高血压防治中心登记表

附件4

高血压中西医结合诊疗中心

申请表

单位：（加盖公章）医疗机构执业许可证登记号：

通讯地址：

单位电话：

电子邮件：

联系人：办公电话:

移动电话：

填报时间：年月日

专门的高血

压病床

□有□无专门的高血

压门诊

□有□无

科室负责人

情况姓名：性别：年龄：毕业学校：专业：

毕业时间：学历：

现从事专业及年限：

职称：职务：

科室其他人员结构执业医师：（名）执业护士：（名）

主治医师以上：（名）主管护师以上：（名）

设备名称1.

2.

3.

4.

5.

6.

（可以另附设备清单）

单位意见

盖章：年月日卫生行政部门意见

盖章：年月日专家组考核意见

盖章：年月日

（注：本表共3页，一式三份，卫生行政部门、省高血压诊疗中心、申请单位各存一份）