 129（82.7%）
6（3.8%） 27（17.3%）
肠道清洁有效率
结论：舒泰清肠道准备清洁肠道效果 P<0.01 82.7% 有效 无效 显著优于硫酸镁
82.7%
96.2%
P<0.01
研究背景： 1. 共314例患者参加的随机对照研究，研究组（A组）158例，口服聚乙二醇电解质散剂； 对照组（B组）156例，口服10%硫酸镁。比较两组肠道准备清洁度。 2. 肠道清洁度判断标准：满意、尚满意、欠满意、不满意。肠道清洁的分级由检查医师 客观评价并记录。满意为显效，满意、尚满意为有效，欠满意、不满意为无效。
础肾脏疾病；肠道梗阻；急性肠炎；正使用影响肾血流量的药品
（如利尿剂、ACEI、ARBs、NSAIDS）的患者。
*来源：http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103354.htm
5. 严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；
6. 有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压 升高；
7. 冠心病、陈旧性心肌梗塞或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。
口服肠道清洁剂的禁忌症
以下情况建议使用聚乙二醇制剂，避免使用磷酸钠盐制剂：
1. 慢性肾脏疾病、肾移植患者； 2. 血液透析患者； 3. 腹膜透析患者； 4. 充血性心力衰竭患者；
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 7 : 2006
理想肠道准备用药的特点
可靠的排空结肠内所有有形成分和大部分液体物质
对结肠的组织学外观（粘膜）无影响 方便给药并可在短时间内起效
良好的安全性
不会引起患者的不适
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
1
2
3
祛泡剂
4
联合灌肠
5
慢性便秘患者
6
患者宣教
充分告知患者肠道准备的目的和方法，从而提高患者服用肠道清洁剂 的依从性。
主要内容
• 肠道准备的必要性和评价标准 • 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读 • 舒泰清-理想的肠道准备方式
舒泰清的组成成分
A剂组成：聚乙二醇4000 13.125g。长链高分子聚合物，通过氢键结合水分 子，化学性质稳定。
常用肠道清洁剂及其特点比较
表1 临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点 种 类 特 点 清洁效果 耐受性 安全性 费 用
聚乙二醇
硫酸镁 磷酸钠 匹可硫酸钠
等渗
高渗 高渗 高渗
＋＋＋
＋＋ ＋＋＋ ＋＋
＋＋
＋＋ ＋＋ ＋＋＋
＋＋＋
＋＋ ＋ ＋＋
＋＋
＋ ＋＋ /
甘露醇
中药
高渗
抑制吸收
＋＋
＋~＋＋
＋
＋＋
＋
＋＋＋
常用肠道清洁剂的选择和对比
3. 磷酸钠盐：
• • • • 高渗溶液，将水分从肠道组织吸收到肠腔中； 在肠道准备过程中可伴有严重的体液和电解质紊乱； 故仅推荐在聚乙二醇、硫酸镁无效或不耐受的情况下使用； 在老人、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧 张素转换酶抑制剂的患者中慎用。
常用肠道清洁剂的选择和对比
5. 肝硬化患者。
肠道准备的辅助措施
序 号 辅助措施 饮食限制 促胃肠动力药 备注 建议患者在内镜检查前1 天开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。 复安、多潘立酮等促胃肠动力药不能改善肠道清洁程度。故不推荐常 规使用。 推荐：二甲基硅油最常用的剂量为120～240 mg（西甲硅油3ml～6ml） 或30%溶液45ml，可与肠道准备清洁剂一起使用。 联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，故不推荐常规 使用。 对伴有长期便秘的患者，肠道准备前可使用缓泻剂（如：舒泰清）进 行通便治疗。
Volume 63, No. 7 : 2006
主要内容
• 肠道准备的必要性和评价标准 • 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读 • 舒泰清-理想的肠道准备方式
指南背景
• 主要研究者：
1. 李兆申教授，中华医学会消化内镜学分会主委，第二军医大学长海医院
2. 姜泊教授，中华医学会消化内镜学分会副主委，南方医科大学南方医院 中华医学会消化内镜学分会 2013年7月组织国内相关领域专 3. 戈之铮教授，中华医学会消化内镜学分会小肠胶囊镜组 副组长，上海交通大学仁济 院
肠道准备评价标准（二）
级别 肠道状况 结肠内残留大量粪便，需要追加清洁肠道的措 施 结肠内残留较多粪便或液体，使结肠镜检查不 能得出完全可靠的结果 疗效评定
4级
3级 2级 1级
差
一般 良好 优异
结肠内残留少量粪便或液体，但并不干扰结肠 镜检查
结肠内基本无粪便或仅有少量清亮液体
