胃肠间质瘤

胃肠间质瘤（GIST）的手术原则是尽量完整切除病灶（R0）。绝大部分胃间质瘤可以采取局部或楔形切除术。位于贲门周围的间质瘤，如果局部切除可能造成贲门狭窄，可以采取近端胃切除术。胃小弯的间质瘤可以酌情采取远端胃切除术，胃间质瘤病例极少需要采取全胃切除术。发生于胃大弯侧的间质瘤可以酌情采取联合脾、胰尾或横结肠切除。十二指肠间质瘤尽量采取局部切除，小肠间质瘤操作时避免肿瘤破裂，必要时可以采取联合脏器手术。直肠间质瘤原则上应该避免腹会阴联合切除术。转移复发GIST 在靶向治疗有效的基础上手术干预可能使病人获益。

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一种特征性表达CD117的非上皮来源胃肠道间叶原性肿瘤。间质瘤主要发生于胃肠道，其中60%的GIST发生于胃，GIST也可能发生网膜、肠系膜或腹膜表面。伊马替尼的问世，给GIST病人的治疗提供了前所未有的生存机会，但是对于原发GIST，手术治疗仍是惟一有治愈可能的治疗手段。由于GIST的特殊生物学行为，手术治疗原则不同于胃癌根治术。

《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2008年版）》［1］及其2013年版［2］对GIST的手术治疗原则明确规定，手术目的是尽量争取R0切除，避免肿瘤破裂和术中播散。一般情况下不必常规清扫淋巴结。2008年版特别强调了胃间质瘤手术原则：切缘2cm可以满足R0要求，局部切除适用于大部分病人，尽量避免全胃切除术。腹腔镜手术及内镜手术不作为常规推荐。另一方面，由于伊马替尼临床应用已>10年，临床上出现越来越多的转移复发GIST病例，对于这些病人的外科干预是必要的，但是外科干预的原则、时机缺乏证据。本文根据笔者经验结合文献对GIST的规范化手术治疗原则及注意事项进行探讨。

1胃间质瘤手术治疗原则及注意事项

60%的GIST发生于胃［3］，理论上GIST可以发生于胃的任何部位，但是以胃中上部最多见。笔者医院一组187例胃间质瘤中，远端1/3 15例（8%），胃中1/3 103例（55.1%），胃上1/3 69例（36.9%）［4］。应该根据肿瘤的具体解剖部位、肿瘤大小、肿瘤与胃壁解剖类型（腔内型、腔外型、壁间型）以及手术后可能对胃功能造成的影响综合分析后决定具体术式。

1.1 局部切除

一般认为直径＜2cm的胃间质瘤可予观察，原则上不需要进行手术干预；对于直径≥2cm的胃间质瘤，应考虑局部切除。由于近年来微创技术快速发展，消化内镜医生发现了大量的小GIST。胃间质瘤来源于胃壁肌层，因此内镜黏膜下切除术（ESD）很难完整切除肿瘤。我国目前只有少数大型医疗中心（例如复旦大学中山医院）可以在内镜下完成胃壁全层切除，从而既完整切除了GIST，达到R0原则，又获得了微创效果。但是对于绝大多数医院和医生而言，不能偏离了肿瘤的治疗原则。首先应该保证R0，即根治原则；其次再争取微创。因此，开腹局部切除是局限性胃间质瘤最常用的手术方法。通常手术切缘保留1cm即可，切缘切除后可能造成标本回缩，导致病理确定切缘困难。因此，有学者提出对于间质瘤的切缘应该分为外科切缘或病理切缘。从外科角度来看，距离肿瘤边缘1cm切除即可。笔者医院一组132例胃间质瘤手术切缘0.2cm～5.5cm，其中73例切缘＜2cm，未见镜下切缘阳性。预后分析发现，切缘距离、手术方式、淋巴结清扫及大网膜切除对病人预后无影响。位于胃体大弯侧的小间质瘤，可以采用闭合器直接闭合切除，这种情况下切缘往

往>2cm。对于胃小弯侧及近胃窦或贲门侧的小GIST，应该采用电刀或超声刀剖开胃部，直视下操作，即可以保证切缘完整，同时避免切除过多胃壁。理论上，只要切缘距幽门（贲门）有1～2cm距离，即不会影响功能。在胃小弯操作时，避免损伤迷走神经，如果不能确保迷走神经的完整性，建议同时行幽门成形术

