医院感染管理质量评价标准[详]
病区医院感染控制质量评价标准
4.湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的
1
规定。
5.治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗
1
车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。
1
患者生
1.生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专
1
一次性医疗器械的管理
1.一次性医疗器械应一次性使用。应由医院统一购置，妥善保管。
1
2.使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。
1
3.使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，
并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。
1
现场查看
一项不合要求扣1分
1
2.采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求,监测紫外线灯辐照强度。
1
3.怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空
气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。
1
四、医院感染预防与控制
55
标准预
防措施
L进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套,操作
1
做好相应记录。
4.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。
1
5.负责对本病区工作人员、保洁员、患者、陪护医院感染管理知识和技能的培训，并做好考核。
1
6.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关
改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质量考核评价标准(门诊)
医院感染管理质量考核评价标准（门诊）
考评内容分值考评办法评分方法得分
1．科室应遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。
发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
2.各诊室内应配备流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。
3.体温计用0.05%含氯消毒液消毒，30分
钟后清水冲洗避污。
4．血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液
污染后应立即清洗消毒，干燥保存。
5．公用听诊器、手电筒、电话每日用75%
酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒
6．发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。
湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准
湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准一、组织建设1.医院感染管理委员会(1）医院感染管理委员会文件.查看医院感染管理委员会文件。
一项不合要求扣1分(2）医院感染管理委员会会议记录。
检查过去1年的会议记录.一项不合要求扣1分。
2。
医院感染管理部门医院应当设独立的医院感染管理部门，每200－250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。
有医院感染管理专项经费(包含培训经费）保证工作正常开展。
查文件、档案及经费来源。
一项不和要求扣1分.3.各科室、部门协同（1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。
医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度,并组织培训、考核和督导检查。
查医务、护理部门相关记录。
一项不合要求扣1分。
（2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。
医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。
应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物,病原学送检率应＞50%.查3个科室、3名医务人员、15~20份病历。
一项不和要求扣1分。
一名回答不全扣0.5分.（3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法,定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。
查制度、考核办法及反馈情况。
缺一项扣0.5分。
（4)总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。
相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能.查1名工作人员.回答不全扣0。
5分。
（5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。
查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。
一项不合要求扣1分。
二、制度建设建立健全各项制度.医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。
