MDS诊断标准解读20160517
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Berg D, et al. Mov Disord. 2014 Apr;29(4):454-62.
痴呆不是PD的排除标准 (即使 首先出现) • 痴呆是PD的表现之一 • 一些患者会同时出现PD 和痴呆
More attention was paid to non motor symptoms in PD
• First, parkinsonism is defined (as bradykinesia in combination with either rest tremor, rigidity, or both).
• Then define whether this parkinsonism is due to PD.
(蓝色字体为早期不适用)
3
PD的临床诊断依旧是个问题，尤其是早期
53%
88%
• 病程小于5年，首次就医时属于 “拟诊PD”的诊断准确率仅53%
•
病程长于5年，首次就医时属于 “拟诊PD”的诊断准确率为88%
•
研究纳入232例患者，由通过年度运动障碍疾病考核的专科医生进行UPDRS评分、用药史、神经心理 学测试等临床检查，以神经病理学诊断为金标准，评估PD临床诊断的准确率
Centrality of Motor Syndrome Parkinsonism and PD
• Since its original description, the clinical diagnosis of PD has centered on a defined motor syndrome.
步骤2-排除标准
• 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状 • 反复的脑损伤史 • 确切的脑炎病史 • 动眼危象 • 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 • 1个以上的亲属患病 • 病情持续性缓解 • 发病三年后，仍是严格的单侧受累 • 核上性凝视麻痹 • 小脑征 • 早期即有严重的自主神经受累 • 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为 障碍
诊断帕金森症状（Parkinsonism） UK脑库 VS. MDS标准
英国脑库标准
诊断帕金森症状 运动迟缓
至少符合下述一项： – 肌强直 – 静止性震颤 – 姿势不稳
MDS标准
诊断帕金森症状 运动迟缓 至少符合下述一项： – 肌强直 – 静止性震颤
1. Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4. . Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601 2.
步骤3-支持性诊断标准
确诊帕金森病需要至少符合3个 以上(含3个) • 单侧起病 • 静止性震颤
至少符合下述一项：
– 肌肉强直 – 静止性震颤4-6Hz – 姿势不稳(非原发性视 觉，前庭功能，脑功 能及本体感受功能障 碍造成)
• 逐渐进展
• 发病后多为持续性的不对称 性受累 • 对左旋多巴的治疗反应非常 好(70-100%) • 严重的左旋多巴导致的异动 症 • 左旋多巴的治疗效果持续5年 以上(含5年) • 临床病程10年以上(含10年)
推荐用于PD诊断的辅助测试
• 符合该项标准的辅助诊断测试是指在大多数研究中(至少3个来自不 同中心的研究)标记物具有大于80%的特异性 嗅觉减退 MIBG闪烁扫描清晰记录心脏交感神经去神经
对照组 PD患者
MIBG闪烁扫描结果 • PD、DLB患者的H/M比显著低于 PSP、CBD、MSA和对照组
基于上述工作，MDS于2015年10月发布了新版帕金森病诊断标准： (1)临床PD诊断标准; (2)前驱期PD研究标准
帕金森病MDS临床诊断标准
• PD诊断的金标准是临床专家的意见
• 当前标准模拟和编辑临床专家的诊
断过程 • 目的是让经验少的医生能尽可能按
照“标准”而提高其准确率和诊断
的可重复率
Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.
ຫໍສະໝຸດ Baidu
临床期：
• 四主征
• 运动波动 • 频发疲劳、幻视、痴呆、 精神症状
非运动症状贯穿帕金森病的始终
Müller B, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2013 Nov;19(11):1027-32.
是否可以在经典运动症状出现前诊断PD？
帕金森病时间轴
临床发病
Hoehn & Yahr
第二；然后 第一运动感 觉区
交感神经系统
Braak 分期
Hawkes et al., Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 79–84
新版帕金森病诊断标准的发布
国际运动障碍协会(MDS)成立 工作小组重新制定PD的诊断标准
谁来决定什么是PD和 “最终”诊断的金标准是 什么？ 什么样的临床特征符合PD 的诊断？是否需要包括PD 亚型诊断？是否某些临床诊 断具备特异性？ 如何定义PD发病—是 否可以在典型运动症 状出现前诊断PD？
症状
嗅觉减退 便秘 膀胱功能障碍
睡眠障碍 肥胖 抑郁
Ⅰ 单侧震颤肌 强直 运动不能
Ⅱ 双侧发病
Ⅲ 平衡 障碍
Ⅳ Ⅴ 跌到 坐轮椅或卧床 依赖他人 痴呆 认知功能衰退
病理
肠壁神经丛 嗅球 脑神经Ⅹ
蓝斑 尾状核 巨细胞网状核
黑质 杏仁核 马特奈基底核 脚桥核
颞叶 TEC CA-2神经层 丘脑核
前额皮层 第三感觉联 合区
• 锥体束征阳性(Babinski征+)
• CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 • 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍) • MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病
Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.