1.2 楔形切除术

楔形切除术也是治疗胃间质瘤的常用手术方法。根据胃间质瘤的病理生理学特征，手术时无须行胃周淋巴结清扫，1～3cm的手术切缘即可以达到根治性切除的目的。对于最常见的胃体大弯侧间质瘤，即使肿瘤直径＞10cm，也可以采取胃壁楔形切除术，应避免创伤性较大的胃次全切除术导致胃功能障碍。早年由于对胃间质瘤生物学行为认知的局限性，往往采取了不必要的扩大手术。笔者医院一组1985—2006年手术治疗的187例胃间质瘤病例中，采取局部或楔形切除术的病例仅占21.0%，胃次全切除术占51.3%，全胃切除术占13.4%［4］。近年来由于对GIST生物学行为的充分认识，90%以上的胃间质瘤均可以采取局部或楔形切除术。术中可以根据肿瘤的具体位置、肿瘤与胃壁的关系采取不同方法：对于腔外、壁间或腔内-腔外型，只要预计保留的胃壁范围足够，特别是肿瘤位于胃体大弯侧时，可以利用线性切割闭合器于胃壁浆膜面直接切除肿瘤，同时闭合胃腔。如果肿瘤接近胃窦或胃小弯侧，预计切除肿瘤对残胃影响较大时，可以在保护好腹腔以及保障安全切缘的前提下切开胃壁，沿肿瘤根部用电刀或超声刀将其切除，随后检查胃壁缺损情况。在最大程度保持胃腔通畅的前提下，用4-0丝线缝合牵引，用线性切割闭合器闭合胃腔。

对于特殊部位如胃体上部后壁腔内生长型胃间质瘤，可以采取沿胃体前壁纵轴方向剖开胃壁，经胃腔用30mm残端闭合器切除肿瘤，丝线加固，最后用直线切割闭合器闭合胃前壁开口。

1.3 近端胃次全切除术

近端胃次全切除术的指征应该严格限定于发生在贲门部的肿瘤，贲门部的肿瘤（尤其是位于贲门口处的肿瘤）无论大小均有可能行近端胃切除术。如果在探查过程中不能明确肿瘤与贲门的关系，建议沿肿瘤浆膜面剖开胃壁，明确肿瘤与贲门的关系，理论上如果肿瘤边缘距贲门2～3cm即可以行肿瘤局部或胃楔形切除术。近端胃切除术后，病人因贲门被切除，无法控制肠液反流至食管形成反流性食管炎，须在术后长期服用奥美拉唑等药物，且病人的睡眠、饮食均会受到影响。因此，对于体积较小的肿瘤不要轻易行近端胃切除术。对于直径≤5cm的胃间质瘤尽量行保留贲门的手术。对预计残胃容量≥50%的病人可以采取近端胃次全切除术。消化道重建尝试以下方法，以减少或避免食管反流等并发症：（1）食管-残胃前壁吻合。该方法可以在残胃残端形成类似胃底结构（His角），平卧时可以接纳、缓冲反流向残胃近端的消化液。（2）食管与胃黏膜单层套入式吻合。该方法也可以达到防止反流的效果，吻合后胃黏膜宽松，高于食管黏膜，从而保护食管黏膜不受胃液浸蚀。吻合口套入，接近正常生理食管胃连接状态，使远端食管（长约3cm）埋藏在胃壁中，吻合口突出于胃腔内形成黏膜瓣环，起到瓣膜作用。（3）管状胃-食管消化道重建［5］。首先于胃小弯侧、幽门上3cm用线型切割闭合器切除病灶，保留胃右血管。胃管宽度约为5cm，长度与胃大弯侧残胃相当，最后吻合胃管与食管下端，该术式被认为是残胃-食管吻合的理想术式。（4）间置空肠吻合。该方法近年来较为常用［5］。

1.4 远端胃次全切除术

远端胃间质瘤仅占8%［4］，应该根据肿瘤的大小、部位（前壁、后壁、大弯、小弯）及肿瘤与胃壁的生长类型决定具体术式。与近端胃次全切除术比较，远端胃次全切除术是治疗胃体巨大间质瘤比较常用的术式。对于发生于远端1/3胃及大部分胃体的间质瘤，远端胃次全切除术是比较合理的术式。根据肿瘤大小（恶性潜能）、残胃大小及病人基础疾病（是否有Ⅱ型糖尿病）等综合因素选择消化道重建方法［6］。

1.5 全胃切除术

全胃切除术虽然也是治疗胃间质瘤的手术方式之一，但较少应用。在笔者医院早期发表的61例胃平滑肌瘤的报道中［7］，仅1例实施了全胃切除术。因胃间质瘤多为外生型，肿瘤虽然巨大，但是其基底部往往比较小，多数情况下可以采取胃楔形切除术，实际操作中应该充分评估肿瘤位置，尽可能避免全胃切除术，以免造成术