多系统萎缩
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• 可表现进行性智力下降。 • CT或MRI显示脑干/小脑萎缩。
鉴别诊断
• 散发型OPCA与遗传型OPCA不易鉴别，前 者发病年龄更大些，病程进展更快，多 无脊髓症状。
• 其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小脑 共济失调等。
纹状体黑质变性(SND)
• 病理改变主要表现在黑质致密部及豆状核 ，黑质神经元广泛丧失，无Lewy小体。豆 状核变性最明显，双侧壳核对称性严重萎 缩减小，呈灰色，而尾状核不太明显。继 发苍白球萎缩。镜下见病变部位神经元丧 失，星状神经胶质增生，有铁染色阳性的 细胞外颗粒，少突胶质细胞胞质内包涵体 。
Shy-Drager综合征(SDS)
• 临床表现 –直立性低血压 –其他自主神经功能障碍 –小脑功能障碍 –也可合并由于锥体外系、基底节或 脊髓运动神经元变性引起的躯体神 经异常。
诊断及鉴别诊断
• （1）散发性成年潜隐起病的进行性自主神经 功能障碍，临床表现为直立性低血压，立位 血压较平卧下降30-50mmHg/20mmHg，而心律 变化不大，阳痿或闭经，发汗障碍，排尿功 能障碍及瞳孔改变等；
辅助检查：
• 1、脑脊液正常。 • 2、头颅CT：小脑、脑干萎缩。（1）小脑沟扩
大＞1.0mm；（2）小脑脑桥池扩大＞1.5mm； （3）第四脑室扩大＞4mm；（4）小脑上池扩 大；（5）桥前池扩大与延髓前池扩大＞3.5mm 。 • 3、头颅MRI：脑干、小脑萎缩，清晰可见小脑 蚓部萎缩。常伴有黑质信号减低，而少有壳核 信号减低，据此可将OPCA与SDS、SND相区别。 • 4、脑干听觉诱发电位 第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波潜伏期 延长。 • 5、眼震电图
3个综合征：
• 主要表现为锥体外系统功能障碍 的纹状体黑质变性（SND）；
• 主要表现为自主神经功能障碍的 Shy-Drager综合征（SDS）；
• 主要表现为共济失调的散发性橄 榄脑桥小脑萎缩（OPCA）。
病因及发病机制
• MSA的病因不明。 • 目前涉及的有脂质过氧化损伤、酶代
谢异常、慢病毒感染、神经元淍亡、 少突胶质细胞胞质内包涵体等。 • 病理：神经细胞变性脱失，胶质细胞 增生和有髓纤维脱髓鞘。
缩。
诊断和鉴别诊断
•临床特征：1、自主神经功能衰竭和（或）排 尿功能障碍；2、帕金森综合征；3、小脑性共 济失调；4、皮层脊髓功能障碍。 •诊断标准：1、可能MSA：第1个临床特征加上 其他2个特征；2、很可能MSA：第1个临床特征 加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或小脑 共济失调；3、确定诊断MSA：神经病理检查证 实。
SND临床表现
• 发病25～68岁，平均52岁，散发性，隐袭 发病，缓慢逐渐进展，以帕金森综合征为 首发症状，在此背景上同时累及中枢神经 系统其他部位。约2/3患者在病程中可观察 到震颤，但不显著,为非对称的。
• 一般发病较早，并且对左旋多巴疗效无反 应或反应极小。
• 在锥体外系受损的基础上可出现小脑性共 济失调症状，表现为平衡不稳，共济失调 等。
OPCA病因和发病机制
• 尚不清楚。（一）生化异常（二）病 毒感染学说（三）基因缺陷（四）少 突胶质细胞胞质内包涵体（五）其他 外伤等。
