多系统萎缩(MSA)

僵直和动作迟缓 辅酶Q10
雷沙吉兰
多系统萎缩

多系统萎缩（MSA）是于1969年首次命名的一组原因不明的 散发性成年起病的进行性神经系统多系统变性疾病，主要 累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。 本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑 系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经。 临床上表现为帕金森综合征，小脑、自主神经、锥体束等 功能障碍的不同组合。
多系统萎缩的临床表现主要包括自主神经功能障碍、
类帕金森病表现、共济失调等。自主神经功能障碍 为多系统萎缩各亚型的共同特征，包括以下几个方 面。

（一）体位性低血压： 患者感觉站立行走时头晕，平卧时症状改善，日间困倦， 尤其是餐后更为明显。有些严重患者采用蹲踞位以缓解头 晕，个别患者可出现晕厥。也有个别存在明显的体位性低 血压的患者自觉症状不明显，测量血压显示收缩压下降 > 30mm Hg或舒张压下降> 15 mm Hg。

2008年 MSA新诊断标准已将影像学特征作为诊断可能的 MSA的支持条件。 Horimoto等进一步细化十字征改变分为 6期: 0期,无改变 ; I期, T2WI 垂直高信号开始出现; II期,清晰的T2WI垂直高信号出现; III期,T2WI 水平高信号继垂直高信号开始出现 ; IV期:水平高信号和垂直高信号清 晰可见 ; V期, 脑桥腹侧水平高信号线的前方高信号或脑桥基底部萎缩。 壳核裂隙征分成 4期 : 0期,无改变; I期 ,裂隙状高信号位于一侧壳核 ; II期,裂隙状高信号位于双侧壳核; III期,裂隙状高信号位于双侧壳核, 信号强度相同。这些特征性 T2 加权高信号的机制是脑桥核和桥小脑纤 维变性 ,胶质细胞含水量增加 , 而齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥 体束未受损害 ,从而形成 MRI 上T2加权像上脑桥的十字形高信号。壳核 信号改变很可能由萎缩的壳核和外囊形成组织间隙导致 ,或者由铁沉积 和反应性小胶质细胞增生和星形胶质细胞增生导致。
可能的MSA:
帕金森样症状或小脑症状和自主神经系统功能不全 ,
以下一项以上:无法解释的尿急、尿频,膀胱排空不 完全 ; 或男性勃起功能障碍 ; 或体位性低血压 , 但未 达到可能MSA严重程度
可能的MSA-P： 快速进展的帕金森综合征 对左旋多巴低反应性 运动症状开始3年内出现体位性不稳定 步态共济失调,小脑性构音障碍 ,肢体共济失调,或小脑性眼 球运动障碍 运动症状开始五5年内出现吞咽困难 MRI显示壳核,小脑中脚,脑桥,或小脑萎缩 FDG-PET显示壳核,脑干,或小脑代谢减退

MSA诊断标准(2008, G ilman)很可能的MSA: 散发,进展,发病年龄>30岁,临床表现包括: 自主神经系统功能障碍:尿失禁(不能控制膀胱排尿,男性可 伴勃起功能障碍)或体位性低血压(站立3 min后收缩压下降 >30 mmHg 或舒张压下降>15 mmHg) 和 多巴低反应的帕金森 样症状(运动徐缓并强直、震颤、或体位不稳)或 小脑症状 (步态共济失调并小脑性构音障碍、肢体共济失调、或小脑 性眼球运动障碍).


大多数患者自觉排汗减少，尤其是下肢皮肤干燥，严重者 可在夏季出现体温升高。

此外还有类帕金森病表现，如MSA⁃P型患者可表现为运动迟 缓，肢体僵直，姿势性震颤，姿势平衡障碍，对左旋多巴 反应差，但静止性震颤少见，可与原发性帕金森病相鉴别。 共济失调症状，如MSA⁃C型患者可表现为构音障碍、眼动异 常，共济失调以躯干为主，下肢无力；多系统萎缩常见锥 体束征。
鉴别诊断

MSA与PD鉴别主要包括:(1) MSA患者的锥体外系症状以强直 -运动缓慢症状明显,而PD主要以静止性震颤为首发症状,且 多累及单侧肢体。MSA对多巴类类药物反应不良。但需要注 意的是MSA患者可出现震颤,也可累及单侧肢体,在发病早期 多巴类药物也可有效,而少数PD患者也可能效果不好。因此 临床上一定要结合多种症状综合考虑。(2)与PD比较,MSA患 者的植物神经症状更常见 , 程度较重 , 且两者的发病机制不 同。(3) MRI、PET、SPECT、临床电生理的检查将提供较客 观的信息。