2
明确且显著的「开/关」期波动；必须在某种程度上包括 可预测的剂末现象
Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.
Ancillary tools for diagnosis
DAT
TCS
Olfactory test
PSG（RBD）
确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)
•
单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)
•
•
多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答
出现左旋多巴诱导的异动症
• 临床病程10年以上(含10年)
•
存在嗅觉丧失或心脏MIBG闪烁显像法显示 存在心脏去交感神经支配
1. Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4. 2. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601
2015年 MDS帕金森病诊断标准解读
1992年
英国UK脑库PD诊断标准
20多年来，UK脑库标准一直是临床最常用 的帕金森病诊断标准
随着研究的不断发展， 旧的标准是否仍然适应临床和研究的需要？ 2015年
帕金森病诊断标准(UK脑库)
步骤1-诊断帕金森综合症
运动迟缓：
随意运动在始动时缓慢， 疾病进展后，重复性动作的 运动速度及幅度均降低。
MDS标准
必须排除PD的标准
1. 采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间 过程与药物诱导的帕金森综合征一致
2. 发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现
3. 向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下垂直扫视减慢 4. 明确的小脑异常 5. 在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或 原发性进行性失语 6. 尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏 可观察到的治疗应答 7. 突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常
必须排除PD的标准
1. 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状 2. 反复的脑损伤史 3. 确切的脑炎病史 4. 动眼危象 5. 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 6. 1个以上的亲属患病 7. 病情持续性缓解 8. 发病三年后，仍是严格的单侧受累 9. 核上性凝视麻痹 10. 小脑征 11. 早期即有严重的自主神经受累 12. 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 13. 锥体束征阳性(Babinski征+) 14. CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 15. 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍) 16. MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
Adler CH, et al. Neurology. 2014 Jul 29;83(5):406-12.
是否应该排除痴呆？
临床 症状
皮质 病理
β-淀粉样蛋白(+/-血管) α-突触核蛋白
路易体痴呆(DLB)和帕金森病痴呆(PDD) 1. 相似的表现，如幻觉、RBD等 2. 相似的神经心理发现，以视觉损害、记忆损害为主 3. 相似的非运动表现，如嗅觉减退、抑郁、自主神经 功能障碍和睡眠障碍 4. 相似的神经影像，如重叠的皮质萎缩、葡糖利用、 神经递质变化和弥散张量成像 5. 相似的前驱期：如原发性RBD 6. 相似的基因：如家庭成员具有α-突触核蛋白二倍或 三倍体且葡糖脑苷酯酶突变 7. 相似的病理：脑干和皮质的α-突触核蛋白病理
如何定义对多巴胺能治疗有明显应答？
A B
1
在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平
在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：
药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包
括轻微的改变。以上改变通过客观评分 (治疗后 UPDRS-III 评分改善超过30%)或主观 (可靠的患者或看护者提供明确证 实存在显著改变)记录
支持PD诊断：UK脑库 VS. MDS标准
英国脑库标准
支持PD诊断
• 单侧起病 • 静止性震颤 • 逐渐进展 • 发病后多为持续性的不对称性受累 • 对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%) • 严重的左旋多巴导致的异动症 • 左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)
MDS标准
8条 支持PD诊断 4条
sleep disorder
pain
olfactory dysfunction visual impairment
非运动症状是否应该纳入诊断标准?
Stage 1
运动前期：
Stage2
Stage3
Stage4
Stage5
临床中晚期：
Stage6
Braak分级
• 嗅觉障碍、睡眠障碍、头痛、运动减少、 情感障碍、色觉异常、体温调节异常、认 知障碍、抑郁、背部疼痛
9. 明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾 病，或者专家认为可能为其他综合征，而不是PD
如何判断标准定义的中等程度病情和高剂量左旋多巴？
绝对排除• 尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观 标准 察到的治疗应答
8. 明确的皮层性的感觉丧失(出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)， 明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语
1. Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4. 2. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601
• In this criteria, the centrality of the motor syndrome remains the core feature.
• Like previous criteria, the MDS criteria use a two-step process of PD diagnosis.
1. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 2. Kashihara K, et al. J Nucl Med. 2006 Jul;47(7):1099-101.