• OPCA主要病理改变位于延髓橄榄核、 脑桥基底核、小脑半球、小脑中脚及 部分下脚，特别是橄榄隆起变窄细。
临床表现
•中年或老年前期起病（23～63岁），平均发病 年龄为49.22±1.64岁。男/女为1：1。隐袭起 病，缓慢进展。 •散发性的OPCA主要表现为轻度的小脑性共济失 调，在此基础上逐渐出现饮水呛咳和吞咽困难 ，病程中常合并明显的帕金森综合征和自主神 经功能衰竭症状。
临床表现
• 1、小脑性共济失调是最突出的症状，占73 ％，多早期出现。首先表现于双下肢，逐 步出现两上肢精细动作不能，动作笨拙与 不稳。另外，可有小脑受损症状，如头晕 、构音在障碍、断续语言、吞咽困难、饮 水呛咳、眼球震颤、意向震颤。
临床表现
• 2、眼球运动障碍 酷似核上性眼肌麻痹（即上视困 难，四肢肌张力高，反射亢尽，病理束征阳性或阴 性），可表现为辐辏障碍及眼外肌运动障碍（各约 占60％）。慢眼球运动或称扫视运动减慢可能是 OPCA特征性临床标志，机制不明。也可有视神经萎 缩。
临床表现
• MSA发病32～74岁，其中90％在40～64岁，明 显早于特发性帕金森病，病程3～9年。
• 临床有三大主征，即小脑症状、锥体外系症 状、自主神经症状。
• 其中89％出现帕金森综合征；78％出现自主 神经功能衰竭；50％出现小脑性共济失调。 最常见的组合为帕金森综合征并自主神经功 能衰竭或小脑性共济失调并自主神经功能衰 竭。此外，相当部分可有锥体束征、脑干损 害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。
治疗及预后
• 治疗 无特效疗法，主要为支持及对症 治疗。
• 预后 一般存活时间为5～6年，最长生 存10年。
• 以下就OPCA、SND及SDS这3个独特的综 合征分别加以叙述。
橄榄-脑桥-小脑萎缩（OPCA）
• 橄榄-脑桥-小脑萎缩,是一种以小脑性 共济失调和脑干损害为主要临床表现 的中枢神经系统慢性变性疾病。1900 年由Dejerine和Thomas命名。许多 OPCA患者具有家族遗传的倾向，表现 为常染色体显性或隐性遗传，现已归 类在遗传性脊髓小脑共济失调中SCA-1 型。只有散发型者才归为MSA。
• 3、自主神经功能障碍 如直立性低血压、弛缓性膀 胱（尿失禁或潴留）、性功能障碍及出汗障碍等。
临床表现
• 4、锥体束征 临床表现锥体束症状较轻。 • 5、锥体外系统症状 33％～50％பைடு நூலகம்者晚期
出现帕金森综合征表现。部分出现在肢体 不自主舞动、手足徐动，也有伴发闪电样 下肢疼痛及深感觉障碍等。 • 晚期部分患者表现不同程度的痴呆，约占 11.1％。
• 病理 自主神经中枢即脊髓中间外侧柱 节前交感神经元明显减少，有弥漫性 变性，交感节和节后纤维也变性。
• 实验室检查：血浆去甲肾上腺素基础 水平正常或轻度升高。脑脊液检查无 改变。脑电图与诱发电位部分病例轻 度改变，无特异性。
• MRI或CT检查，显示脑干、小脑有不 同程度的体积缩小，脑池、脑室有不 同程度的扩大及大脑皮质脑沟增宽等 。也可表现为正常。
辅助检查
• 直立实验：分别测量平卧位、坐位和直立位血 压，站立2-3分钟，血压下降大于30/20mmHg， 心律无变化者为阳性。
• 生化检查：血浆去甲肾上腺素含量测定、24h 尿儿茶酚胺含量测定均明显降低；
• 肌电图：被检查的肌肉可出现纤颤电位。 • 脑电图：背景多为慢波节律。 • 神经心理：轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑。 • 影像学：头颅CT和MRI检查显示脑桥、小脑萎
