肿瘤急症及护理

10/23/2016
SVCS护理措施
（一）病人卧床，抬高床头30°~45°，给氧，以 减少心脏输出，降低静脉压力。 （二）限制食物中钠盐的摄入，减轻水肿。
►（三）避免使用上肢静脉，特别是右侧臂静脉，
应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静 脉炎。
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SVCS护理措施
（四）监测生命体征变化，听诊心音，呼吸音，及 时发现心肺功能的异常。 （五）准确记录出入量，维持体液平衡。 （六）做好心理护理，必要时遵医嘱给予止痛剂及 镇静剂，避免病人精神紧张。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
心包积液治疗原则
• 全身治疗 将心包积液做为全身疾病的一部分进 行治疗，对急性白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺 癌和乳腺癌所致的心包积液可能有效。 • 局部治疗 其目的是使心包减压，并防止液体进 一步积聚，治疗方法包括心包针吸术、心包导管 引流术、注入细胞毒性药物、放疗及不同程度的 心包切除术。
肿瘤急危重症及护理
肿瘤二病区 牛丽姝
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肿瘤急危重症分三大类
一、阻塞性肿瘤急症：因为肿瘤的肿块部分或全部压 迫到人体的某个器官构造所造成。 二、代谢性肿瘤急症：因为肿瘤分泌某种代谢产物， 造成人体代谢失衡所造。 三、治疗相关的肿瘤急症：它的发生可以说是由治疗 所引发的。
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♣上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性静脉血栓形成 和中枢神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫、颅 内压增高等），部分患者可以出现意识和精神改 变等。
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SVCS诊断
1.症状和体征。 2.胸片可见上纵隔肿块（75%在右侧）。 3.CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压。
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SVCS治疗原则
常见肿瘤急危重症
一、上腔静脉综合征 二、代谢性急症（肿瘤溶解综合征、肺栓塞） 三、脊髓压迫症 四、急性颅内压增高 五、恶性心包积液和心包填塞 六、出血 七、气道狭窄 八、肠梗阻等
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SVCS发病原因
一、恶性肿瘤疾病 （80%）：肺癌、恶性淋巴瘤 、 胸腔内转移性肿瘤。 二、非恶性肿瘤性疾病 ：甲状腺肿、慢性纵隔炎 、 原发性上腔静脉狭窄或血栓形成。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
8）力尔凡：每次20mg，加生理盐水20ml，再 加入2%利多卡因5ml，每周1~2次。副作用为发 热。 9）肿瘤坏死因子：1500万U，胸腔注入，每周 2~3次。副作用为轻度发热、胸痛。
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（二）恶性胸、腹、心包积液ຫໍສະໝຸດ Baidu
♣ 体腔热灌注治疗
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（二）恶性胸、腹、心包积液
►胸腔热灌注化疗，可使用热灌注机恒定地保持胸 腔温度达42-43℃一小时以上。有利于机械性地 将脱落于腔内的游离癌细胞冲洗掉，减少癌细胞 种植转移的可能。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
（二）穿刺方法和注意事项 采用中心静脉导管，经B超定位选择穿刺点，深 度10-15厘米，控制引流速度和引流量，一般第 一天引流＜1500毫升，防止发生复张性肺水肿， 2-3天内排尽积液。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
三、心包积液
► 心包是心包脏层和壁层之间潜在的腔隙
是一个由数毫升浆液充填的浆膜囊； 其间如积聚过量液体，可使心包囊内压力升高，并 妨碍右心静脉回流； 肿瘤浸润、继发炎症、放射治疗可使心包内的液液 增多，严重时并发心包填塞。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
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SVCS临床表现
（三）气管、食管及喉返神经受压。 （四）部分患者因气管、食管受压及喉返神经受侵 而出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶
哑及Horner综合征。（同侧眼睑下垂、瞳孔
缩小 、眼球内陷、脸部及胸壁无汗等表现）。
