细菌耐药的现状及其临床意义

乙酰转移酶
磷酸转移酶
核苷转移酶
二、抗生素的渗透障碍
细胞壁、细胞膜的通透性； GNB外膜的孔蛋白(Opr)缺陷。
三、抗生素的泵出系统
由膜蛋白介导的能量依赖性泵出系统：首先发现于G-杆 菌外排四环素，也见于肺炎链球菌主动外排大环内酯类、 GNB主动外排喹诺酮类等。 组成：内膜转运子（Mex)、外膜通道(Opr)、周质辅助 蛋白。
多耐药系统
Multidrug resistance(MDR)/multiple antibiotic resistance(MAR) 主动泵出活动增强和外膜药物通透性下降的协同 作用。 例如：铜绿假单胞菌MexA-MexB-OprM表达增加和OprD2 的缺失，对亚胺培南耐药。 特点：结构上无关的多重抗生素耐药，但是对氨基糖 甙类敏感， 多见于大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。
二、患者自身因素的变化：
年龄 免疫力 基础疾病 耐药菌定植
三、社会因素：
人口的流动性增大
细菌耐药性的机制
细菌耐药性产生的类型 （1）染色体DNA突变：
（2）质粒介导：
转化; 转导; 接合; 转座或易位。
细菌耐药性的机制
一、灭活酶或钝化酶的产生
1、－内酰胺酶
2、氯霉素乙酰基转移酶
3、红霉素酯化酶 4、氨基糖甙类钝化酶
上呼吸道：肺炎链球菌化脓性链球菌流感嗜 血杆菌卡他莫拉菌金葡菌厌氧菌
下呼吸道：
社区：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉 菌军团菌 院内：GNB中肠杆菌科、非发酵菌群、金葡 菌
细菌耐药趋势:多重性
细菌耐药性发展速度 抗菌药物开发速度。
九十年代新上市抗生素24种，合成抗菌药物10种。
五、预防和控制细菌耐药的综合对策
细菌感染的趋势:多元化
20-30年代：链球菌
50-60年代：葡萄球菌（产青霉素酶）
70-80年代：GNB，MRSA
现在：GNB中：肠杆菌科、非发酵菌群 GPC中：PRSP、MRSA、肠球菌
细菌感染趋势
Ｇ＋细菌有增多趋势，其中以CoNS、金葡菌、肠球 菌属为主。 例：上海92-93年约26％ 98-00年33％以上。 有结果显示：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、凝固酶阴 性葡萄球菌已经成为三大主要病原菌。 少见菌种，如嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍德尔菌、 黄杆菌属等，呈逐年上升趋势。 耐药菌株不仅出现在院内感染，而且也出现在社区 感染、甚至健康携带者中。
h-VISA对万古霉素的MIC为1-4mg/l，是VISA 的前体，常在接触万古霉素后产生VISA，可能是万 古霉素治疗失败的原因之一。 韩国1998－1999，4483株临床分离金葡菌中， h-VISA为24（0.54%）， VISA为0。 日本1991－1998，978株中， h-VISA为23株（ 2.4%）， VISA为0 ； h-VISA出现早、且非罕见。
MRSA的耐药特点：具有多重耐药性
青霉素类：产生－内酰胺酶
甲氧西林：由染色体mecA基因介导产生低亲和力的PBP2a
氨基糖甙类：钝化酶 林可霉素：灭活 喹诺酮类：渗透障碍 四环素：药物泵出
磺胺类：PABA生成过多
甲氧苄啶：合成新的二氢叶酸合成酶
VISA VRSA / GISA GRSA
VRE出现后，人们就担心耐万古霉素金 葡菌的出现； 动物试验证明肠球菌把万古霉素耐药基 因传递给金葡菌； 1996年日本发现第一例VISA MU50， 1997年美国首例VISA 感染，欧洲、香港陆续 报道； 至2002年6月，美国共报道8例VISA感染 （MIC8mg/l)；2002年，报道1例VRSA感染 （MIC32mg/l)。
读书报告 ——
细菌耐药的现状及其临床意义
Surveillance and Clinical significance of bacterial resistance
主要内容
一、细菌感染和耐药的总体趋势 二、细菌耐药性变迁的原因 三、细菌耐药性的机制 四、一些临床重要细菌的耐药现状及其治疗对策
葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 非发酵菌群 流感嗜血杆菌
一、葡萄球菌
简介： 微球菌科 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 人型葡萄球菌 Staphylococcus S.aureus S.epidemidis S.sparophyticus S.haemolyticus S.hominis
全源自文库范围：
80年代末以来，葡萄球菌感染明显增多；院内感染 中比例升高；随着腹膜透析、静脉留置导管、组织修 补等技术的应用，以表皮葡萄球菌为代表的CoNS，比 例超过金葡菌。 金葡菌及MRSA在80年代中后期呈逐年上升趋势， 但进入90年代中后期则呈相对稳定。 MRSA与MRCoNS
全国范围： 98年: MRSA占27.55％，MRSE占15.67％； CAI HAI MRSA % 21.84 81.82 MRSE % 15.57 41.67
未发现耐万古霉素菌株。 上海：（耐甲氧西林葡萄球菌） 77-79年 5％；85-86年 24％；目前70-80％
Hetero-VISA (h-VISA）异质型VISA
1961年，英国Barber首次检出MRSA菌株；现在， MRSA、MRCoNS比例增高趋势。
80年代：5-30％ 90年代：35-60％甚至更高
MRSA的分类：
1.mecA基因型： 编码产生新的低亲和力青霉素结合蛋白PBP2a，导致细菌 细胞壁的合成不受抑制。 2.苯唑青霉素临界耐药的金葡菌（BORSA）： 产生大量的－内酰胺酶，导致半合成青霉素的部分－ 内酰胺环被水解，MIC值有所增加。 3.修饰青霉素结合蛋白金葡菌（MODSA）： 修饰PBP2s。
喹诺酮类药物的耐药率增长迅速
我国耐药率最高：ECO 40-60％、KPN 56％
Ｇ－菌：亚胺培南、阿米卡星、头孢他啶、 头孢哌酮/舒巴坦 Ｇ＋菌：万古霉素、呋喃妥因
细菌耐药性变迁的原因
一、医源性因素
抗菌药物的不合理使用 介入性操作
交叉感染 转诊 住院时间延长 耐药菌院内寄植 消毒隔离措施
四、靶位蛋白的改变
抗生素作用的靶位数量减少、亲和力降低；
五、其它
1.代谢拮抗剂的产生
如金葡菌产生对氨苯甲酸（PABA），拮抗磺胺类药物。
2.细菌的代谢状态
休眠状态的细菌。
3.菌膜形成
藻酸盐多糖和蛋白复合物粘连形成膜状物，阻止巨噬细 胞吞噬和抗体、药物作用；
一些临床重要细菌的耐药现状 及其治疗对策