检验室医院感染管理质量控制评价标准
1、保持室内清洁卫生，工作区内空气新鲜，整洁无杂物，每天对空气进行常规消毒。操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭。
2、在进行各种检验时，并避免污染。
3、在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
4、紫外线强度监测合格。
5、环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。
六、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本、医疗垃圾处理规范。（15分）一项不符合要求扣分
1、各种废弃标本应分类处理。
2、锐器放入防渗锐器盒ຫໍສະໝຸດ 。3、医疗垃圾放入黄色医疗废物袋，有效封口，有标识（科室名称，日期，时间）
4、各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。
5、禁止流失和代送，相关记录完善。
七、组织院感学习，培训情况以及感染知识考核，每季度一次。（5分）
一次不合格扣分
主管院长签字： 检查人签字： 被查科室签字：
注：本表一式两联，一联交给科室，一联感染科存档。
二、严格执行无菌技术操作规程。配备合适的手卫生设施，手消毒符合要求，以监测为主。
（20分）
一项不符合要求扣分
1、静脉采血一人一针一巾一带。
2、微量采血一人一针一管一片。
3、使用中的消毒液浓度符合要求，无沉淀，不过期。
4、无菌物品棉签、棉球、纱布置于无菌容器效期内使用，有开启日期，时间，开启后24小时内使用。
检验室医院感染管理质量控制评价标准
检验室医院感染管理质量控制评价标准
科室检查日期年月日得分
内容要求
评价方法
扣分
得分
存在问题
一、有针对医院感染管理的规章制度和控制措施。（10分）
检验科医院感染管理质量评价标准(医疗机构评分表)
查相关记录、资料
一项不合要求扣0.2分。
3.发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现三株相同细菌时应及时上报给医院感染管理科。
1
查相关记录
一项不合要求扣0.2分。
1
现场查看
一项不合要求扣0.2分。
四、医疗废物管理
1
1．分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。废弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，必须就地压力灭菌后按感染性废物处理。
0.6
现场查看。
一项不合要求扣0.2分。
2．医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。
0.4
查资料。
检验科医院感染管理质量评价标准（10分）
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
扣分标准
一、制度
1
科内有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。
1
查制度
缺1项扣0.2分。
二、布局与设施
1
1.布局合理，工作区与生活区分开。设置专门的清洗消毒间并有明显的标识；临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标识，限制与实验无关人员进入。
1
现场查看
一项不合要求扣0.2分。
3．无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
1
现场查看
一项不合要求扣0.2分。
4．保持室内清洁卫生。每日开窗通风，各种物体表面及地面进行常规清洁。在进行各种检验时，应避免污染环境，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。
2.每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时洗手与手消毒。
医院重点部门感控质量评价标准
房)环境物体表面选用合适的消毒液进行擦 拭消毒，增加消毒频次，不同床单元之间严
3分
禁交叉使用抹布。
பைடு நூலகம்现场查看
4.各种洁具分区域使用，标识清楚；用后清 洁消毒，固定放置。
4分
1.制定科室医院感染监测计划并实施。
3分
查阅资料
2.按要求上报医院感染病例，发现医院感染 十、监测管理 暴发趋势能正确按流程报告并采取正确的处
4分
1.现场查看 2.现场询问
1.一次性物品符合国家规范要求，标识清
楚，不得重复使用：存放符合要求，无过期 8分
。 八、 一次性
物品及复用物 2.复用的医疗器械，在科室使用后进行预处
品管理 理，密闭放置，统一由消毒供应中心集中处 4分
(15分) 置。 3.诊疗用物、接触破损的皮肤、粘膜和组织
的诊疗器械、物品一人一用一灭菌：与完整 皮肤黏拈膜接触的诊疗用品一人一用一消毒
4.对相关制度、工作流程及本科室院感特点不熟知。
5.科室感控制度未及时修订。 1.未定期自查、评估、分析和整改。 2. 自查后未评价、分析和整改 3.未进行整改。 4.主管部门未进行评价、分析和反馈。 5.整改不到位。 1.未制定科室针对性感控培训计划、大纲。 2.未按培训计划定期培训。 3.未对培训效果进行追踪评价或考核。 1.无职业暴露应急预案及处置流程。 2.与科室实际不符。 3.与科室相关性低或未及时更新。
职业暴露处置不正确或流程回答不全。
