医疗机构抗菌药物临床应用备案表
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抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂
规格：0.75克/支
单位价格Fra Baidu bibliotek15.3元
生产企业：湖北威尔曼
分级管理级别：2级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂
规格：3克/支
单位价格：44.8元
生产企业：苏州二叶制药
分级管理级别：2级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
2适应症：本品适用于敏感菌引起的各种感染，如：1扁桃体炎、咽炎、中耳炎等。2.慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等。3.尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎等.
3口服。成人和12岁以上儿童,每次2粒,一日三次。严重感染时,剂量可加倍或遵医嘱。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
抗菌药物通用名称；阿莫西林克拉维酸钾
剂型：胶囊
规格：156.25毫克/片
单位价格：22.789元
生产企业：浙江巨泰制药
分级管理级别：1级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1本品为复方制剂，其组分为阿莫西林和克拉维酸钾（两者之比为4∶1），每粒含阿莫西林125mg，克拉维酸钾31.25mg
2适应症：急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等
3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
2适应症：急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等
3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
剂型：注射剂
规格：0.75克/支
单位价格Fra Baidu bibliotek15.3元
生产企业：湖北威尔曼
分级管理级别：2级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂
规格：3克/支
单位价格：44.8元
生产企业：苏州二叶制药
分级管理级别：2级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
2适应症：本品适用于敏感菌引起的各种感染，如：1扁桃体炎、咽炎、中耳炎等。2.慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等。3.尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎等.
3口服。成人和12岁以上儿童,每次2粒,一日三次。严重感染时,剂量可加倍或遵医嘱。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
抗菌药物通用名称；阿莫西林克拉维酸钾
剂型：胶囊
规格：156.25毫克/片
单位价格：22.789元
生产企业：浙江巨泰制药
分级管理级别：1级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1本品为复方制剂，其组分为阿莫西林和克拉维酸钾（两者之比为4∶1），每粒含阿莫西林125mg，克拉维酸钾31.25mg
2适应症：急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等
3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
2适应症：急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等
3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院