注：根据波士顿总分结果，将结肠清洁度按照最差～清洁分为4级（0～3级）。
郭学刚
杜奕奇、王洛伟、廖专、汪鹏、柏愚 袁耀宗、吴云林 厉有名、虞朝晖 刘俊 智发朝 项平 徐肇敏 赵晓晏 郭强 李汛
常用肠道清洁剂的选择和对比
1. 聚乙二醇电解质散（PEG）：
• • • 目前国内应用最普遍最安全的肠道清洁剂； PEG的口感对于患者的依从性尤其重要； 不含硫酸钠的聚乙二醇电解质散（SF-PEG，商品名：舒泰清）是 PEG 的新剂型； • 相比于含硫酸钠的聚乙二醇电解质散（PEG-ELS），患者的耐受性及安 全性更好，适用人群更广泛。
家编写的我国首部《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》
• 参与指南制订者（排名不分先后）
单位 首都医科大学友谊医院 天津医科大学总医院 序号 1 2 人员 张澍田 王邦茂
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
第四军医大学西京医院
第二军医大学长海医院 上海交通大学医学院瑞金医院 浙江大学医学院附属第一医院 华中科技大学同济医学院附属协和医院 南方医科大学南方医院 复旦大学华东医院 南京医科大学鼓楼医院 第三军医大学新桥医院 云南省第一人民医院 兰州大学第一医院
1分：由于染色、剩 余粪便或不透明液 体，结肠段部分肠 粘膜可见。
2分：由于部分染色、 少量小块剩余粪便或 不透明液体，结肠段 粘膜大部分可见良好。
3分：无染色、残留 小块粪便和不透明的 液体，整段结肠粘膜 可见良好。
注：波士顿评分将结肠分为3段（直肠-乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠）， 根据每段的清洁度分记0~3分，3段合计得出总分（0~9分）。
磷酸钠引起急性肾损伤
• *美国FDA 2008年要求口服磷酸钠产品在产品标签上增加黑框安全 警告语,以确保医护人员和患者被充分告知口服磷酸盐清肠后有发生 急性肾损伤的风险。 • 急性磷酸盐肾病是一种由于磷酸钙晶体沉积在肾小管而引起的急性 肾损伤，导致永久性的肾功能损伤。 • 发生急性磷酸盐肾病的高危人群有：年龄大于55岁；低血容量；基
口服肠道清洁剂的禁忌症
• 相对禁忌症：
1. 服用血管紧张素转换酶抑制剂患者在口服肠道清洁剂当天及之后72h内不
应继续使用； 2. 利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1天；
3. 在口服肠道清洁剂当天及之后的72h，建议停止使用NSAIDs；
4. 用胰岛素、口服降血糖药控制血糖的患者，应避免在检查前日服用肠道清 洁剂；
药理学特点： •亲水力强，通过氢键在多个位置结合、固定水分子 •化学惰性物质，在体内不分解、不代谢、不吸收 •以原形排出体外，对人体无毒性作用
B剂组成： 0.1785g碳酸氢钠 、0.0466g氯化钾、0.3507g氯化钠
结肠等渗：
•不会造成脱水，也不会造成水肿，保证了人体电解质平衡。长期、大剂量使用安全。 •唯一SF-PEG：与含硫酸盐的聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更好，口味更好，患者耐受性 更好 。
发生结肠 黑变病的 肠粘膜
结肠黑变病与结肠直肠息肉、结肠直肠癌的关系，外科理论与实践2010 年第15 卷第2 期
常用肠道清洁剂的选择和对比
5. 其他肠道清洁剂：
• 复方匹可硫酸钠属高渗性泻药，将体内水分从肠道组织吸收到肠腔 中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。易引起人体脱水症状和电解质平 衡的紊乱。 国内尚未上市。 • 甘露醇溶液属高渗性泻剂，因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风 险，目前已不建议用于肠道准备。
1.Gastrointest Endosc 2006; 63: 894-909. 2.Gastrointest Endosc 1990; 36: 285-289.
舒泰清的包装优势
• 小剂量包装
• • 适用于双适应症：小剂量治疗便秘，大剂量清肠 便于清肠前通便：方便个性化给药，作用更温和
•
A剂、B剂分包装
• A、B剂量数十倍差异，分开剂量更加精准与科学
A剂 聚乙二醇4000
B剂 电解质
≈ 37-282倍
舒泰清临床使用流程
舒泰清临床使用流程
通便阶段
有便秘史患者，手 术前3天，2A+2B 加入250ml温水， 每日3次，连用3天
清肠阶段
检查前4-6小时，24A+24B溶于 3000ml温水，2小时内服下。 服用期间来回走动，轻揉腹部 ，排便7-8次，清水样便为观察终 点。
（<1.0 cm）
1.Harewood et al. Gastrointest Endosc. 2003;58:76-79 2. Froehlich et al. Gastrointest Endosc. 2005;61:378-384
肠道准备评价标准（一）
波士顿评分
0分：完全没有 准备的结肠。由 于固体粪便没有 清除，无法看清 肠粘膜。