与其他变性病的叠加和鉴别诊断
•直立性低血压：血压在直立后7分钟内下降 大于15mmHg,伴有脑供血不足的症状。主要分 为：特发性（合并有自主神经系统症状）； 继发性（继发各种神经系统疾病）；以及体 位调节障碍（血管抑制性晕厥），一般不合 并膀胱和直肠功能障碍。 •帕金森病：近10%的患者病理学证实为MSA。 •家族性OPCA、进行性核上性麻痹、皮质基底 节变性、伴有Lewy小体的痴呆等鉴别。
• （2）出现帕金森综合征； • （3）出现小脑征； • （4）出现锥体束征； • （5）排除其他疾病。 • 以上5项中，（1）必备，（2）、（3）两项
具备一项即可，（4）、（5）作为参考。
临床表现、分型：
• （1）仅出现进行性自主神经功能障 碍；
• （2）进行性自主神经功能障碍伴帕 金森综合征；
诊断标准
• （1）散发性成年潜隐起病的帕金森综合征， 对左旋多巴治疗效果不佳；
• （2）具有明显自主神经功能不全综合征； • （3）出现小脑征； • （4）出现锥体束征。 • 以上四项中，（1）必备，（2）（3）两项具
备一项即可，（4）作为参考。 •
鉴别诊断： • 主要与OPCA鉴别，OPCA患者以小脑 症状为主，而SND以帕金森综合征 症状为主，首发症状多为帕金森步 态或震颤，无水平眼运动障碍。
Shy-Drager综合征(SDS)
• Shy-Drager综合征又称进行性自主神 经功能衰竭、特发性直立性低血压、 神经原性直立性低血压。本病是包括 自主神经系统在内的中枢神经系统广 泛变性疾病，患者均为散发性，临床 表现除直立性低血压外，尚有发汗障 碍、阳痿等其他自主神经功能障碍及 锥体系、锥体外系、小脑性共济失调 等。
诊断及鉴别诊断
• 缺乏特异性实验室诊断方法，主要依靠临床 表现，CT/MRI见程度不同的小脑及脑干萎缩 ，并排除了其他疾病。
OPCA诊断要点
• 发病于中年后期，散发性，多起病于50岁 左右。
• 以慢性进行性小脑性共济失调为突出的临 床表现。
• 除小脑症状外，有多系统受累表现，如脑 干受累表现为核上性眼运动障碍；也可累 及锥体外系、锥体系及自主神经系统。
• （3）进行性自主神经功能障碍伴小 脑征。
鉴别诊断：
• 与特发性直立性低血压（IOH）; • 与OPCA、SND鉴别点为，Shy-Drager
综合征早期出现直立性低血压、阳痿 、尿便功能障碍等自主神经症状。
MULTIPLE SYSTEM ATROPHY
PROGRESSIVE SUPRANUCLEAR PALSY
SND临床表现
• 也可联合出现OPCA症状。另外有一半的患 者有Shy-Drager综合征表现。另外，部分 病人可有尿便控制障碍、锥体束征、皮质 下痴呆及神经心理障碍。
• 病程呈进行性，一般为3～8年，平均死亡 年龄57岁。
• 影像学检查，T2加权像显示豆状核低密度 ，红核与黑质间正常存在的高信号降低。 并显示铁沉积增加。
多系统萎缩 Multiple System Atrophy
河北医科大学第二医院 神经内科 祝春华
概述
• 多系统萎缩（MSA）是一组原因不 明的散发性成年起病的进行性神经 系统变性疾病，主要累及锥体外系 、锥体系（脑干和脊髓）、小脑和 自主神经。
• 临床上表现为帕金森综合征，小脑 、自主神经、锥体束等功能障碍的 不同组合。
病例特点：
• 隐性起病，缓慢进展，逐渐加重； • 由单一系统向多系统发展，各组症状可先
后出现，由互相重叠和组合。SND和OPCA较 易演变为MSA。 • 临床表现与病理学所见相分离。病理所见 病变累及范围往往较临床所见为广，这种 分离现象除复杂的代偿机制外，还可能与 临床检查粗疏或临床表现滞后于病理损害 有关。
