掌骨髓内微创顺行穿针技术治疗第五掌骨颈骨折

掌骨髓内微创顺行穿针技术治疗第五掌骨颈骨折
目的探讨及评价掌骨髓内微创顺行穿针治疗移位第五掌骨颈骨折的手术方法。

方法从2008年2月～2014年2月，采用髓内顺行穿针的方法治疗第五掌骨颈骨折58例。

术中于第五掌骨近侧基底背尺侧做小切口，2.5mm克氏针尖头于掌骨基底开髓，将2.0mm克氏针钝头预弯15°～20°，向远端插入髓腔通过骨折线进入掌骨头内固定骨折，针尾剪断留于皮下。

术后石膏托保护2w，2w后去除石膏进行主动活动锻炼。

术后定期复查X光片，骨折愈合后门诊局麻拔除克氏针。

结果手术时间平均25min（15～40 min），58例均获得解剖复位。

随访时间4～12个月，平均7.5个月。

患者均无感染、骨不连等发生。

骨折愈合时间平均12.2w（10～16w），术后仅有约0.5cm皮肤瘢痕，掌指关节外观正常，掌指关节主动活动范围（88.7±4.1）°，基本接近正常。

结论掌骨髓内微创顺行穿针技术治疗第五掌骨颈移位骨折，操作简单，费用低廉，治疗效果好，患者接受度高，是一种适于基层医院推广应用的治疗方法。

标签：掌骨骨折；髓内；克氏针；内固定
掌骨骨折是手外科常见的损伤，约占手部骨折的1/3[1]。

其中，第五掌骨颈骨折被称为”拳击手骨折（Boxer’s fracture）”，是最常见的掌骨骨折[2]。

临床上大部分移位程度较轻的第五掌骨颈骨折，经保守治疗可以获得较为满意的功能恢复。

但对于移位较明显，掌侧成角>30°的不稳定骨折，如不能达到或维持良好复位，可能导致成角畸形、掌骨短缩、旋转畸形等并发症，从而影响外观和功能[3]。

因此，对于不稳定的第五掌骨颈骨折，需要可靠的石膏外固定或手术内固定。

石膏固定通常操作较困难，容易松脱，且固定时间过长可造成掌指关节僵硬。

手术内固定的方式较多，钢板螺钉和交叉克氏针内固定由于邻近掌指关节，容易造成关节韧带和肌腱的损伤或粘连。

通过掌骨近端基底由髓内顺行穿入克氏针的微创穿针内固定技术，无需显露骨折端，不损伤掌指关节，可获得较为稳定的固定，得到临床的普遍认可。

我院从2008年2月～2014年2月，采用微创髓内顺行穿针的技术治疗第五掌骨颈骨折58例，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料本组病例男57例，女1例，年龄15～66岁，平均24岁；右手54例，左手3例；受伤原因：撞击伤39例，摔伤11例，车祸伤5例，其他原因3例；受伤至手术时间：5h～10d，平均4.5d。

1.2方法患者采用臂丛麻醉或局部浸润麻醉，术中于第五掌骨近侧基底背尺侧做0.5cm横形小切口，止血钳钝性分离至骨面，以直径
2.5mm克氏针尖头斜行扎入掌骨基底扩髓，再将1枚直径2.0mm克氏针钝头端预弯成15°～20°，沿扩髓孔缓慢向远端插入掌骨髓腔，C型臂透视确认克氏针进入髓腔并接近骨折端，通过屈曲小指掌指及近侧指间关节复位掌骨颈骨折，保持克氏针钝头角度向
上，将克氏针缓慢插入骨折远端掌骨头内，透视确认骨折复位满意及克氏针位置合适，将近端针尾折弯留于皮下，切口缝合1针。

1.3术后处理术后常规石膏托保护2w，2w后去除石膏进行主动活动锻炼。

术后无需使用抗生素。

每月定时复查X光片，8～12w骨折愈合牢固，于门诊局麻下做局部微小切口，寻找到克氏针尾端后予以拔除。

2 结果
本组病例，手术时间为15～40min，平均25min。

手术切口术中基本无出血。

术后复查X光片，58例获得解剖复位，并维持到骨折愈合。

所有患者术后均获得随访，随访时间4～12个月，平均7.5个月。

均无感染、骨不连等发生。

骨折愈合时间10～16w，平均12.2w。

术后患者仅腕背横纹处皮肤约0.5cm瘢痕，掌指关节外观正常，掌指关节主动活动范围（88.7±4.1）°，与健侧进行对比，差异无统计学意义。

3 讨论
Lord最早于1957年介绍采用髓内固定的方式治疗移位的掌骨骨折，取得良好的治疗效果[4]。

此后Foucher等报道了多枚克氏针”花束样”顺行髓内固定的治疗方法。

Rhee等[3]采用从掌指关节逆行打入多枚克氏针的方法治疗掌骨颈和掌骨干骨折，虽然固定效果良好，但对掌骨头入针点的定位要求较高，且存在破坏关节面软骨、损伤伸肌腱或尺神经腕背侧感觉支、尾端针道感染的并发症可能，临床应用受到限制。

