阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录,阑尾炎手术病历之欧阳物创编
水塘堡乡卫生院姓名：杨英住院号：20124802012年08月12日14:00首次病程记录患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。
因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日13:50入院。
一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2012年07月11日。
2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.302、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。
3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。
4、尿HCG阴性二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。
依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。
育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B 超常可见盆腔大量积液或血。
四、诊疗计划:1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
急性阑尾炎完整病历模板 男性
入院记录之迟辟智美创作主诉：转移性右下腹痛三天.现病史：三天前，患者无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷.发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效欠安，今来我院就诊.目前患者精神尚可，食欲欠佳，年夜小便正常.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等沾染病史.无药物及食物过敏史.无外伤、手术及输血史.个人史：出身于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史.，务农，生活规律，不嗜烟酒.家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、沾染性疾病史....体格检查T 36.8 ℃ P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa)发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑.全身浅表淋凑趣未及肿年夜.头颅无畸形，正常年夜小.双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛.口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿年夜.颈软，无强直，无颈静脉怒张.气管居中，双侧甲状腺未扪及肿年夜，颈部未及血管杂音.胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.双乳对称，未及肿块.肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无不同，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音.心前区无隆起，未触及震颤，心界不年夜.心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部情况详见专科情况.肛门直肠、外生殖器未见异常.脊柱及四肢无畸形,活动自如.生理反射存在，病理反射未引出.专科情况腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠充气试验阳性.实验室及器械检查黑色B超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常.\入院诊断：急性化脓性阑尾炎\医师签名：****病程记录患者系******人.因转移性右下腹痛三天入院.入院诊断：急性阑尾炎.一、本病例特点及诊断依据：1、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类似腹痛史.2、三天前无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷.发病后曾在本地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详)，效果欠安.3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠充气试验（Rovsing征）阳性.4、黑色B超：肝胆脾胰、双肾未见异常.二、鉴别诊断：1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断.2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射.右下腹无明显压痛.尿中查到多量红细胞.黑色B超或X线可发现结石阴影.3、急性肠系膜淋凑趣炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更.4、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至呈现黄疸，常有反复右上腹痛史.三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术.手术记录麻醉胜利后，取平卧位，碘伏纱布块惯例消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮.翻开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.，充血、肿胀、概况覆有脓苔，腔内布满脓液.术中诊断急性化脓性阑尾炎.4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋.查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层.术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房术后记录今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎.术中见阑尾长7cm,直径0.8cm,充血、肿胀、概况覆脓苔,腔内布满脓液.顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋.术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房.予以抗感染、能量支持等治疗，密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生.****2014-06-28***副主任医师查房术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，睡眠可.无发热、咳嗽，无恶心、呕吐..诉切口处疼痛，能耐受.查：切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象.***副主任医师查房嘱：鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合.当排气后可给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量.慢慢地过渡到半流质，如粥，年夜约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了.***/*** 2014-06-29***主治医师查房术后二天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻.今日换药见切口无红肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液.***主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时，最好能采用平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以防止腹内的压力突然增年夜，伤口缝线崩裂.*** / ***2014-06-30术后三天，患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘，无腹胀、恶心、呕吐.双下肢无疼痛.查：切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象.双下肢无肿胀.鼓励床边活动，防止术后肠粘连.手术后早期，因为不成能进行年夜量的运动，有可能会呈现便秘的情况.因此可以多吃一些水果，坚持年夜便通畅.2014-07-03术后六天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻.今日换药切口无红肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液.双下肢无肿胀.今日要求出院，劝说无效，予出院.嘱: ①术后7天拆线.②术后注意防止过度疲劳，保证充分睡眠、坚持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊.④术后3个月内防止重体力劳动、性生活、不要喝酒.因为恢复到术前状态通常要2-3个月.出院记录①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史.②三天前无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重.发病后即在村卫生室治疗（具体不详），效欠安.③专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分.结肠充气试验（Rovsing征）阳性.④黑色B超：肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常.住院经过：入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长7cm,直径约0.8cm,充血、肿胀、概况覆脓苔.顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋.术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房.予以抗炎、支持等治疗，患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，病情恢复顺利，今日要求出院，劝说无效，予以出院.出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院伤口愈合：Ⅲ／未拆线患者精神好、食欲佳、年夜小便正常，无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积液现象，缝线未拆，腹部无明显压痛，双下肢无肿胀.出院医嘱：①术后7天拆线.②术后注意防止过度疲劳，保证充分睡眠、坚持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊.④术后3个月内防止重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要2-3个月.X光片号：-CT号：-MRI号：-病理检验号：-主治医师：***医师：****。
外科手术记录：阑尾切除术
外科手术记录：阑尾切除术
术前及术后诊断：
术前诊断：急性阑尾炎
术后诊断：急性阑尾炎，阑尾穿孔
手术方式：
阑尾切除术。
手术采用经典的开腹方式进行，手术过程中采用超声刀辅助，减小了手术创伤。
麻醉方式：
手术采用硬膜外麻醉。
麻醉后患者进入手术室，保持平稳的生命体征。
手术经过：
患者腹部手术常规消毒铺巾，切开皮肤及皮下组织，分离肌肉和腹膜，进入腹腔。
术中发现阑尾炎症明显，周围有脓液及渗出液。
小心分离阑尾周围组织，结扎阑尾动脉，切除阑尾，残端消毒处理。
确认无出血后，将腹腔脏器归位，缝合肌肉、皮下组织和皮肤。
术中发现有明显的炎症，采用双腔负压吸引装置清除腹腔脓液及渗出液，并进行清洗处理。
术程顺利，术野干燥、整洁，术中无重大并发症发生。
术后注意事项：
1.患者需禁食，以免影响胃肠道恢复；
2.禁食期间给予补液及电解质平衡调节；
3.疼痛可服用医生处方中的止疼药，不建议随意服用止疼药；
4.根据伤口恢复情况在医生的指导下选择适合的清洁消毒措施；
5.注意多休息，避免剧烈运动；
6.保持大便通畅，预防便秘；
7.及时与医生沟通，进行必要的检查和治疗。
阑尾炎病例范文
临床医学急性阑尾炎的病历书写范文一）病史现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。
3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
入院记录姓名：林贵莲籍贯：XX省XX市性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：廖圣石（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
阑尾炎病历模板
. . ..确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：转移性右下腹疼6天现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：已婚。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃P：80次/分R：20次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。
双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒。
胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。
肋间隙无增宽，语颤无增强。
心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲，未见肠型及蠕动波。
右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。
右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。
脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。
四肢无畸形，活动自如，肌力及肌力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。
膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
阑尾炎手术记录
科别:外科手术时间:2014-11-11
姓名:xx 年龄:xx岁床号:154住院号:0000003580
手术前诊断：急性阑尾炎
手术后诊断：急性阑尾炎
手术方式：右腹沟斜切口附加手术：无
麻醉方式：硬外麻醉
手术经过：
1.患者取平卧位，常见手术野皮消毒铺巾。
2.取右腹股沟斜行切口，长约6COM，逐层切开皮肤，皮下组织，至腹外斜肌腱膜，钝器分离腹内斜肌和腹横肌。
小心切开腹膜，腹皮，提起盲肠，顺结肠找到阑尾根部，阑尾铅提起阑尾，见阑尾长约8COM，直径0.8COM，未及阑尾腔内有粪石，考虑慢性阑尾急性发作，决定行阑尾切除术，顺切阑尾，切断阑尾系膜，逢扎，结扎阑尾系膜残端，距阑尾根部0.2COM缝扎阑尾，于盲肠壁顶置浆肌层荷包缝合线，距阑尾结扎线远端0.2COM切除阑尾，阑尾残端依次用碘伏，酒精，生理盐水棉签涂搽后将其包埋荷包缝合线内，湿纱布反复檫士盆腔内，查无活动性出血，清点器械，敷料，准确无误后，逐层缝合。
术毕敷料包扎。