鉴别诊断
• 散发型OPCA与遗传型OPCA不易鉴别，前 者发病年龄更大些，病程进展更快，多 无脊髓症状。
• 其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小脑 共济失调等。
纹状体黑质变性(SND)
• 病理改变主要表现在黑质致密部及豆状核 ，黑质神经元广泛丧失，无Lewy小体。豆 状核变性最明显，双侧壳核对称性严重萎 缩减小，呈灰色，而尾状核不太明显。继 发苍白球萎缩。镜下见病变部位神经元丧 失，星状神经胶质增生，有铁染色阳性的 细胞外颗粒，少突胶质细胞胞质内包涵体 。
Shy-Drager综合征(SDS)
• 临床表现 –直立性低血压 –其他自主神经功能障碍 –小脑功能障碍 –也可合并由于锥体外系、基底节或 脊髓运动神经元变性引起的躯体神 经异常。
诊断及鉴别诊断
• （1）散发性成年潜隐起病的进行性自主神经 功能障碍，临床表现为直立性低血压，立位 血压较平卧下降30-50mmHg/20mmHg，而心律 变化不大，阳痿或闭经，发汗障碍，排尿功 能障碍及瞳孔改变等；
辅助检查：
• 1、脑脊液正常。 • 2、头颅CT：小脑、脑干萎缩。（1）小脑沟扩
大＞1.0mm；（2）小脑脑桥池扩大＞1.5mm； （3）第四脑室扩大＞4mm；（4）小脑上池扩 大；（5）桥前池扩大与延髓前池扩大＞3.5mm 。 • 3、头颅MRI：脑干、小脑萎缩，清晰可见小脑 蚓部萎缩。常伴有黑质信号减低，而少有壳核 信号减低，据此可将OPCA与SDS、SND相区别。 • 4、脑干听觉诱发电位 第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波潜伏期 延长。 • 5、眼震电图
3个综合征：
• 主要表现为锥体外系统功能障碍 的纹状体黑质变性（SND）；
• 主要表现为自主神经功能障碍的 Shy-Drager综合征（SDS）；
• 主要表现为共济失调的散发性橄 榄脑桥小脑萎缩（OPCA）。
病因及发病机制
• MSA的病因不明。 • 目前涉及的有脂质过氧化损伤、酶代
谢异常、慢病毒感染、神经元淍亡、 少突胶质细胞胞质内包涵体等。 • 病理：神经细胞变性脱失，胶质细胞 增生和有髓纤维脱髓鞘。
缩。
诊断和鉴别诊断
•临床特征：1、自主神经功能衰竭和（或）排 尿功能障碍；2、帕金森综合征；3、小脑性共 济失调；4、皮层脊髓功能障碍。 •诊断标准：1、可能MSA：第1个临床特征加上 其他2个特征；2、很可能MSA：第1个临床特征 加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或小脑 共济失调；3、确定诊断MSA：神经病理检查证 实。
SND临床表现
• 发病25～68岁，平均52岁，散发性，隐袭 发病，缓慢逐渐进展，以帕金森综合征为 首发症状，在此背景上同时累及中枢神经 系统其他部位。约2/3患者在病程中可观察 到震颤，但不显著,为非对称的。
• 一般发病较早，并且对左旋多巴疗效无反 应或反应极小。
• 在锥体外系受损的基础上可出现小脑性共 济失调症状，表现为平衡不稳，共济失调 等。
OPCA病因和发病机制
• 尚不清楚。（一）生化异常（二）病 毒感染学说（三）基因缺陷（四）少 突胶质细胞胞质内包涵体（五）其他 外伤等。
• OPCA主要病理改变位于延髓橄榄核、 脑桥基底核、小脑半球、小脑中脚及 部分下脚，特别是橄榄隆起变窄细。
临床表现