1.未组织开展职业暴露应急演练。 2.与科室实际不符。 1.未执行标准预防。 2.标准预防不到位。 3.与实际工作内容不符。 1.无手卫生设施。 2.手卫生设施不完善 1.未执行手卫生。 2.执行手卫生时机不正确。 3.执行手卫生步骤不正确。 未进行自查。 1.分类不规范。 2.交接、转运不符合要求。 3.工作人员防护不符合要求。 4.相关记录不符合要求。 1.各功能区域布局不合理，洁污分区不明确，流程不 符合要求。 2.新建、改建病房(室)未设置独立的卫生间。 1.未设有适于隔离的房间。 2.感染患者及多重耐药菌感染等患者安置、消毒不符 合要求。 未按照要求配备设施、设备，不符合医院感染防控的 要求。 1.未建立本科室诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械、 所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。 2.本科室诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械、所开展 手术及其他侵入性诊疗操作的名录不全。 1.未制定侵入性诊疗器械、手术及其他侵入性诊疗操 作相关感染防控制度、流程。 2.侵入性诊疗器械、手术及其他侵入性诊疗操作相关 感染防控制度、流程制定不全。
医院感染质量控制指标
医院感染质量控制指标医院感染质量控制指标是评估和监测医院内感染控制工作的重要依据，对于确保患者和医务人员的安全至关重要。
本文将详细介绍医院感染质量控制指标的标准格式，包括指标名称、定义、计算方法、参考范围以及相关解释。
一、指标名称：医院感染发生率1. 定义：医院感染发生率是指在特定时间段内，医院内发生的与医疗活动相关的感染事件的数量，通常以百分比或者千分比表示。
2. 计算方法：医院感染发生率的计算方法可以采用以下公式：医院感染发生率 = （医院感染事件数 / 就诊人次） × 100%3. 参考范围：医院感染发生率的参考范围根据不同的感染类型和科室而有所差异，通常在1%以下为优秀，1%-3%为良好，3%-5%为普通，5%以上为较差。
4. 相关解释：- 医院感染发生率是评估医院感染控制工作效果的重要指标，较低的发生率代表医院感染控制工作较为出色。
- 医院感染发生率的计算需要准确统计医院感染事件的发生数量，并与就诊人次进行比较。
- 不同科室和感染类型的医院感染发生率参考范围有所不同，需要根据具体情况进行评估和解释。
二、指标名称：手卫生合规率1. 定义：手卫生合规率是指医务人员在进行医疗活动先后正确执行手卫生操作的比例，用于评估医务人员的手卫生行为合规程度。
2. 计算方法：手卫生合规率的计算方法可以采用以下公式：手卫生合规率 = （正确执行手卫生操作次数 / 总手卫生操作次数） × 100%3. 参考范围：手卫生合规率的参考范围通常在80%以上为合格，90%以上为良好，100%为优秀。
4. 相关解释：- 手卫生合规率是评估医务人员手卫生行为的重要指标，高合规率代表医务人员较好地遵守手卫生操作规范。
- 手卫生合规率的计算需要准确记录医务人员手卫生操作的次数，并区分正确和错误的操作。
- 提高手卫生合规率需要加强医务人员的培训和宣教，提供合适的手卫生设施和消毒用品。
三、指标名称：环境清洁合格率1. 定义：环境清洁合格率是指医院内各个区域或者设施的清洁状况符合卫生标准的比例，用于评估医院环境清洁管理的效果。
中医科医院感染管理质量评价标准
一项不符合要求扣2分
4、医护人员应严格执行无菌技术操作规程。在进行操作前后洗手。如医务人员手部皮肤有破损需带手套进行有创操作。
10
一项不符合要求扣1分
5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁拖布有标识。
5
一项不符合要求扣2分
6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超过24小时，打开时注明时间。提倡使用小包装。
10
一项不符合要求扣3分
7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造成社会公害。
10
一处不符合要求扣5分
8、备用物品要求专柜放置；用具清使用一次性针灸针、注射器，用后放入利器盒内，防止职业暴露的发生。
5
一项不符合要求扣1分
合计得分
100
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
中医理疗科医院感染管理质量评价标准
年月日
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管理措施。参加科室每季度组织一次预防院感知识的培训和学习。
10
一项不符合要求扣5分
2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次30分钟以上。
10
一项不符合要求扣2分
3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁，发现有污渍、血渍及时更换。
6
一项不符扣5分
10、使用的火罐每日清洁 用250㎎/L消毒液浸泡30分钟，冲洗干燥后备用。未使用火罐，一周两次清洁消毒。
10
一项不符扣5分
11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天用250㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦拭。
8
一项不符合要求扣1分
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染控制制度的建立与执行。
医院应建立健全感染控制制度，包括感染监测、感染控制委员会设置、感染预防与控制方案的制定与实施等。
对于医院内常见的感染控制措施，如手卫生、飞沫传播防护、隔离措施、消毒与无菌操作等，要求严格按照相关指南进行执行。
2. 医院人员的培训与教育。
医院应定期开展感染控制方面的培训与教育活动，包括培训医护人员进行正确的手卫生方法、岗位安全操作、感染控制措施等。
同时，要求医护人员熟悉并严格执行相关规章制度，做到操作规范，减少感染的风险。
3. 感染监测与报告。
医院应建立感染监测系统，对疑似感染与确诊感染病例进行统计与报告。
同时，要对感染病例进行追踪与调查，了解感染源头与传播途径，进一步完善感染控制措施。
4. 感染源管理与消毒措施。
医院应根据感染来源和传播途径，制定相应的感染源管理措施，包括对医疗器械、环境、空气等的消毒措施。
医院应定期检查消毒设备的工作状况，确保消毒效果。
5. 感染管理与反馈机制。
医院应建立感染事件管理与反馈机制，包括制定感染事件的报告要求、处理流程以及对事故进行调查与处理的程序。
并且要及时向医护人员传达感染事件的处理情况，提高医务人员的感染认识与预防意识。