送入病房。
手术开始时间：2014-11-11 08：30 结束时间：09：30 共计时间：60分钟
术中出血:15ml 补液:500ml 尿量:200ml
备注：
手术者：xxx第一助手：xx记录者：xx。
阑尾炎病程及手术记录
阑尾炎病程及手术记录文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃ P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
急性阑尾炎手术记录之欧阳美创编
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01
手术记录
姓名性别年龄岁病区床号住院号
手术时间：
术前诊断：急性阑尾炎
术中诊断：急性化脓性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术医师：助手医师：
麻醉方法：连硬外麻
手术经过：1.麻醉成功后,患者取仰卧位，常规消毒、铺巾； 2.取右下腹麦氏切口长约4cm,逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜至腹膜，打开腹膜见：少许脓性液，有恶臭味，回盲部有粘连，分开粘连见阑尾长约7cm，粗约0.8cm，阑尾体部红肿，可见脓胎，近根部与周围粘连较重，周围组织充血、水肿、质脆。
游离粘连带及其组织，寻找阑尾系膜，用8字逢扎阑尾动脉，距阑尾根部0.5cm，用7号丝线结扎，切除阑尾并消毒残端，用8字连同局部脂肪组织缝合覆盖，术中彻底止血。
阑尾标本送病检。
3.清点器械无误，查其无明显活动性出血，逐层缝合至皮肤层，敷料覆盖切口，术毕。
4.安返病房。
手术者/第一助手医师签名：
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01。
阑尾炎手术记录
患者仰卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。
2.在下腹壁常规"三孔"穿刺，盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。
3.超声刀游离腹腔粘连，提起阑尾，逐段钳夹、切断阑尾系膜，双极电凝止血，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。
4.检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，于右侧髂窝置血浆引流管1根自右侧腹壁引出，逐层关闭切口，术毕。
术中见：阑尾明显充血水肿，表面可见脓苔覆盖，中段坏疽穿孔，根部水肿较轻，阑尾周围及盆腔可见约100ml脓液。
切口部位：脐部、右侧腹壁穿入10mm套针、麦氏点偏下穿入5mm套针
手术经过及所见：
1、气管插管全麻成功后，常规消毒、铺无菌巾。
2、盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。
3、提起阑尾，于系膜根部结扎阑尾动脉，电钩离断阑尾系膜，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。
4、检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，于盆腔置血浆引流管1根，逐层关闭切口，术毕。
1、气管插管全麻成功后，常规消毒、铺无菌巾。
2、盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。
3、电钩游离腹腔肠粘连显露阑尾。
4、提起阑尾，于系膜根部结扎阑尾动脉，电钩离断阑尾系膜，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。
5、检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，逐层关闭切口，术毕。
急性化脓性阑尾炎 手术记录
手术记录
姓名xx 性别男年龄48岁科室泌尿外科
住院号xx 病房号：xx 床位号：31
手术日期：2019年09月23日
术前诊断：1、急性化脓性阑尾炎
术中诊断：1、急性化脓性阑尾炎阑尾穿孔
手术名称：腹腔镜阑尾切除术
手术人员：主刀xx 助手 xx 洗手护士 xx
麻醉方式：全麻麻醉师：xx
手术过程：患者全麻醉达成后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，分别于脐部、右下腹、左下腹，作三个戳孔，进镜后见：戳孔下无出血点及肠管损伤，阑尾肿胀、穿孔，阑尾已从根部脱落，缝合阑尾根部，血管结扎夹夹住阑尾系膜后分别切断，切除阑尾，取出阑尾，冲洗腹腔，留置腹腔引流管，撤镜后创可贴覆盖刀口，手术进展顺利麻醉可，病人安返病房。
术中出血约20ml，术中术后患者生命体征平稳，切除物送检。
主任医师：。
阑尾炎病历
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号主诉：转移性右下腹痛3天现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
姓名李兰锁性别男年龄54 岁科室内病室床号病案号腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
阑尾炎 病历模板
中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌红，苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，寒温不适。
导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠痈，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉腐则成痈脓。
舌红，苔黄腻，脉弦滑，纵观四诊，本病诊为肠痈，证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：本病应与胃痛、石淋相鉴别。
1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。
主要于胃脘部。
2、石淋病腹痛为阵发性绞痛，腹部无明显压痛，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、异位妊娠破裂相鉴别。
1、胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。
病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。
体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。
胸腹部X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。
2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。
尿中查到多量红细胞。
B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
3、异位妊娠破裂：表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史，检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。
结合B超、血尿HCG检查可鉴别诊断。
诊疗计划：1、外科护理常规，二级护理，禁食水。
2、完善相关辅助检查。
3、西医：抗炎、解痉止痛、抑酸护胃、改善微循环等对症支持治疗。
4、中医外治：阑尾切除术。
5、中医内治：通腑泻热，利湿解毒，方选“大黄牡丹皮汤”加味，具体药物如下：大黄12g 丹皮12g 芒硝10g 冬瓜仁10g桃仁10g 木香12g 陈皮10g 金银花20g败酱草15g 杭芍10g用法：水煎口服，每日一剂。
阑尾切除手术记录