•中年或老年前期起病（23～63岁），平均发病 年龄为49.22±1.64岁。男/女为1：1。隐袭起 病，缓慢进展。 •散发性的OPCA主要表现为轻度的小脑性共济失 调，在此基础上逐渐出现饮水呛咳和吞咽困难 ，病程中常合并明显的帕金森综合征和自主神 经功能衰竭症状。
临床表现
• 1、小脑性共济失调是最突出的症状，占73 ％，多早期出现。首先表现于双下肢，逐 步出现两上肢精细动作不能，动作笨拙与 不稳。另外，可有小脑受损症状，如头晕 、构音在障碍、断续语言、吞咽困难、饮 水呛咳、眼球震颤、意向震颤。
临床表现
• 2、眼球运动障碍 酷似核上性眼肌麻痹（即上视困 难，四肢肌张力高，反射亢尽，病理束征阳性或阴 性），可表现为辐辏障碍及眼外肌运动障碍（各约 占60％）。慢眼球运动或称扫视运动减慢可能是 OPCA特征性临床标志，机制不明。也可有视神经萎 缩。
临床表现
• MSA发病32～74岁，其中90％在40～64岁，明 显早于特发性帕金森病，病程3～9年。
• 临床有三大主征，即小脑症状、锥体外系症 状、自主神经症状。
• 其中89％出现帕金森综合征；78％出现自主 神经功能衰竭；50％出现小脑性共济失调。 最常见的组合为帕金森综合征并自主神经功 能衰竭或小脑性共济失调并自主神经功能衰 竭。此外，相当部分可有锥体束征、脑干损 害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。
治疗及预后
• 治疗 无特效疗法，主要为支持及对症 治疗。
• 预后 一般存活时间为5～6年，最长生 存10年。
• 以下就OPCA、SND及SDS这3个独特的综 合征分别加以叙述。
橄榄-脑桥-小脑萎缩（OPCA）
• 橄榄-脑桥-小脑萎缩,是一种以小脑性 共济失调和脑干损害为主要临床表现 的中枢神经系统慢性变性疾病。1900 年由Dejerine和Thomas命名。许多 OPCA患者具有家族遗传的倾向，表现 为常染色体显性或隐性遗传，现已归 类在遗传性脊髓小脑共济失调中SCA-1 型。只有散发型者才归为MSA。
• 3、自主神经功能障碍 如直立性低血压、弛缓性膀 胱（尿失禁或潴留）、性功能障碍及出汗障碍等。
临床表现
• 4、锥体束征 临床表现锥体束症状较轻。 • 5、锥体外系统症状 33％～50％பைடு நூலகம்者晚期
出现帕金森综合征表现。部分出现在肢体 不自主舞动、手足徐动，也有伴发闪电样 下肢疼痛及深感觉障碍等。 • 晚期部分患者表现不同程度的痴呆，约占 11.1％。
• 病理 自主神经中枢即脊髓中间外侧柱 节前交感神经元明显减少，有弥漫性 变性，交感节和节后纤维也变性。
• 实验室检查：血浆去甲肾上腺素基础 水平正常或轻度升高。脑脊液检查无 改变。脑电图与诱发电位部分病例轻 度改变，无特异性。
• MRI或CT检查，显示脑干、小脑有不 同程度的体积缩小，脑池、脑室有不 同程度的扩大及大脑皮质脑沟增宽等 。也可表现为正常。
辅助检查
• 直立实验：分别测量平卧位、坐位和直立位血 压，站立2-3分钟，血压下降大于30/20mmHg， 心律无变化者为阳性。
• 生化检查：血浆去甲肾上腺素含量测定、24h 尿儿茶酚胺含量测定均明显降低；
• 肌电图：被检查的肌肉可出现纤颤电位。 • 脑电图：背景多为慢波节律。 • 神经心理：轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑。 • 影像学：头颅CT和MRI检查显示脑桥、小脑萎
与其他变性病的叠加和鉴别诊断