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SVCS临床表现
(五)中枢神经系统受损
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（二）恶性胸、腹、心包积液
（一）恶性胸腔积液治疗原则 ►胸腔闭式置管引流术加胸腔内灌注是恶性胸腔积 液最常用的治疗方法。腔内给药，化疗药在胸腔 内给药比全身给药的浓度高，局部疗效好，对化 疗药敏感的肿瘤引起的，可同时全身化疗。 ►注意事项：给药前尽量抽出积液，可多次抽液和 腔内给药，但不能间隔时间过长，以免造成分隔 和包裹。
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SVCS护理措施
（七）保证病人的安全，尤其对意识障碍的病人，应 防止损伤。 （八）面颈部肿胀及结膜充血使皮肤及黏膜抵抗力降 低，易受损伤和感染。要加强皮肤和黏膜护理，保 持床铺整洁，眼睛分泌物多时及时清理。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
一、恶性胸腔积液
1.恶性胸腔积液，以肺癌最常见，约占恶性胸腔积 液的1/3，乳癌居第二位，其次是淋巴瘤。大量积 液可使肺扩张受到机械性限制而影响心肺功能， 易并发肺不张和反复感染。
一般处理
1.半卧位，吸氧； 2.不宜用脱水药物，避免血栓形成； 3. 糖皮质激素可减轻压迫；
4.避免从上肢输液，以免加重静脉炎；
5.使用抗凝剂。
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SVCS治疗原则
一、放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、 化疗，或加用激素。 二、化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔 放疗耐受量，可先用化疗。 三、金属支架植入。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
（1）化疗药物
4.平阳霉素：每次16mg。
5.博来霉素：每次15mg。 6.氮芥：每次5~10mg。 7.5-FU：每次750~1000mg。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
（2）生物反应调节剂
由于生物反应调节剂无骨髓抑制及消化道反应 等，常用于恶性胸腔积液的治疗。生物反应调节 剂最大的副作用是发热，也有少数患者出现过敏 反应和胸痛，经对症处理后可缓解。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
（二）穿刺方法和注意事项 ►为了减轻用药后引起的发热、疼痛和胸膜粘连， 可适当使用地塞米松、利多卡因等注入胸腔。用 肝素帽将导管封闭留置。嘱患者30分钟内每隔5 分钟变换体位一次，24小时后再次开放引流管。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
（二）恶性胸、腹、心包积液
5）假单胞菌苗:每次2~6ml，悬浮在10~20ml生 理盐水中，抽尽胸水后注入胸腔。 6）胞必佳（N-CWS）：每次600ug，加生理盐 水稀释后注入，每周一次，使用1~3次。 7）高聚金葡素：每次2500~5000U稀释后注入， 每周两次。副反应为发热，疼痛，经对症处理后 缓解。
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护理措施
5.使用利尿剂时应注意监测电解质的变化，避免发 生电解质紊乱。 6.腔内用药后做好体位护理，观察有无不良反应。 7.引流管护理，无菌操作等。
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（三）急性肿瘤溶解综合征 （ATLS）
定义：
由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液
循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症， 低钙血症及急性肾衰等一系列危重综合征。
采用体腔热灌注治疗机，腹腔左右两侧穿刺置管， 一侧作输入端，一侧作输出端，将药液注入一次 性药袋内并排出空气，将药液自动加热并保持在 41~43℃的温度范围内，并自动维持循环2小时。
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护理措施
1.活动：嘱患者注意休息，减少活动，维持舒适体 位，以减轻呼吸困难。 2.饮食：补充足够的蛋白质、适量的高糖与脂肪， 根据腹水量限制钠盐和水分的摄入。 3.定期测量体重和腹围并记录，每日记录出入量。 4.必要时吸氧。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
二、灌注药物
1.化疗药物： 2.生物反应调节剂:
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（二）恶性胸、腹、心包积液
（1）化疗药物
1.顺铂：每次40~60mg，加生理盐水50ml胸腔内 灌注。如顺铂用量较大，可适当水化。此法疗效较 好，副作用不大。 2.阿霉素：每次40~60mg。 3.丝裂霉素：每次10mg，加生理盐水50ml，不要 使药液漏于皮下，而引起组织损伤。
