职业卫生案例

案例分析

云南某私营有限责任公司,1995年建成投入生产,员工总数586人。共有两条生产线,发生事件的生产线为2004年5月25日新建的新型干法窑外分解窑生产线,主要原料:石灰石、粘土、砂岩、硫酸渣(铁粉),主要产品为普通硅酸盐水泥,年产量60万t。实行三班四运转,每班4人,分别查看球磨机、引风机、提升机、机修工。工厂生产至今未发生过类似事件。

1事故经过及调查，事发车间为生料车间,内置一生料球磨机及一提升机(约高10 m),生料球磨机上有一伸向屋顶外的引风机,本起事件发生在磨尾提升机下(检查卫生积灰情况)。

事发当天的23时20分左右,均在生料车间的5名工人分别从事查看球磨机、引风机、提升机、机修工工作,提升机底距地面约3~4 m高,坑底与地面之间的水泥台阶是工人上下的唯一通道,四周墙壁砖混结构无通风开口,按惯例下班前到磨尾提升机底清扫积尘,准备交班;其中2名工人到坑底打开斗式提升机侧门,往提升机内倒积灰时,见有粉尘沿门飘出,同时闻到难以形容的呛鼻气味及窒息感,急忙返回,并告知同事情况,认为是提升机底空气不足,于是用从空压机通风管道(直径为1 cm左右)向提升机底吹气,间隔约5 min后,另1人再次下到提升机底,欲关上刚才2人打开后的而未关闭的两扇提升机侧门,刚下去上面的人员听到机底有人跌到的声音,在上面的3人及来接夜班的1人闻声下去救人,其中2人尚未下至机底,即感四肢酸软、气不够用,及时艰难地依栏杆返回,其余3人(包括接夜班的1人)未能返回。厂里接到有人中毒报告后,组织相关人员抢救机底人员;23:30时许,几名中毒人员相继被拾到地面,由120急救中心送往当地人民医院进行抢救,23:55时,其中3人确认当场死亡。返回上面的两人转到当地医院急诊科救治。调查中发现,该厂事发当天,打雷下大雨致停电停机,停机15 h后再次开机,重新点火,旋窑温度低,处于还原状态,使烧窑余热尾气中的硫化物、氮氧化物、碳氧化合物等气体含量较高;另一方面生料磨机的生料是利用烧窑的余热尾气(废气)加热(正常情况下,余热尾气顺着排放管道及生料磨机上的引风机排出),停电停机后,烧窑尾气(废气)顺着管

道流入生料磨机和提升机,且停机后一直未予通风处理;生料磨机上的引风机也因停电未重新启动运转;当打开提升机下部的门时溢出的大量烧窑的余热尾气是导致本次中毒的直接原因。

2临床资料及中毒情况，未返回的3人确认当场死亡。入院的两人感头昏、咳嗽、呼吸困难、恶心、四肢酸软无力、扶入病房,无意识障碍;生命体征相对平稳,四肢肌力稍减弱(Ⅳ+),生理反射存在,病理反射未引出,入院后进行了3大常规、肝肾功能、X-胸片、头部CT检查,以疑似一氧化碳中毒收入院;同时给予对症治疗,2人情况平稳,正在治疗中。根据5名患者

的职业史、死亡人员情况及住院2名患者的临床症状、体征及实验室检查和现场调查情况、同工种人员群体发病情况,结合临床症状、体征及实验室检查,符合急性硫化氢中毒的表现;

诊断医师讨论认为5名患者为吸入硫化氢引起的急性中毒。其中3人为短时吸入高浓度硫化氢引起“闪电样”死亡;另外2人引起不同程度的中毒。经对症治疗及入院观察1周后,痊愈出院。

3讨论

3.1中毒的主要原因由于生料磨机的生料是利用烧窑的余热尾气(废气)加热,正常生产条件下,通过五级旋风实现热空气与物料的交换,窑温高,回转窑产生的烧窑的余热尾气,一部分通过蒸式塔降温后流入密闭管道直接供给生料球磨机,用于烘干磨机中的物料,一部分通过引风机排出,烧窑的余热尾气是导致中毒的直接原因;余热尾气顺着排放管道及球磨机上的引风机排出,停电停机15 h后,且引风机也不工作,致大部分烧窑尾气(废气)顺着管道流入球磨机和提升机,烧窑尾气中的一氧化碳较空气轻,大部分向上排出,硫化氢较重沉降在提升机下部,停机后一直未予通风处理,当打开提升机下部的门时,即溢出大量硫化氢气体,致短时吸入高浓度硫化氢引起急性中毒。

3.2事故的主要原因①生产停电,导致生料车间停机15 h,是此次中毒事故的诱因;②该厂在正常生产条件下,通过五级旋风实现热空气与物料的交换,并利用烧窑的余热尾气,通

过密闭管道直接供给生料球磨机烘干磨机中的物料,同时将烧窑的余热尾气通过引风机排出,在引风机的作用下,向外排放,引风机未重新启动是导致此次中毒的直接原因;③由于烧窑重

新点火升温,旋窑温度低,旋窑处于还原状态,使余热尾气中硫化物、N0x、碳氧化合物等气体含量较高,同时30 min后磨机再次停止运行,流入生料磨机的余热尾气并没有中断,烧窑的余热尾气中硫化物含量较高是导致此次中毒的主要毒物。④大雨过后,空气湿度大,不利于废气物的自行扩散,生料磨机和提升机内的气体在塔的底部而不易扩散,是本次中毒的外因。⑤操作工是在第2次进入提升机机底及在救人时发生的中毒,暴露了工人无最基本的个人防护意识和企业在岗前培训时存在的较大缺陷,企业也无应急求援设施;同时也暴露了企业对职业卫生管理和职业病防治的重视程度。

3.3建议对用人单位在岗人员宣传职业病防治法,建立职业卫生管理制度,进行及时

的职业卫生健康教育;同时,建立突发事件应急救援预案;定期进行工作场所空气中职业病危

害因素的监测与评价,对作业工人进行定期医学健康监护,及时发现问题,控制类似职业中毒

事故发生及其他职业病的发生。