工伤职工确认(延长)医疗期停工留薪期申请表
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工伤职工确认(延长)医疗期停工留薪期申请表
年 姓 名 性别 出生年月 个人电话 单位电话 治疗时间 申请人住址 月 （ 自 年 月 日 至 单位意见 年 月 日） 伤残部位 月 日
身份证号码 工作单位 受伤时间 单位地址 原 停 工 留 薪 期：
医疗 鉴定 小组 意见
年 签名： 盖章
月
日
年
月Leabharlann Baidu
日
绍兴市 劳动能 力鉴定 盖章 委员会 意 见 年 月 日
备注
一、确定医疗期停工留薪期时应携带所有治疗时的病例、X光片等，治疗医院诊断出具 休息的证明，工伤认定书和身份证复印件各一份； 二、填写此表一式三份，用人单位一份，申请人一份，市劳动能力鉴定委员会留存一 份。
年 姓 名 性别 出生年月 个人电话 单位电话 治疗时间 申请人住址 月 （ 自 年 月 日 至 单位意见 年 月 日） 伤残部位 月 日
身份证号码 工作单位 受伤时间 单位地址 原 停 工 留 薪 期：
医疗 鉴定 小组 意见
年 签名： 盖章
月
日
年
月Leabharlann Baidu
日
绍兴市 劳动能 力鉴定 盖章 委员会 意 见 年 月 日
备注
一、确定医疗期停工留薪期时应携带所有治疗时的病例、X光片等，治疗医院诊断出具 休息的证明，工伤认定书和身份证复印件各一份； 二、填写此表一式三份，用人单位一份，申请人一份，市劳动能力鉴定委员会留存一 份。