第 2版 美 国 MSA 诊 断 标 准 共识提出: 姿 位 性 血 压 下 降 至 少 收 缩 压 30mmHg 或舒张压15mห้องสมุดไป่ตู้Hg支持拟 诊 MSA, 不达上述值则支持可能MSA。
排除标准包括：发病年龄<
30岁，有类似家族史， 存在系统性疾病或其他明确原因导致的多系统萎缩 特征，以及与药物无关的幻觉；神经系统检查显示 符合美国精神障碍诊断与统计手册第 4版（ DSM⁃Ⅳ） 的痴呆标准，垂直快速扫视的明显减慢或垂直核上 性凝视麻痹，局部脑皮质损害的证据，如失语、异 肢症、顶叶功能障碍等。
ＭＳＡ与ＰＳＰ鉴别，后者属 Ｔａｕ 蛋白病，核心 症状是姿势不稳、轴性肌张力障碍、垂直性核上性 眼肌麻痹，可见中脑被盖、小脑上脚明显萎缩，中 脑黑质因多巴胺能神经元丢失而脱色，ＰＳＰ的典 型头 ＭＲＩ表现为: 中脑明显萎缩，在 Ｔ１像正中 矢状位显示中脑上缘平坦或凹陷，呈蜂鸟状。

在多系统萎缩的诊断和治疗方面，国内外都处于探索阶段。 ①对症治疗 体位性低血压 睡眠障碍 ②神经保护治疗 排尿障碍 排便无力

（二）泌尿生殖系统功能障碍： 主要表现为尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多，残余尿量增 加。女性患者尿失禁更为明显；而男性患者尿不净感更为 明显，常被误诊为前列腺肥大，但手术后症状无改善，此 外，男性患者还常伴有勃起功能障碍。

（三）排便费力： 患者常感觉排便无力，而不同于老年人常有的因大便干燥 引起的便秘。 （四）排汗异常：


大多数多系统萎缩患者可于发病前数年出现快速眼动睡眠 期行为障碍（RBD），推测这可能是该病的前驱症状。相当 一部分患者打鼾症状明显，并出现睡眠呼吸暂停。中晚期 患者一般表现为颈项前屈，腰部酸软无力，明显弯腰姿势； 部分患者还可出现吸气性喘鸣。
MSA患者出现的“红旗”临床特点包括：口面部肌张力障碍、 躯干前屈（脊柱严重前屈）、颈项不对称前屈、吸气性喘鸣、 手足厥冷、病理性强哭强笑。吸气性喘鸣可能系喉外展肌麻 痹所致，通常提示预后较差。

可能的MSA-C 帕金森综合征(运动徐缓和强直) MRI显示壳核,小脑中脚,或脑桥萎缩 FDG-PET显示壳核代谢减退 SPECT或PET显示突触前黑质纹状体多巴胺能神经失支配

MSA 患者常在疾病早期即出现尿频、尿急、夜尿、双排尿、 尿不尽 ( 男性多见 ) 及尿失禁 ( 女性多见 ) ; 疾病后期呈 现不完全膀胱排尿及尿潴留，男性同时有性功能障碍，而 起病较晚的老年男性该症状常被忽视。这些临床症状可作 为MSA 的前驱 表 现 出 现MSA主要表现为心血管反射功能 异常 ，以直立性低血 压 为 特 点。


过去 MSA被认为是散发性疾病 ,在 Gilman提出的 MSA第1 版诊 断标准中,家族史是排除条件之一。近年来随着基因诊断技 术广泛应用于流行病学研究 , 发现 MSA 患者一级亲属罹患神 经系统疾病几率远高于对照组,提示MSA有遗传易感性。

多系统萎缩多于 50 ～ 60 岁发病，男性发病率高于女性。 欧美人群每年发病率约为0.60/10万，而50岁以上人群中则 为多MSA⁃C 分型比例不同，欧美国家 MSA⁃P型患者占多系统 萎缩患者总数的80%左右，而日本MSA⁃C型所占比例较大。
MSA 患者骶髓前角细胞 (Onuf 核 ) 的变性导致了肛门
和尿道括约肌的失神经支配和再支配 , 表现为运动 单位电位的改变。因此骨盆底部肌肉及尿道括约肌 EMG检查对 MSA的诊断 ,尤其在早期与 PD的鉴别诊断 具有很大的临床价值,且特异性高,但对于病程较长 的患者缺乏敏感性。

十字征


MSA 是仅次于 PD,且排在第 2位的遗传 -环境交互作用的 A- 突 触核蛋白病。 可分为以帕金森样症状为主 , 且对多巴胺反应欠佳的 MSA-P 型(MSA with predominant parkinsonism, MSA-P)以及以 小脑性共济失调为主要表现的MSA-C型(MSA with predominant cerebellar ataxia, MSA-C )，二者均有自 主神经系统受累。MSA的大样本流行病学研究资料很少。