中医内科学——肺痿

肺痈 风热舍肺 蕴结不解 肺痿 热在上焦 肺中虚冷
肺叶枯痿不 用
虚
咳轻，胸不痛，吐 浊唾涎沫，而无腥 臭味。
• 2、肺痿与肺痨的鉴别 • 肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等 与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重 证。
三、相关检查 • （一）X线检查 可观察病变程度和范围， 且常可查出病变的某些原因。 • （二）肺功能检查 反映肺脏功能的状况， 动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情 进展和判断预后有一定参考价值。 • （三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌 洗、CT、核磁共振等检查有助于原发病 的鉴别。
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【辨证论治】
• 一.辨证要点 • 主要辨虚热虚寒。 • 虚热—易火逆上气，常伴咳逆喘息； • 虚寒—常见上不制下，小便频数或遗尿。
• 二.治疗原则 • 总以补肺生津为原则。 • 虚热证—生津清热以润其枯； • 虚寒证—温肺益气而摄涎沫。 • 治应时刻注意保护津液，重视调理脾、 肾。
• 三、证治分类 • (一)虚热证 • 1、症状： • 主症：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳 痰带血，咳声不扬，甚则音嘎， • 兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热， 形体消瘦，皮毛干枯。 • 舌脉：舌红而干，脉虚数。
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6、加减： • 如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则 去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆； 如咳吐浊痰口干欲饮，则可加天花粉、 知母、川贝母清热化痰； • 津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津； • 潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。
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(二)虚寒证 • 1、症状： • 主症：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴， 短气不足以息。 • 兼症：头眩，神疲乏力，食少，形寒，小 便数，或遗尿。 • 舌脉：舌质淡，脉虚弱。
肺叶干枯萎弱 肺中冷 虚寒
久病之后 肺气虚冷 虚热肺痿
伤阳气 内伤久咳 喘哮频发 久延阴伤及阳
【诊查要点】
• 一、诊断依据 • (一)临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细 沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽， 或竟不咳，气息短，或动则气喘。 • (二)常伴有面色 白或青苍，形体瘦削， 神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。 • (三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。
• (二)病理性质有虚热、虚寒之分。
• 热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行
• 脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养
• 肺气虚冷，不能温化，固摄津液
肺虚津伤——虚热肺痿
• 阴伤及阳，气不化津，
肺失濡养——虚寒肺痿
肺痿病因病机示意图
肺燥伤津
肺痨久咳 热病伤津 他病误治
虚热 热在上焦 重亡津液 肺津肺气亏损
【结 语】
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一、肺痿是指肺叶痿弱不用的病证， 为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊 唾涎为主症。系多种慢性肺系疾病后期发 展而成。 • 二、发病机理主要为热在上焦，肺燥 津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气 亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。其病位在肺， 但与脾、胃、肾等脏密切相关。
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三、辨证：有肺脏虚热和肺气虚冷两大类，以虚热证较 为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证，润肺生津，清 金降火；虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚 寒证，治疗上也要法随证转。 • 四、肺痿的预后：肺痿属内伤虚证，病情较重而迁延难 愈，如治疗对症，调理适宜，病症稳定改善，可带病延年， 或可获愈。如治疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以 至不治。若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉 沉涩而急或细数无神者，预后多不良。
【临证备要】
• 一．重视调补脾胃。 • 脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚 者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜 补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。肾为气 之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。 • 二．不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻。 • 肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热， 皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦 必须掌握辛甘合用的原则。 • 三．慎用驱痰峻剂。 • 肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之 戒，宜缓图取效。
• 2、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺 失肃降。 • 3、治法：滋阴清热，润肺生津。 • 4、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。 前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆， 咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴 润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干 咳痰少,咽痒气逆。