•直立性低血压：血压在直立后7分钟内下降 大于15mmHg,伴有脑供血不足的症状。主要分 为：特发性（合并有自主神经系统症状）； 继发性（继发各种神经系统疾病）；以及体 位调节障碍（血管抑制性晕厥），一般不合 并膀胱和直肠功能障碍。 •帕金森病：近10%的患者病理学证实为MSA。 •家族性OPCA、进行性核上性麻痹、皮质基底 节变性、伴有Lewy小体的痴呆等鉴别。
• （2）出现帕金森综合征； • （3）出现小脑征； • （4）出现锥体束征； • （5）排除其他疾病。 • 以上5项中，（1）必备，（2）、（3）两项
具备一项即可，（4）、（5）作为参考。
临床表现、分型：
• （1）仅出现进行性自主神经功能障 碍；
• （2）进行性自主神经功能障碍伴帕 金森综合征；
诊断标准
• （1）散发性成年潜隐起病的帕金森综合征， 对左旋多巴治疗效果不佳；
• （2）具有明显自主神经功能不全综合征； • （3）出现小脑征； • （4）出现锥体束征。 • 以上四项中，（1）必备，（2）（3）两项具
备一项即可，（4）作为参考。 •
鉴别诊断： • 主要与OPCA鉴别，OPCA患者以小脑 症状为主，而SND以帕金森综合征 症状为主，首发症状多为帕金森步 态或震颤，无水平眼运动障碍。
Shy-Drager综合征(SDS)
• Shy-Drager综合征又称进行性自主神 经功能衰竭、特发性直立性低血压、 神经原性直立性低血压。本病是包括 自主神经系统在内的中枢神经系统广 泛变性疾病，患者均为散发性，临床 表现除直立性低血压外，尚有发汗障 碍、阳痿等其他自主神经功能障碍及 锥体系、锥体外系、小脑性共济失调 等。
诊断及鉴别诊断
• 缺乏特异性实验室诊断方法，主要依靠临床 表现，CT/MRI见程度不同的小脑及脑干萎缩 ，并排除了其他疾病。
OPCA诊断要点
• 发病于中年后期，散发性，多起病于50岁 左右。
• 以慢性进行性小脑性共济失调为突出的临 床表现。
• 除小脑症状外，有多系统受累表现，如脑 干受累表现为核上性眼运动障碍；也可累 及锥体外系、锥体系及自主神经系统。
• （3）进行性自主神经功能障碍伴小 脑征。
鉴别诊断：
• 与特发性直立性低血压（IOH）; • 与OPCA、SND鉴别点为，Shy-Drager
综合征早期出现直立性低血压、阳痿 、尿便功能障碍等自主神经症状。
MULTIPLE SYSTEM ATROPHY
PROGRESSIVE SUPRANUCLEAR PALSY
SND临床表现
• 也可联合出现OPCA症状。另外有一半的患 者有Shy-Drager综合征表现。另外，部分 病人可有尿便控制障碍、锥体束征、皮质 下痴呆及神经心理障碍。
• 病程呈进行性，一般为3～8年，平均死亡 年龄57岁。
• 影像学检查，T2加权像显示豆状核低密度 ，红核与黑质间正常存在的高信号降低。 并显示铁沉积增加。
多系统萎缩 Multiple System Atrophy
河北医科大学第二医院 神经内科 祝春华
概述
• 多系统萎缩（MSA）是一组原因不 明的散发性成年起病的进行性神经 系统变性疾病，主要累及锥体外系 、锥体系（脑干和脊髓）、小脑和 自主神经。
• 临床上表现为帕金森综合征，小脑 、自主神经、锥体束等功能障碍的 不同组合。
病例特点：
• 隐性起病，缓慢进展，逐渐加重； • 由单一系统向多系统发展，各组症状可先
后出现，由互相重叠和组合。SND和OPCA较 易演变为MSA。 • 临床表现与病理学所见相分离。病理所见 病变累及范围往往较临床所见为广，这种 分离现象除复杂的代偿机制外，还可能与 临床检查粗疏或临床表现滞后于病理损害 有关。