临床表现
有的无症状，有的出现下列症状：心前区、肋 骨下和上腹部疼痛，可随咳嗽、吞咽、吸气、躯 干转移等加剧，也随坐起、躯体前倾而缓解，以 及呼吸困难、咳嗽、胸痛、端坐呼吸和虚弱等。 查体时发现心脏扩大、心音变钝、心尖搏动消失。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
四、心包填塞
当心包积液到一定量时，流入心室的血液发生 严重梗阻，导致心包填塞，可出现：静脉怒张、 颈静脉充血、心音低钝、心界扩大、脉压小，吸 气时动脉压呈异常下降（奇脉）、肝肿大等。
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ATLS临床表现
三、高磷酸血症 表现为神经肌肉不稳定、肾功能 恶化、无尿。 四、低钙血症 心脏异常，如心室率不齐、二度房 室传导阻滞。神经异常，如肌肉痉挛及抽搐、强 直性痉挛、咽喉痉挛、表情异常、记忆力受损。
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ATLS治疗原则
一、水化、碱化尿液及利尿 维持尿液在 150~200ml/h，服用别嘌呤醇。 二、维持电解质平衡 由于恶性肿瘤溶解综合征引 起的电解质紊乱可能对病人生命造成威胁，电解 质平衡的维持在抗恶性肿瘤治疗中是非常重要的。 血清电解质及肾功能至少每6~12小时检查一次， 直到治疗稳定后4~5天。如治疗效果欠佳，可行 腹膜或血液透析处理。
♣ 最常见的原因是肿瘤或增大的淋巴结直接压
迫上腔静脉。
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SVCS临床表现
一、静脉回流障碍
头颈部及上肢出现充血和非凹陷性水肿，“披肩 状”水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症 状减轻或缓解，常伴有头晕，头胀。
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SVCS临床表现
二、静脉曲张和侧支循环的建立：
（一）上腔静脉出现急性阻塞之后，可引起其属支血 液回流障碍，受阻的远端静脉升高，最终导致侧支 循环形成及静脉曲张的发生。 （二）颈胸部可见静脉曲张，胸腹壁可见静脉曲张， 食管、胃底可见静脉曲张。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
2）干扰素：1FNa-2b,600万u/次，每周2次，共 两周。 3）短小棒状杆菌：每次7~14mg，加入生理盐水 40~60ml中，于胸水引流后注入胸腔。 4）沙培林（ok-432）:5~10KE溶于生理盐水 20ml注入，主要副作用是发热和胸痛。
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常见（肺癌、淋巴瘤和血液病）
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发生ATLS的危险因素
1、急性白血病，初治时白细胞数高。
2、大肿块淋巴瘤。
3、尿素增加。
5、肾功能下降。
4、LDH＞1000U/ml。
6、脱水。
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ATLS临床表现
一、高尿酸血症：早期胃肠道症状，如恶心、呕吐、 腹泻、食欲减退。晚期肾功能异常，如腰侧疼痛、 少尿、无尿、尿液浓度增高或沉淀物产生。 二、高钾血症：心脏异常T波变高变窄、心室性心动 过速等，甚至心跳停止。肌肉无力、感觉异常、肌 肉痉挛。胃肠道障碍。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
（2）生物反应调节剂
1）白细胞介素-2 ：胸腔内单独灌注1l-2与其他化 疗药物交替使用，常用剂量在100万u~200万u， 使用时用生理盐水50ml溶解，缓慢注入胸腔，每 周1~2次，2~4周为一个疗程。主要不良反应为发 热，对血象及肝功能无明显影响。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
一、心包穿刺
病人取半卧位或平卧位，B超检查定位，确定进 针位置、角度、深度。根据心包积液量多少确定导 管在心包腔内留置的长度。根据患者情况调整引流 的速度及量，1~2天，待引流干净后，给予心包腔 内注入药物后夹管，2~3天放管引流干净再注入药 物，如此重复3~5次。待心包积液不能引流或B超 示积液消失持续2天后拔管，无菌纱布压迫 包 扎。 （防止穿刺口渗液）
二、恶性腹腔积液
（1）采用中心静脉导管行腹腔置管引流术，平均 每抽取1000ml腹水后，可静脉输注6g左右白蛋 白，以维持身体有效循环。
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（二）恶性胸、腹、心包积液
二、恶性腹腔积液
（2)腹水排尽后，为了使药物均匀分布在整个腹腔， 与各个部分充分接触，在大量腹水引流后，注入化 疗药物后，再注入1500~2000ml等渗溶液。应避免 药物注入腹腔或皮下组织。注入后1~2小时内，应 每15分钟更换体位，以便药物在腹腔内分布均匀。 注药后尽量在24小时内不引流腹水，以延长化疗药 物在腹腔内的作用时间。