对我国医学生临床教学中问诊技巧训练的思考

对我国医学生临床教学中问诊技巧训练的思考

本文分析了我国医学生临床能力培养中问诊技巧训练方面有待改进的方面，比较系统地比较了中美两国在问诊技巧训练上的差异，对我国医学生临床能力培养方式的改进有很好的参考价值。

标签：医学生；问诊；培训

1引言

问诊是一个临床医生接诊患者所要面临的第一道关口，是采集病史的主要方法，其重要性不言而喻。我们能否获得一个完整、准确的病史，在很多情况下，对于能否做出正确的疾病诊断，起着决定性的作用。只有有了正确的病史，下一步的查体也才能有的放矢。实际上，有很多疾病通过详尽的问诊，就已经可以基本确定诊断。然而，在我国医学生临床能力培养中，问诊技巧的培训却长期是一个空白。这导致我们临床医学毕业生在问诊方面始终是一个软肋。即使一些工作多年的临床医师，问起患者来，也是漏洞百出。加之我们的职称评审，偏重科研论文，而忽视临床能力的考核，使大家对问诊这个重要的能力的培养，没有进行足够地重视。

2问诊技巧

那么，让我们看一下以高质量、规范化医师培训而闻名世界的美国是怎么进行问诊技巧的培训呢？

美国医学院都有专门的标准化患者（Standardized patients）或者叫模拟患者（Simulated Patients）供医学生联系问诊、查体[1]。这些标准化患者，说白了，就是职业化的患者。他们的日常工作就是装作患了某种疾病，来医院就诊的患者。因为经过了严格的培训，这些标准化患者都知道他们所装的疾病应该有哪些症状、查体的时候应该有什么体征。他们装的非常逼真，可以和真正的患者相比。你和他们在一起练习问诊，如果问诊得当，可以得到完整的合乎逻辑的病史。一般一个患者只可以扮演某一个或者几个特定的疾病，演的很专业。这种反复的问诊、查体训练，对一个医学生问诊和查体技巧的提高帮助是巨大的，说受用终生一点也不为过的。经过这样的反复操练，当他们的医学毕业生面对真正患者的时候，早已经是成竹在胸，方寸不乱了[2]。而我们的医学生在学校里根本就没有这个重要的一环训练，问诊能力的巨大差距可以想见。

另外一个必须提到的问题，就是我们诊断学上，对于疾病的问诊步骤、事项都讲了很多，但是对于怎样问这些问题，却只字未提。这样，就导致我们的医学生，在问诊的时候，问出许多不合适的话来。这个主要表现在四个方面：

2.1问诊用词不对比如一个在急诊内科工作过多年的省级三级甲医院的高年主治医师，曾经问一个患者：你长过”支扩”吗？这个患者听不明白，反问医师：

你说什么？然后，这个医师又重复了一遍：你长过”支扩”吗？患者仍然不明白。然后这个医师就放弃了，没有再问，要了患者以前的病历开始读。这个工作了10余年的老医师竟然没有想到”支扩”是医学术语，根本不应该出现在问诊实践中。如果一定要知道患者是否患过”支扩”，也应该说全称”支气管扩张”，而绝不应该用”支扩”这样的连临床医师都要想一想才能反应过来的”略称”。当患者反问的时候，他就应该想到这个问题，可是他竟然没有，说明这位高年医师脑子里压根儿就没有”问诊不可以用医学术语”这样的概念，而临床上这样的医师不在少数。

2.2问诊但是用了不恰当的句型，主要表现为经常问一些诱导性的问句这种情况在临床工作中更为常见，特别是在一些资深的老医生、有高级职称的主任和副主任医师的问诊中，也几乎可以说是屡见不鲜。比如某个三级甲医院的消化内科主任医师，这样问一个住院治疗期间的患者：”你肚子不胀不痛了吧？”本来那个患者治疗了几天后肚子还是很胀，也有些剑突下灼痛不适，但是被这样一问，患者怕主任医师不高兴，就顺着说：”嗯，啊，是啊，… …”。这位主任医师在诱导患者顺着他的意思说，而不是让患者表述自己的感觉，这个是临床问诊中的大忌。在美国医师备考临床技巧考试的时候，有一点特别重要的，就是不能用任何诱导性的问句，因为这样很容易产生暗示，而让患者顺着医师的意思说下去。

2.3问诊的时候，缺乏寒暄和介绍性的内容我们要和患者建立起和谐的相互信任的关系，才能从患者那里取得可靠的病史，这个对于正确的诊断疾病是最为重要的。如果患者对

医师连起码的信任都没有，怎么能告诉你真实的情况呢？美国医师在问诊的时候，必定要正确地称呼患者的姓名，礼貌地向患者介绍自己的名字和身份。和患者以朋友的身份相处，而不仅仅是一个被动的医患关系。问完了病史的时候，一定要向患者道别，并向患者确认，如果有遗漏的病史，随时可以找自己补充。但是我们的医师常常以高高在上的姿态出现在患者面前，甚至住院治疗的患者，住了1w的院，对自己的主管医生是谁还不知道，这个实际是我们医师自己的工作没有做好，是我们需要注意和改进的。

从以上三个方面的是我对我国医学生问诊技巧培训的一点考虑，希望可以起到抛砖引玉的作用，也希望能引起其他诊断学教师和临床一线医师的思考，为推动我们医学教学方法改进起一点微薄的力量。

参考文献：

[1]Thistlethwaite J，Silverman J，Ridgway G.A practical guide to working with simulated patients and as a simulated patient[J].Radcliffe Publishing，2006.

[2]Lateef F.Simulation-based learning：just like the real thing[J].Journal of Emergencies，Trauma and Shock，2010，3（4）：5.