水钠代谢紊乱

思考题： 1.患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电
解质代谢紊乱？为什么？ 2.你对入院当天的治疗方案有何意见？
（ICF）
15% （ECF）
5%
体液的容量和分布 (Body fluid volume and distribution )
透细胞液 (Transcellular fluid)
▪ ~2% ECF ▪ 上皮细胞分泌 ▪ 密闭腔隙: 关节腔、胃、肠腔
体液的容量和分布 (Body fluid volume and distribution )
(脱水)
Isotonic
Hypotonic Hypertonic
Dehydration dehydration dehydration dehydration
容量↑
水肿
Edema
水中毒
Water Intoxication
盐中毒
(少见)
高血钠性体液容量减少(高渗性脱水) Hypertonic dehydration
病理生理变化
▪ 主要丢失ECF，故血容量和组织间液均丢失，ICF变化 不大。
▪ 血容量↓→ADH ↑ Aldo↑→ 钠水重吸收↑ →尿量↓，尿 Na+↓。
▪ 严重患者血容量减少迅速而明显，可伴发休克。 对机体的影响
▪ 无特异的临床表现，兼又低渗性和高渗性脱水的表现
• 轻症：低盐综合征 • 重症：主要表现为外周循环衰竭
时喝20L 蒸馏水后发生休克。 夏季宝宝补水要谨慎!
过量饮水易导致”水中毒”！
水是不是喝得越多越好?
低血钠性体液容量增多(水中毒)
定义
当给处在ADH分泌过多或肾排水功能低下的患 者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留， 并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征。
低血钠性体液容量增多(水中毒)
≈ 130~150mmol/L 280~310mOsm/L
正常血钠性体液容量减少(等渗性脱水) Isotonic dehydration
原因与机制
不及时处理
高渗性 脱水
•麻痹性肠梗阻 •大量胸、腹水形成 •大面积烧伤、创伤 •低渗性脱水补钠不足
等渗体液 丢失
补水不补钠
等渗性 脱水
低渗性 脱水
正常血钠性体液容量减少(等渗性脱水)
低（高）渗性脱水
酸（碱）中毒 发热 缺氧 ……
章节内容 水钠代谢紊乱
• 脱水 • 水肿
钾代谢紊乱 酸碱平衡紊乱
合计
学时分配 5
• 3.5 • 1.5 3 4
12
内容纲要
1 正常水钠代谢与水钠代谢紊乱
2
钾代谢紊乱
体液的容量和分布 (Body fluid volume and distribution )
体液分布有组织差异
▪ 肌肉> 脂肪
体液容量有个体差异
▪ 年龄,性别, 体型
体液电解质组成 (Ionic composition of ECF and ICF )
血浆 组织间液 细胞内液
渗透压 (Osmotic pressure)
血浆总渗透压:280～310 mOsm/L
▪ 胶体渗透压 ▪ 晶体渗透压
(280-310mOsm/L)
（ECF）
容量↓ (脱水)
等渗性脱水
<130mmol/L
(<280mOsm/L)
低渗性脱水
>150mmol/L
(>310mOsm/L)
高渗性脱水
容量↑
水肿
水中毒
盐中毒 (少见)
低血钠性体液容量增多(水中毒) Water intoxication
美国加洲一妇女参加喝水比赛后死亡。 年轻女性喝水减肥, 适得其反,香港16岁女性24小
B
H2O
•ECF↓ •ECF低渗
•ECF→ICF
血 ECF
浆
（低渗）
组织间液
ICF
低渗性脱水的体液容量变化
对机体的影响
不口渴
饮水↓
失钠>失水 ECF低渗
ADH ↓
水重吸收↓
血容量↓
Aldo↑
尿量不少 ECF↓ 尿比重↓ 渗透压↑
Na+重吸收↑
ECF 水
ICF
细胞内水肿
对机体的影响
ECF↓↓,组织间液减少尤为明显 (失代偿)
问题:
该患者发生何种类型的脱水? 分析其主要原因和机制.
不同程度的高渗性脱水电比较
轻度
中度wk.baidu.com
重度
失水量
临床表现
防治原则
•补水为主 •先糖后盐(2:1) •适当补充钠
如果只补水不补钠，会有何后果？
低血钠性体液容量减少(低渗性脱水) Hypotonic dehydration
定义 最常见!
▪ 体液容量↓ ▪ 失水?失钠 ▪ 血钠? ▪ 血浆渗透压?