6. 非必要使用抗微生物药物的管理。
医院应建立适当的抗微生物药物使用评估制度和抗菌药物管理委员会，加强对抗生素的流行病学监测，合理控制抗菌药物的使用，减少滥用和误用。
医院感染管理质量的考核标准可以根据上述方面制定相应的指标和评价标准，对医院的感染管理进行定期的考核与评估。
通过对医院感染管理质量的考核，可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医院感染管理的水平，降低医疗相关感染的发生率，保障患者的安全与健康。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。
由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。
本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。
1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。
每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。
2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。
包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。
确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。
3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。
确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。
4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。
并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。
5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。
同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。
6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。
这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。
7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。
如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。
8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。
对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。
2020年版《医院感染管理质量评价标准
2020年版《医院感染管理质量评价标准XXXX医院医院感染管理质量评价标准（ICU）考核部门：考核日期：年月日总评分参加人员：项目评价指标与方法评价结果存在问题1、制度建设（4项）1.1.科室感控小组职责明确，并认真履行职责，制定年、月工作计划，落实到位.5.4.3.2.11.2.感控手册、感控小组会议及培训记录，按照指引落实，记录齐全.5.4.3.2.11.3.按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》开展HAI和三管监测，监测资料齐全.5.4.3.2.11.4.各类登记本登记及时、完整；5.4.3.2.1评价职责制度落实2.人员及环境物表管理（11项）2.1.人员管理：2.1.1.患者安置与隔离符合规范要求，将感染、疑似感染和非感染患者分区安置。
5.4.3.2.12.1.2.进出ICU人员严格落实ICU管理制度。
5.4.3.2.12.1.3.明示探视时间，限制探视者人数，探视者进入ICU穿专用探视服，可穿鞋套或专用鞋。
探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。
谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。
5.4.3.2.12.1.4.患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，避免直接接触患者。
5.4.3.2.12.2.环境管理：2.2.1.各区域整洁，温湿度控制在适宜范围（室温24+/-1.5℃，相对湿度30-60%）.5.4.3.2.12.2.2.环境物体表面应保持清洁，物表、普通患者使用的医疗设备表面（如监护仪、输液泵、氧气流量表等）、电脑、电话等用消毒湿巾或500mg/L含氯消毒剂每日清洁消毒1-2次，注意含氯消毒剂对设备表面消毒腐蚀.医疗区域的地面用500mg/L含氯消毒剂清洁消毒每天1-2次。
被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒.5.4.3.2.12.2.3.普通患者交叉使用的医疗设备（如心电图机、除颤仪、超声诊断仪）表面，直接接触患者的部分每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触部分每周清洁消毒一次；5.4.3.2.12.2.4.一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺）宜专用，如交叉使用一人一用一消毒。
医院感染管理质量评价标准
监测实施
确保监测计划的有效执行，包括定期收集数据、记录和报告。
监测数据收集与分析
数据收集
通过临床观察、实验室检测和病例报告 等方式，全面收集医院感染相关数据。
VS
数据分析
对收集到的数据进行统计分析，识别感染 发生的危险因素和传播途径。
监测结果报告与反馈
医院感染管理是医疗质量管理的 重要组成部分，直接关系到患者 的生命安全和身体健康。