Calder等[6]采用掌骨髓内顺行穿入1枚克氏针的方法，治疗第五掌骨颈移位骨折，取得满意疗效，且由于其手术方法简单，材料费用低廉，在国外得到广泛应用。

国内目前大部分医院仍采用闭合复位石膏外固定的方法治疗第五掌骨颈骨折，通过屈曲掌指关节和近侧指间关节，利用近节指骨的推顶较容易获得满意的骨折端复位。

但对于移位较大的不稳定骨折，维持良好的骨折端对位却并非易事。

握拳位石膏固定较臃肿，固定过程易松脱造成骨折再移位，且固定时间较长容易引起掌指关节僵硬。

切开复位微型钢板螺钉内固定虽然固定较为可靠，但术中显露及放置钢板需对掌指关节囊和韧带进行部分剥离，术后容易粘连导致关节僵硬，且骨折愈合后需二次手术取出钢板。

交叉克氏针内固定对手术操作要求较高，且固定强度有限，针尾外露，不利于护理及早期活动锻炼[7]。

本组病例采用Calder的方法治疗第五掌骨颈移位骨折，58例骨折均获得解剖复位，并维持到骨折愈合，术后掌指关节主动活动范围平均达到（88.7±4.1）°，基本接近正常掌指关节活动范围，治疗效果非常满意。

掌骨髓内顺行穿针技术具有以下优点：①手术微创，仅需约0.5cm的小切口即可完成，术后基本无明显瘢痕；②手术无需暴露骨折端，对掌指关节囊和韧带无损伤，更有利于骨折愈合和关节功能恢复；③手术操作简单，过程仅需15～40min（平均25 min）即可完成；
④材料费用低廉，十多元的国产克氏针相对于数千元的钢板螺钉，具有明显的优势；⑤克氏针尾留于皮下，伤口护理方便不影响生活，且二次拔针门诊局麻即可
完成，患者接受程度高。

根据我们的经验，手术时需注意几点：①要掌握好手术适应症，对于掌骨颈粉碎性骨折，或者骨折线过于靠近掌骨头的骨折，不适合进行该手术；②掌骨基底部切口需以止血钳钝性分离至骨面，避免损伤尺神经背侧支；③术中穿针通过骨折线，需注意动作轻柔，避免用力过猛克氏针从掌骨头关节面穿出；④克氏针尾端不要留太长，以免造成局部皮肤刺激。

综上所述，微创髓内顺行穿针技术治疗第五掌骨颈骨折，与传统石膏固定、手术切开复位钢板或交叉克氏针固定的治疗方法比较，具有明显的优点，更符合微创内固定的原则。

该技术操作简单，费用低廉，治疗效果好，患者接受度高，非常适合在基层医院推广开展。

参考文献：
[1]Chung KC，Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States[J].J Hand Surg Am，2001，26（5）：908-915.
[2]Winter M，Balaguer T，Bessière C，et al.Surgical Treatment of the Boxer’s Fracture：Transverse Pinning Versus Intramedullary Pinning[J]. J Hand Surg Eur V ol，2007，32（6）：709-713.
[3]Rhee SH，Lee SK，Lee SL，et al. Prospective multicenter trial of modified retrograde percutaneous intramedullary Kirschner wire fixation for displaced metacarpal neck and shaft fractures[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（3）：694-703.
[4]Lord RE. Intramedullary fixation of metacarpal fractures[J].J Am Med Assoc，1957，164（16）：1746-1749.
[5]Foucher G. “Bouquet” osteosynthesis in metacarpal neck fractures：a series of 66 patients[J].J Hand Surg Am，1995，20（3）：S86-90.
[6]Calder JD，O’Leary S，Evans SC. Antegrade intramedullary fixation of displaced fifth metacarpal fractures[J].Injury，2000，31（1）：47-50.
[7]潘勇卫，栗鹏程，朱瑾，等. 顺行髓内针内固定术治疗第五掌骨颈和头下骨折[J]. 中华外科杂志，2006，44（24）：1689-1692.。