< <130mmol/L <280mOsm/L
低血钠性体液容量减少(低渗性脱水)
原因与机制
排钠利尿剂 渗透性利尿 “失盐性肾炎” 肾上腺皮质功能减退
•消化道：呕吐、腹泻
•皮肤：大面积烧伤；
大汗； •大量胸、腹水形成
体液丢失后, 只补水或葡萄糖未补钠
肾性 失钠
低渗性 脱水
肾外 失钠
A
正常水平
C
H2O
▪ 脱水征
• 血液浓缩→血胶压↑ →组织液↓↓
▪ 血容量↓↓→易发生休克 ▪ 尿量正常→尿量↓,
尿钠视病情而定。
防治原则
低血钠性体液容量减少(低渗性脱水)
•补充等渗盐水为主 •重症: 3%高渗盐水 •纠正低血容量
如果补钠不足，会有何后果？
正常血钠性体液容量减少(等渗性脱水)
定义
▪ 体液容量↓ ▪ 失水？失钠 ▪ 血钠？ ▪ 血浆渗透压？
ECF≈ICF
←|280～310|→ 低渗 等渗 高渗
0.9% NaCl
3% NaCl
0.9% NaCl
0.45% NaCl
水钠平衡
水钠平衡
总钠
食盐
ECF （50%） 130-150mmol/L 骨 （40%） ICF（10%） 10mmol/L
体钠
多摄多排 少摄少排
渗透压 容量 血压
水钠平衡的调节：渴感中枢和ADH
低血钠性体液容量增多(水中毒)
对机体的影响
稀释性低钠血症！
•急性或重症水中毒：脑部症状出现早且突出！ •慢性或轻度水中毒：
➢不明显，多为原发病症状，可出现低盐综合征
低血钠性体液容量增多(水中毒)
防治原则
•限水、正确喝水。
•宜：少量、多次、慢饮； •忌：“牛饮”
•利尿； •纠正ECF低渗，监测心功能；
Water and sodium metabolism disturbance
血Na+ (渗透压) 130- 150mmol/L <130mmol/L >150mmol/L
体液容量
(280-310mOsm/L) (<280mOsm/L) (>310mOsm/L)
（ECF）
容量↓
等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水
不同类型水钠代谢紊乱的体液变化
血浆
组织间液 ICF
正常
男性,40岁,呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。 体格检查：体温38.2℃, 血压110/80mmHg, 汗少, 皮肤
黏膜干燥。
实验室检查：血Na+155 mmol/L, 血浆渗透压320 mmol/L, 尿比重＞1.020( N:1.001-1.035), 其余化验检 查基本正常。
低血钠性体液容量增多(水中毒)
原因与机制
1. 肾排水功能↓
•恶性肿瘤
2. 重症低渗性脱水晚期•中枢神经系统疾患
3. ADH分泌↑↑
•肺疾患
➢ADH分泌失调•应综激合征(SIADH)
➢药物肾:衰异、丙老肾人上••有肾，腺效上服素循腺摇,长环皮头春血质丸新量功者碱能↓谨,吗减：防啡退休！克
➢对ADH分泌抑制减弱
定义
▪ 体液容量↓ ▪ 失水>失钠 ▪ 血Na+ >150mmol/L ▪ 血浆渗透压>310mOsm/L
高血钠性体液容量减少(高渗性脱水)
原因与机制
肺、皮肤:不感蒸发 肾:中枢性尿崩症
消化道：婴幼儿腹泻 皮肤：大量排汗 肾：渗透性利尿
水源断绝； 不能或不会饮水
单纯
失水
高渗性
脱水
低渗液 丢失
渴感障碍
正常血钠性体液容量减少(等渗性脱水)
防治原则
•及时正确处理。 •输注偏低渗氯化钠溶液:
•渗透压以等渗溶液渗透压的l／2～2／3为宜。
三种类型脱水的比较
病因 发病机制 主要表现和 影响 血钠 尿钠 治疗原则
高渗性脱水 低渗性脱水
等渗性脱水
水钠代谢紊乱
血钠
(渗透压) 130- 150mmol/L
体液容量
水、电解质代谢紊乱
Water and Electrolyte Metabolism Disturbance
稳态与失稳态
(Homeostasis and internal environment disturbance )
稳态
失稳态
体液（水、电解质）的含量 脱水，水肿，低（高）钾血症……
渗透压
酸碱度 温度 氧含量 ……
立即给予静脉滴注5％葡萄糖溶液2500 ml /天和抗 生素等。2天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外， 反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，头晕，厌 食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失， 浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg， 血Na+ 120 mmol/L，血浆渗透压255 mmol/L，血K+ 3.0 mmol/L，尿比重＜1.010， 尿钠8 mmol/L(N：< 20mmol/L) 。
ECF 水
ICF
不易发生循环衰竭
ICF↓↓→细胞脱水,皱缩 (失代偿)
▪ 中枢神经系统功能障碍
• 脑内出血和蛛网膜下腔出血
▪ 脱水热：婴幼儿尤为明显。
蛛网膜下腔出血
一名脑外伤病人: 临床表现: 极度口渴，且常因意识障碍，不能表达。出现
口唇干燥、汗液缺乏、粘膜干燥、吞咽困难、高热、狂躁、 意识障碍持续不能恢复、尿比重增高、尿少有时不明显 (因给予脱水剂)。 实验室检查：血液浓缩，红细胞、血红蛋白及血细胞比积 增高，血清钠大于150mmol/L。
A
正常水平
C
H2O
B
H2O
•ECF↓ •ECF高渗
•ICF→ECF
血 ECF 浆 （高渗）
组织间液 ICF
高渗性脱水时体液容量减少
对机体的影响
口渴
失水>失钠 ECF高渗
ADH ↑ 水重吸收↑
早\轻症: Aldo不明显 晚\重:Aldo↑
饮水↑
尿量↓ 尿比重↑
ECF↑ 渗透压↓
早\轻症: 尿钠↑ 晚\重症: 尿钠↓
Post. Pituitary
渗透压 容量 血压
H2O
肾小管上皮细胞
ADH
ADH
cAMP
+
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (Renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS )
心房钠尿肽 Atrial natriuretic peptide, ANP
水钠代谢紊乱