M：纵膈；H：心脏
排除PD标准：UK脑库 VS. MDS标准
英国脑库标准
痴呆不是PD的排除标准 (即使 首先出现) • 痴呆是PD的表现之一 • 一些患者会同时出现PD 和痴呆
More attention was paid to non motor symptoms in PD
• First, parkinsonism is defined (as bradykinesia in combination with either rest tremor, rigidity, or both).
• Then define whether this parkinsonism is due to PD.
(蓝色字体为早期不适用)
3
PD的临床诊断依旧是个问题，尤其是早期
53%
88%
• 病程小于5年，首次就医时属于 “拟诊PD”的诊断准确率仅53%
•
病程长于5年，首次就医时属于 “拟诊PD”的诊断准确率为88%
•
研究纳入232例患者，由通过年度运动障碍疾病考核的专科医生进行UPDRS评分、用药史、神经心理 学测试等临床检查，以神经病理学诊断为金标准，评估PD临床诊断的准确率
Centrality of Motor Syndrome Parkinsonism and PD
• Since its original description, the clinical diagnosis of PD has centered on a defined motor syndrome.
步骤2-排除标准
• 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状 • 反复的脑损伤史 • 确切的脑炎病史 • 动眼危象 • 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 • 1个以上的亲属患病 • 病情持续性缓解 • 发病三年后，仍是严格的单侧受累 • 核上性凝视麻痹 • 小脑征 • 早期即有严重的自主神经受累 • 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为 障碍
诊断帕金森症状（Parkinsonism） UK脑库 VS. MDS标准
英国脑库标准
诊断帕金森症状 运动迟缓
至少符合下述一项： – 肌强直 – 静止性震颤 – 姿势不稳
MDS标准
诊断帕金森症状 运动迟缓 至少符合下述一项： – 肌强直 – 静止性震颤
1. Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4. . Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601 2.
步骤3-支持性诊断标准
确诊帕金森病需要至少符合3个 以上(含3个) • 单侧起病 • 静止性震颤
至少符合下述一项：
– 肌肉强直 – 静止性震颤4-6Hz – 姿势不稳(非原发性视 觉，前庭功能，脑功 能及本体感受功能障 碍造成)
• 逐渐进展
• 发病后多为持续性的不对称 性受累 • 对左旋多巴的治疗反应非常 好(70-100%) • 严重的左旋多巴导致的异动 症 • 左旋多巴的治疗效果持续5年 以上(含5年) • 临床病程10年以上(含10年)
推荐用于PD诊断的辅助测试
• 符合该项标准的辅助诊断测试是指在大多数研究中(至少3个来自不 同中心的研究)标记物具有大于80%的特异性 嗅觉减退 MIBG闪烁扫描清晰记录心脏交感神经去神经
对照组 PD患者
MIBG闪烁扫描结果 • PD、DLB患者的H/M比显著低于 PSP、CBD、MSA和对照组
基于上述工作，MDS于2015年10月发布了新版帕金森病诊断标准： (1)临床PD诊断标准; (2)前驱期PD研究标准
帕金森病MDS临床诊断标准
• PD诊断的金标准是临床专家的意见
• 当前标准模拟和编辑临床专家的诊
断过程 • 目的是让经验少的医生能尽可能按
照“标准”而提高其准确率和诊断
的可重复率
Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.
ຫໍສະໝຸດ Baidu
临床期：
• 四主征
• 运动波动 • 频发疲劳、幻视、痴呆、 精神症状
非运动症状贯穿帕金森病的始终
Müller B, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2013 Nov;19(11):1027-32.
是否可以在经典运动症状出现前诊断PD？
帕金森病时间轴
临床发病
Hoehn & Yahr
第二；然后 第一运动感 觉区
交感神经系统
Braak 分期
Hawkes et al., Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 79–84
新版帕金森病诊断标准的发布
国际运动障碍协会(MDS)成立 工作小组重新制定PD的诊断标准
谁来决定什么是PD和 “最终”诊断的金标准是 什么？ 什么样的临床特征符合PD 的诊断？是否需要包括PD 亚型诊断？是否某些临床诊 断具备特异性？ 如何定义PD发病—是 否可以在典型运动症 状出现前诊断PD？
症状
嗅觉减退 便秘 膀胱功能障碍
睡眠障碍 肥胖 抑郁
Ⅰ 单侧震颤肌 强直 运动不能
Ⅱ 双侧发病
Ⅲ 平衡 障碍
Ⅳ Ⅴ 跌到 坐轮椅或卧床 依赖他人 痴呆 认知功能衰退
病理
肠壁神经丛 嗅球 脑神经Ⅹ
蓝斑 尾状核 巨细胞网状核
黑质 杏仁核 马特奈基底核 脚桥核
颞叶 TEC CA-2神经层 丘脑核
前额皮层 第三感觉联 合区
• 锥体束征阳性(Babinski征+)
• CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 • 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍) • MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病
Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.