5、常用药： • 太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津， 甘缓补中； • 桑叶、石膏—清泄肺经燥热； • 阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴； • 杏仁、枇杷叶、半夏—化痰止咳，下气 降逆。
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• 2、证机概要：肺气虚寒，气不化津，津 反为涎。 • 3、治法：温肺益气。 • 4、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。 前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后 方则以补脾助肺，益气生津为主。
• 5、常用药： • 甘草、干姜—温肺脾； • 人参、大枣、白术、茯苓—甘温补脾，益 气生津。
6、加减： • 肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智； • 肾虚不能纳气，喘息、短气者可配钟乳石、 五味子，另吞蛤蚧粉。
• 二、病证鉴别 • 1、肺痿与肺痈的鉴别 • 肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以 咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为 主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实， 肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺 热壅血瘀， 成痈化脓。 性质 实 症状 咳剧、胸痛、吐脓 血痰、有腥臭味。
病案讨论答案
中医病名：肺痿 证 型：虚热证 证机概要：阴伤火旺，肺津干枯。 治 法：滋阴清热，润肺生津，佐以宣 肺化痰。 主 方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减 药 物：麦冬、太子参、半夏、浙贝、 杏仁、瓜蒌、知母、甘草等。
【复习思考题】
• 一．什么是肺痿？临床表现有何特征？并 说明其发病机理。 • 二．肺痿主要应与哪些病证相鉴别？ • 三．试比较肺痿虚热证和虚寒证的临床表 现有何不同？ • 四．肺痿的辨治要点是什么？
• 三、讨论范围 • 凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺 硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者， 均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
• 一、病因 • (一)久病损肺 1、肺虚热
痰热久嗽 肺痨病久 肺痈余毒未清 消渴津液耗伤 热病之后 热壅上焦，消灼肺津
• 2、肺虚寒
大病久病 内伤久咳 冷哮不愈 肺虚久喘
病案讨论
安某某，女，37岁。1995年3月22日初诊。 主诉：发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。 病史：患者于3月18日以来，发热，微恶寒，咳 嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，头晕。曾 服发汗药治疗，未见效。既往有长期慢性咳嗽史。 检查：体温39度，神志清楚，呈急性病容。发育 营养欠佳，形体消瘦，皮肤干燥，面色晦滞。左右胸 廓对称。听诊：右肺下部呼吸音减弱，左肺末闻异常， 舌红少津，脉细数。X线胸部摄片：右肺下部有片状 模糊阴影，边缘不清；右侧位可见：右肺中叶呈密度 一致的三角形阴影。化验检查：白细胞14.9*10的9次 方/L，中性84%，淋巴15%。 要求：请回答：中医病名、证型的诊断及病机、 治法、方药。
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肺痿辩证论治简表
证 病 型 机 咯痰 症 咳嗽 呼吸 状 其它 肺燥津伤 虚 热 证 虚 寒 证 肺气虚冷
咯吐浊唾涎沫，质较粘稠或带血。 咯吐涎沫，质清稀、量多。
咳声不扬或音嘎
气急喘促 潮热，消瘦，皮毛干枯。
不咳或少咳
气短，动则不足以息。 形寒、神疲、头眩、小便数 或遗尿。
渴
舌脉 治 法
口渴咽燥
舌红而干，脉虚数。 滋阴清热，润肺生津。
口不渴
舌质淡，脉动虚弱。 温肺益气
主
方
麦门冬汤、清燥救肺汤加减。
甘草干姜汤或生姜甘草汤加 减。
【预防调护】
• 一、积极治疗肺部咳喘等疾患，防止其向 肺痿转变。 • 二、戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气 恢复。 • 三、饮食宜甘淡，忌寒凉油腻。居处要清 洁，避免烟尘刺激。 • 四、加强体育锻炼，尤其是注意耐寒锻炼， 适应气候变化，增强肺卫功能。
肺虚有寒，气不化津
• 二、病机 • （一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。 • 以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺 叶弱而不用则萎。清〃喻嘉言《医门法律〃肺痿肺痈门》“总 由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”，“于是肺 火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”
肺系病证 肺痿
【概说】
• 一、概念 • 肺痿:是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾 涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。 《金匮要略心典〃肺痿肺痈咳嗽上气病》 说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。” 用形象比喻的方法以释其义。
• 二、沿革 • （一）《金匮要略》列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、 病机、辨证均作了较为系统的介绍。 • （二）唐〃孙思邈《千金要方〃 肺痿门》将肺痿分为热在上 焦及肺中虚冷二类。 • 认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”，并提出治疗虚 寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草 汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。 • （三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归， 常与相关疾病合并叙述。 • 提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的 可能。 • （四）清〃张璐提出治疗要点。 • 在《张氏医通〃肺痿》将肺痿的治疗概括为：“缓而图之， 生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等七 个方面，旨在：“以通肺之小管”，“以复肺之清肃。”