Lanweiqiechu术前诊断：急性阑尾炎并穿孔拟行手术：阑尾切除术术后诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔局限性腹膜炎已行手术：阑尾节除，腹腔引流术麻醉方式：连续硬膜外阻滞麻醉手术及麻醉人员：×××××××××等手术日期：×××年×月×日手术步骤：患者取仰卧位，碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，作右下腹经腹直肌切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，结扎止血。
铺皮肤巾。
换刀切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，钳夹血管离断后4号丝线结扎。
后鞘及腹膜同时切开，有淡黄色稀薄脓液涌出，无气体及臭味，吸尽脓液约100ml。
盐水垫保护好切口。
沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于肓肠前，长约6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，浆膜水肿、充血、呈紫黑色，中段有一绿豆大小穿孔。
将肓肠、阑尾提至切口处。
在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用4号丝线双重结絮，在距阑尾基部0.6cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。
用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用1号肠线结扎。
距结扎线0.4cm处钳夹阑尾，于钳下切断阑尾。
阑尾残端用苯酚（石炭酸）、乙醇及盐水棉签处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。
检查无出血，用生理盐水反复冲洗腹腔至液体清亮，于盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。
清点手术器械及纱布、纱垫对数，用1号肠线连续缝合腹膜及后鞘。
冲洗腹壁伤口。
用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下及皮肤。
手术顺利，麻醉满意。
出血不及30ml。
患者情况平稳，输液500ml。
手术历时65分钟，于下行5时安返病房。
术后剖开阑尾，见壁厚0.3cm，黏膜充血、水肿、中段有绿豆大小穿孔，腔内充满黄色脓液，有臭味，无粪石，送病理切片检查。
手术者签名：×××。
急性阑尾炎
3.保守治疗
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
2)手术方式根据术中探查决定：若阑尾炎症较重与周围组织粘连严重腹腔镜下操作困难，可能中转开腹。
鉴别诊断：1.泌尿系结石：多呈突然发作的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛会向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中可查到红细胞，B超或X线检查可见结石阴影。
2.胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，容易误认为转移性右下腹痛。上腹部压痛较右下腹为甚，X线多可于膈下可见游离气体。
3.急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。
诊疗计划：1、禁食水；
2、完善术前检查、检验；
3、拟急诊行腹腔镜探查备阑尾切除术；
4、请示上级医师，制定进一步诊疗方案。
上级医师:郝迎学医师:何俊峰
2012-11-05，11:59罗华星住院总医师查房记录
患者神志清楚，精神差，未进食水，肛门正常排气，未排便，小便正常。
患者签名：
受托人签名：与患者关系：
签名日期：年月日
第三军医大学西南医院
手术知情同意书
患者姓名：周洪林性别：男年龄：64岁
科室及病区：普通外科A病区床号：13 ID号：59623299
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
您好！患者现患有疾病：急性化脓性阑尾炎，根据目前病情可选择以下治疗方案：
1.腹腔镜探查+阑尾切除术
出院病程记录时间要求
出院病程记录时间要求1. 术前准备（2022年5月1日）在2022年5月1日，患者王先生因右腹部疼痛和呕吐症状入院。
经过临床检查和相关检验，王先生被诊断为急性阑尾炎，需要进行紧急阑尾切除手术。
为了准备手术，王先生需要进行一系列术前准备工作。
2. 手术过程（2022年5月2日）在2022年5月2日上午，王先生接受了紧急阑尾切除手术。
手术由主刀医生李教授和其团队完成。
手术过程中，王先生被全身麻醉，腹部进行消毒，然后进行腹腔镜下的阑尾切除术。
整个手术过程顺利进行，手术时间约为1个小时。
3. 术后恢复（2022年5月2日至5月4日）术后，王先生被转入恢复室进行监护。
在恢复室，医护人员密切观察王先生的生命体征，包括呼吸、心率、血压等，并及时处理术后可能出现的并发症。
在这段时间内，王先生需要保持卧床休息，禁食，只能逐渐开始进食流质饮食。
4. 康复训练（2022年5月5日至5月10日）术后第三天，即2022年5月5日，王先生开始进行康复训练。
康复训练的目的是促进患者术后恢复，恢复身体功能。
康复训练主要包括早期起床活动、深呼吸、肢体活动等。
在这段时间内，医护人员会进行详细的康复指导，确保王先生正确、安全地进行康复训练。
5. 术后检查（2022年5月11日）术后第10天，即2022年5月11日，王先生进行了术后检查。
检查结果显示，王先生的伤口愈合良好，生理指标正常。
医生对王先生进行了详细的术后评估，并给予了进一步的康复建议。
6. 出院（2022年5月12日）根据医生的评估和康复情况，王先生于2022年5月12日出院。
出院前，医生向王先生和他的家人详细解释了术后注意事项和康复指导。
同时，医生还开具了出院小结，包括手术信息、术后处理、用药建议等内容，以便王先生在出院后继续进行康复护理。
7. 出院后随访（2022年5月12日至5月30日）出院后，王先生需要按照医生的要求进行定期随访。
在随访期间，医生会对王先生的康复情况进行跟踪观察，并根据需要进行进一步的治疗和康复指导。
阑尾炎病历模板范文
阑尾炎病历模板范文阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。
本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《阑尾炎病历模板范文》篇1阑尾炎病历模板患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX 岁婚姻状况：已婚/未婚住址：XXX 联系电话：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：转移性右下腹疼痛现病史：患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查：T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
心肺听诊未发现异常。
腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。
辅助检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化检查：XXX腹部 CT：XXX诊断：阑尾炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗；2. 进行手术治疗；3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。
《阑尾炎病历模板范文》篇2阑尾炎病历模板入院记录姓名：张三性别：男年龄：25 岁职业：学生住址：某某市某某区某某街道入院日期：2023 年 2 月 18 日记录日期：2023 年 2 月 18 日婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人主诉：右下腹痛伴发热 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。
