高血压防治中心登记表
高血压预防活动记录表
健康教育活动记录表
活动时间：2012年2月16 日活动地点：肖公庙社区
活动形式：健康教育宣传讲座主办单位：东城社区卫生服务中心
合作伙伴：东城辖区居民及医院医生参与人数：37人
宣传品发放种类及数量：印发宣传单5种共计600份
活动主题：
主题词：控制高血压享受健康生活
宣教人员：
吴刚张凤琼贺继莹
活动小结：
讲解高血压患者饮食应注意些什么，介绍饮食的禁忌，开出合理的高血压患者健康教育处方。
活动评价：
宣讲效果好，社区居民都积极响应，了解高血压患者的饮食注意事项，有效控制高血压。
存档材料请附后：
□书面材料□图片资料□印刷材料
□影像资料□居民签到表□其他材料
负责人（签字）：
填表时间：2012年2月17日。
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
门诊血压管理干预登记表
门诊血压管理干预登记表
本文档为门诊血压管理干预登记表，用于记录病人在不同日期接受的血压干预措施。
表格内容
- 病人姓名：病人的姓名。
病人姓名：病人的姓名。
- 病历号：病人的病历号。
病历号：病人的病历号。
- 日期：干预措施实施的日期。
日期：干预措施实施的日期。
- 干预措施：病人接受的血压管理干预措施。
干预措施：病人接受的血压管理干预措施。
例子
- 张三是病人的姓名，001是病人的病历号，1/1/20是干预措施实施的日期，运动是病人接受的血压管理干预措施。
注意事项
- 每个病人可以有多个记录，每一条记录占据一行。
- 每行分别填写病人的姓名、病历号、日期和干预措施。
- 在表格中添加更多记录时，可以复制现有的行，并根据需要填写新增记录的信息。
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此文档仅供参考，并不包含具体的医疗建议。
请咨询专业医生或医疗机构，以获取个性化的血压管理建议和治疗方案。
高血压和糖尿病高危人群登记表
附件1
开化县______乡（镇）高血压高危人群登记表
（1）血压高值水平（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）
（2）超重/肥胖：体重指数BMI≥24 kg/m2和/或中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；（3）长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日；
（4）高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属；
（5）长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒≥100m1；
（6）年龄≥55周岁。
附件2
开化县______乡（镇）2型糖尿病高危人群登记表
（1）糖调节受损史（负荷后2小时血糖7.8～<11.1mmol/L和/或空腹血糖6.1～<7.0mmol/L）；
（2）超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；
（3）静坐生活方式（工作、出行和休闲时间不进行或少量进行体力活动）；
（4）2型糖尿病家族史（一级亲属）；
（5）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4Kg）分娩史；
（6）血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)和/或甘油三酯TG≥200mg/dl (2.22mmol/L)或正在接受调脂治疗）；（7）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者（冠心病、缺血性脑卒中等）；
（8）高血压患者（血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗）；
（9）有一过性类固醇糖尿病史；（10）多囊卵巢综合征患者；（11）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者；（12）年龄≥40岁。
高血压、糖尿病筛查登记表
高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2. 既往病史- 是否患有高血压：- 是/否- 是否患有糖尿病：- 是否有其他慢性疾病：- 是/否- 既往手术史：- 既往手术的类型和日期： 1）手术类型：- 日期：2）手术类型：- 日期：3. 家族病史- 高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 糖尿病家族病史：- 父亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 其他重要家族病史：- 其他重要的家族病史：4. 生活方式- 吸烟情况：- 是/否- 如果是，每天吸烟的数量： - 饮酒情况：- 是/否- 如果是，每天饮酒的数量： - 饮食习惯：- 常食用的食物和饮品：- 运动情况：- 是否有规律的锻炼：- 锻炼频率和时长：- 每天睡眠时间： - 压力情况：- 工作压力：- 生活压力：5. 症状及体征- 高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸困难：- 其他症状：- 糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食：- 体重减轻：- 其他症状：- 体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查：6. 筛查结果- 高血压筛查结果：- 高血压风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：- 糖尿病筛查结果：- 糖尿病风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：7. 建议与处理- 高血压处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量： - 用药频率：- 糖尿病处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量：- 用药频率：附件：无法律名词及注释：1. 高血压（Hypertension）：指在动脉血压持续升高的情况下，心血管或其他器官的功能和结构发生相应的改变。
高血压与糖尿病患者健康管理登记表
镇（社区、农场）村（居委会、队） 年度：
编码
电子档案号
是否糖尿病患者
姓名
性别
出生
日期
（年龄）
联系电话
详细地址
建档
日期
随访日期及控制情况
体检日期
是否规范
终止管理
转诊
第一次
第二次
第三次
第四次
日期
控制
日期
控制
日期
控制
日期
控制
日期
原因
Ⅱ型糖尿病患者健康管理登记表
镇（社区、农场）村（居委会、队） 年度：
编码
电子档案号
是否高血压患者
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
性别
出生
日期
（年龄）
联系电话
详细地址
建档
日期
随访日期及控制情况
体检日期
是否规范
终止管理
转诊
第一次
第二次
第三次
第四次
日期
控制
日期
控制
日期
控制
日期
控制
日期
原因
高血压高危人群管理登记簿
市（州）县（区、市）高血压高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居） 组/街道
注：此表用于筛查出的高血压高危人群管理登记，在纳入高危人群管理的3-6个月开始第一次随访。
1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。
2.高位分类选择以下序号填写：①血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）腹型肥胖；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；⑥年龄≥55 岁；⑦血压高但未能确诊。
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附件4
高血压中西医结合诊疗中心
申请表
单位：（加盖公章）医疗机构执业许可证登记号：
通讯地址：
单位电话：
电子邮件：
联系人：办公电话:
移动电话：
填报时间：年月日
专门的高血
压病床
□有□无专门的高血
压门诊
□有□无
科室负责人
情况姓名：性别：年龄：毕业学校：专业：
毕业时间：学历：
现从事专业及年限：
职称：职务：
科室其他人员结构执业医师：（名）执业护士：（名）
主治医师以上：（名）主管护师以上：（名）
设备名称1.
2.
3.
4.
5.
6.
（可以另附设备清单）
单位意见
盖章：年月日卫生行政部门意见
盖章：年月日专家组考核意见
盖章：年月日
（注：本表共3页，一式三份，卫生行政部门、省高血压诊疗中心、申请单位各存一份）。