02
有效的医院感染管理可以降低患 者感染风险，减少医疗纠纷，提 高医院整体形象和服务水平。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
医院感染管理质量评价 标准概述
评价标准的制定
依据国家相关法律法规和卫生行业标准，结合医院实际情况制定医院感染管理质 量评价标准。
隔离与防护标准
总结词
针对不同感染风险的病人，医院应采 取相应的隔离与防护措施，以减少交 叉感染和传播。
详细描述
医院应根据患者的病情和感染风险评 估结果，采取相应的隔离和防护措施 ，如呼吸道隔离、接触隔离等，并配 备必要的防护用品。
抗菌药物合理使用标准
总结词
抗菌药物的合理使用是减少耐药菌株产生和预防医院感染的重要措施，要求医生根据患者的病情和抗 菌药物的适应症、禁忌症等制定合理的用药方案。
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
01
引言
目的和背景
医院感染管理质量评价标准旨在评估 医院感染管理工作的效果和效率，确 保患者安全和医疗质量。
随着医疗技术的进步和患者需求的提 高，医院感染管理面临越来越多的挑 战和要求，需要制定相应的评价标准 来规范和引导医院工作。
评价标准
七、医院的清洁、消毒与隔离
• 医院的消毒与隔离是预防和控制医院感 染的重要措施，医院所有使用的医疗器 具在使用前后，均应达到消毒灭菌的要 求，已保证病人的医疗安全；同时对于 传染病人、耐药菌感染病人和特殊感染 病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病 的传播。
（一）医院的消毒
• （1）新建医院或未开展过NI监测的医院以及 无可靠基线资料的医院，开展了全院性NI监测。 全院性NI监测的时间应不少于2年。 • （2）已经开展了一定时间（至少连续2年）全 院性NI监测的医院，可开展NI目标性监测。目 标性监测方法根据全院性NI综合性监测中发现 的问题从1.3中选择。一旦选定监测目标，对选 定目标的监测时间不短于连续12个月。同时根 据目标性监测中发现的问题，采取了干预措施 并进行评价。 • （3）现患率调查：主要用于发现潜在性的NI 问题。现患率调查间隔的时间应相对固定。
• 虽然传染病性质的紧急事件多见于社区，但近 年来不断有传染病先在社区流行，再通过社区 病人到医院就诊引起医院病人、医务人员、探 视陪护人员感染并流行的报道。医院建立医院 内传染病性质紧急事件的早期预警机制与处理 预案，作好感染控制人员、ICU等关键部门人 员的培训，具备应用预先准备的隔离病房和检 疫设备处置医院内传染病性质紧急事件的能力。
【评价内容】
• 1、医院具有及时发现、确认和报告NI流 行和暴发的机制与措施。
– 1.1对具有潜在“暴发”可能的医院感染进行 以病房和实验室为基础的常规监测，在某些 NI达到流行水平时起到预警作用。 – 1.2 发现NI暴发时及时进行调查与控制。NI 暴发调查控制记录完善并保存不少于3年。
2. 建立控制NI流行或暴发的预案。医院有 控制NI流行或暴发的预案，有NI流行或 暴发报告的要求。报告采用书面形式， 有记录可查。 3. NI流行或暴发控制。
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准医院感染管理质量评价标准对于医疗机构的发展和患者的安全至关重要。
医院感染管理质量评价标准包括了医院感染控制工作的各个方面，能够客观评价医院的感染管理水平，为医疗机构提供改进和提升的方向。
以下是医院感染管理质量评价标准的要点。
一、感染监测和报告
医院应建立健全的感染监测系统，定期对医院内各科室的感染发生情况进行监测和报告。
医院应汇总和分析感染数据，及时报告给相关部门和管理人员。
二、感染控制措施
医院应建立有效的感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，针对不同类型的感染做出相应的预防和控制措施，并加强感染管理培训。
三、设施设备管理
医院感染管理质量评价标准要求医院设施设备的管理要符合规范，包括手术室、病房、洗手间等环境要保持清洁，设备要符合相关标准要求，并定期进行维护和检修。
四、人员管理
医院应加强员工的感染管理意识，进行相关培训和考核，规范医护
人员的工作流程和操作规范，确保医务人员严格遵守感染管理相关制
度和要求。
五、感染事件处理
医院应建立完善的感染事件处理机制，及时处理感染事件，追踪感
染原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生，保障患者的权益和
安全。
六、评价考核
医院感染管理质量评价标准要求医院定期对感染管理工作进行评估
和考核，发现问题及时整改，并向社会公开评价结果，接受社会监督。
在医院感染管理质量评价标准的指导下，医疗机构将不断提升自身
的感染管理水平，提高患者的安全保障水平，为医疗质量的提升和医
疗事业的发展贡献力量。
愿每一位患者都能在安全的医疗环境中得到
及时有效的治疗和护理。
医院感染管理质量考核评价标准
护理部；各临床科室
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。
组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册；
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；
现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
有，并有原始记录
质控科；
护理部
（二）监测与反馈
1．医院感染监测（病例监测）
有，并有原始记录
质控科
新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
有，并有原始记录
查阅监测资料。
未开展的扣2分
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医院感染管理质量评价标准（试行）
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。