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首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。
胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。
该病人无上述症状，可排除此病。
3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。
4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。
可伴有血尿，尿频，尿急。
也可伴有恶、呕吐。
泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。
尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。
与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1.立即完善术前检查及术前准备。
2.择日行阑尾切除术。
3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、住院医师：董文远记录时间：201404-10 08：40患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温39.2℃，麦氏点压痛明显。
检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。
遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。
住院医师：术前小结手术记录患者姓名住院号室床术前诊断急腹症术中诊断急性阑尾炎拟行手术名称阑尾切除术实施手术名称阑尾切除术麻醉方法硬膜外麻醉者简洁手术医师董文远助手洗手护士巡回护士病人姿势：仰卧位手术日期2011年4月9日开始时间：时分术毕时间：时分手术具体步骤：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。
取右下腹麦氏点切口，长约6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。
腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。
术中诊断：急性阑尾炎。
决定行阑尾切除术。
沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。
将系膜固定于荷包处。
清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。
伤口缝合:(方式及缝线)引流及包扎：手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。
术后病人安返病房。
是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。
手术者/第一助手医师签字：年月日术后病程记录2011-04-09 18：30张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。
术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。
手术详情，见手术记录。
临床诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹痛3天。
2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。
术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。
3、血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
T ：37.5℃，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。
病人发热，考虑与腹腔感染有关。
治疗：术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
住院医师：董文远2014-04-10 08：30 主治医师查房今日董文远主治医师查房，患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。
董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。
体温：37.4℃。
建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。
术后加强抗感染治疗，预防切口感染。
嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。
遵嘱执行。
住院医师：董文远201404-10 08：40患者术后第1天，未排气，排便，腹痛明显减轻。
体温：37.4℃。
舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。
腹软，切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
患者仍未排气，继续禁食。
病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。
护理级别改为二级。
（中医护理适宜技术）。
继续消炎治疗。
住院医师：董文远2014-04-11 08：40患者术后第2天，已排气、排便，进食后无不适感。
轻度腹痛，不发热。
查：体温：36.4℃。
腹软，切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。
继续上述治疗。
住院医师：董文远2014-4-14 08：10 主治医师查房病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。
董文远主治医师查房指示：病人阑尾切除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显。
建议复查血常规，以指导用药。
同意继续抗感染等治疗，预防切口感染，。
住院医师：董文远主治医师：董文远2014-04-14 08：50患者术后第5天，已排气、排便，进食后无不适感。
轻度腹痛，不发热。
查：体温：36.4℃。
腹软，切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。
复查血常规正常，停用头孢咪唑。
余治疗同前。
住院医师：董文远2014-04-17 08：50 主治医师查房病人阑尾切除术后8天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡，苔薄白，脉弦。
患者要求出院。
董文远主治医师同意病人出院，嘱病人调节饮食，注意休息。
执行上级医师指示。
住院医师：董文远主治医师：董文远2011-04-17 09：00切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。
病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理今日出院。
住院医师：出院记录科室：床位：住院号：姓名：性别年龄岁职业无入院日期2014年04月09日转科：年月日由科转入科共住院8 天出院日期2014年04月17日共住院8 天出院原因：病情痊愈。
门诊诊断：急腹症入院诊断：急性阑尾炎出院诊断：急性阑尾炎住院经过：患者因转移性右下腹痛3天入院。
查：T ：37℃，P ：66次/分，R：20次/分，Bp ：120/80mmHg。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。
于2014年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理出院。
出院时情况：痊愈。
出院医嘱：近期禁忌重体力劳动，合理营养饮食，不适我院随诊。
主治医师：董文远住院医师：董文远2014年04 月17日。