2
明确且显著的「开/关」期波动；必须在某种程度上包括 可预测的剂末现象
Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.
Ancillary tools for diagnosis
DAT
TCS
Olfactory test
PSG（RBD）
确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)
•
单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)
•
•
多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答
出现左旋多巴诱导的异动症
• 临床病程10年以上(含10年)
•
存在嗅觉丧失或心脏MIBG闪烁显像法显示 存在心脏去交感神经支配
1. Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4. 2. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601
2015年 MDS帕金森病诊断标准解读
1992年
英国UK脑库PD诊断标准
20多年来，UK脑库标准一直是临床最常用 的帕金森病诊断标准
随着研究的不断发展， 旧的标准是否仍然适应临床和研究的需要？ 2015年
帕金森病诊断标准(UK脑库)
步骤1-诊断帕金森综合症
运动迟缓：
随意运动在始动时缓慢， 疾病进展后，重复性动作的 运动速度及幅度均降低。
MDS标准
必须排除PD的标准
1. 采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间 过程与药物诱导的帕金森综合征一致
2. 发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现
3. 向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下垂直扫视减慢 4. 明确的小脑异常 5. 在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或 原发性进行性失语 6. 尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏 可观察到的治疗应答 7. 突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常
必须排除PD的标准
1. 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状 2. 反复的脑损伤史 3. 确切的脑炎病史 4. 动眼危象 5. 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 6. 1个以上的亲属患病 7. 病情持续性缓解 8. 发病三年后，仍是严格的单侧受累 9. 核上性凝视麻痹 10. 小脑征 11. 早期即有严重的自主神经受累 12. 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 13. 锥体束征阳性(Babinski征+) 14. CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 15. 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍) 16. MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
Adler CH, et al. Neurology. 2014 Jul 29;83(5):406-12.
是否应该排除痴呆？
临床 症状
皮质 病理
β-淀粉样蛋白(+/-血管) α-突触核蛋白
路易体痴呆(DLB)和帕金森病痴呆(PDD) 1. 相似的表现，如幻觉、RBD等 2. 相似的神经心理发现，以视觉损害、记忆损害为主 3. 相似的非运动表现，如嗅觉减退、抑郁、自主神经 功能障碍和睡眠障碍 4. 相似的神经影像，如重叠的皮质萎缩、葡糖利用、 神经递质变化和弥散张量成像 5. 相似的前驱期：如原发性RBD 6. 相似的基因：如家庭成员具有α-突触核蛋白二倍或 三倍体且葡糖脑苷酯酶突变 7. 相似的病理：脑干和皮质的α-突触核蛋白病理
如何定义对多巴胺能治疗有明显应答？
A B
1
在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平
在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：
药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包
括轻微的改变。以上改变通过客观评分 (治疗后 UPDRS-III 评分改善超过30%)或主观 (可靠的患者或看护者提供明确证 实存在显著改变)记录
支持PD诊断：UK脑库 VS. MDS标准
英国脑库标准
支持PD诊断
• 单侧起病 • 静止性震颤 • 逐渐进展 • 发病后多为持续性的不对称性受累 • 对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%) • 严重的左旋多巴导致的异动症 • 左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)
MDS标准
8条 支持PD诊断 4条
sleep disorder
pain
olfactory dysfunction visual impairment
非运动症状是否应该纳入诊断标准?
Stage 1
运动前期：
Stage2
Stage3
Stage4
Stage5
临床中晚期：
Stage6
Braak分级
• 嗅觉障碍、睡眠障碍、头痛、运动减少、 情感障碍、色觉异常、体温调节异常、认 知障碍、抑郁、背部疼痛
9. 明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾 病，或者专家认为可能为其他综合征，而不是PD
如何判断标准定义的中等程度病情和高剂量左旋多巴？
绝对排除• 尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观 标准 察到的治疗应答
8. 明确的皮层性的感觉丧失(出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)， 明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语
1. Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4. 2. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601
• In this criteria, the centrality of the motor syndrome remains the core feature.
• Like previous criteria, the MDS criteria use a two-step process of PD diagnosis.
1. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 2. Kashihara K, et al. J Nucl Med. 2006 Jul;47(7):1099-101.
M：纵膈；H：心脏
排除PD标准：UK脑库 VS. MDS标准
英国脑库标准