胃癌放射治疗鞠

降低复发率 提高生存率
扩大手术范围？ D2切除
辅助治疗？ 新辅助治疗?
化疗 放化疗？
放疗如何参与胃癌的治疗
辅助治疗
单独治疗
1、术前放疗 2、术中放疗 3、术后放疗 1、根治治疗 2、姑息放疗
胃癌的术后放疗
SWOG 9908/INT0116多中心试验是一项标志性的临床试验。该试验入组对象为T3和(或)有 淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者，在接受了切缘阴性的手术切除后，603例患者被 随机分为观察组和术后联合放化疗组
RT + S (n=171)
110 (64.3) 375 of 1486
(25.2%)
单纯手术 (n=199)
169 (84.9) 900 of 2565
(35.1%)
P 0.001
0.0001
CAMS/PUMC: 并发症
手术死亡率 吻合口瘘
RT + S
单纯手术
P
(n=171)
(n=199)
1 (0.6) 3 (1.8)
3年FSR 31%
48% 〈0.001
3年OS 41%
50% 〈0.005
中位复发时间 19月 30月 〈0.001
局部复发率 29%
19%
尽管有学者认为试验中手术存在D0/D1/D2各种不同的处理，淋巴结清扫的标准也未进行良 好的控制，造成的偏倚可能影响实验结果，但此研究仍然提示我们治疗手段综合应用的重要 性。也影响着胃癌的治疗和进一步的胃癌综合治疗的研究。
例数 分期
Lim 2004 Yu, 2012
291 IB-IV
68 T34/N+
Leong, 2011
Li, 2012
54 IB-IV 46
Boda, 2009 60
Chang, 2011 Leong 2008
Jansen 2010 Minn 2010
Otis 2012
120 IB-IV
70 T34/N+
86
69
55
38
17
16
18365
50
29
13
3
10783 940 1468 2561
93
84
69
46
30
9
95.8
77.7
51.2
30.1
14.8
6.2
98.4 97.8
65
ຫໍສະໝຸດ Baidu
48.3 35.5 15.9
86.8
58.7
28.4
7.6
胃癌的预后
三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万）； 三低（早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50% ）
T4b N3 M0
T4a N3 M0
IV期 任何T 任何N M1
4sa. 胃短 4sb.网膜左 4d.网膜右 110. 下胸部食管旁淋巴结 111.膈上淋巴结
1. 贲门右 2. 贲门左 3. 沿小弯侧 4. 沿大弯侧 5. 幽门上区 6. 幽门下区 7. 胃左动脉周围 8. 肝总动脉周围 9. 腹腔干周围 10. 脾门 11. 脾动脉干周围 12. 胰十二指肠韧带内 13. 胰头十二指肠后 14. 肠系膜血管根部 15. 结肠中动脉旁 16. 腹主动脉旁
Ø放疗从6.5%→13.3%, p<0.0001 7009例病人类似INT-0116条件
Ø放疗从15.4%→34.9%, p<0.0001
Kozak KR, et al. IJROBP, 72:517-512, 2008
Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005
胃癌放射治疗
洛阳市中心医院 放疗科 鞠文翠
流行病学
我国发病率是全世界发病最高的国家之一,42%的胃癌患者(2002)发生在中国；农村的发病 率是城市的1.6倍，农村的死亡率是城市的1.9倍；
发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低 胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势
世界胃癌发病率（2005 WHO）
胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）
远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移
组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化
临床分期
0期 Tis N0 M0
IA期 T1 N0 M0
IB期 T2 N0 M0
T1 N1 M0
Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998
CAMS/PUMC: 手术结果(提高R0切除)
切除率 根治性 (R0) 姑息性手术 探查术 残胃阳性
放疗+手术
单纯手术
(n=171)
(n=199)
153 (89.5%) 137 (80.1%)
16 (9.4%) 18 (10.5%)
胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）
原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层* T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构
ARTIST 研究
D2根治术 IB~IV期M0
胃腺癌
主要研究终点：3年DFS 次要研究终点：安全性
随机
XP 组 顺铂 60 mg/m2 卡培他滨 2000 mg/m2/d x 6 cycles
XP/RT/XP 组 XP *2+Xeloda-CCRT*5+XP *2
Lee et al. JCO.2011.39.1953
D2
5-FU/CAP 45 Gy
44.5 (5)
总结
术后放疗适应症： 1. <D2手术/R0，术后放化疗是标准治疗 2. D2手术/非R0切除/脉管侵犯； 3. D2手术淋巴结阳性; 4. D2手术，手术大夫认为有局部高危因素
胃癌的术前放疗
术前放疗的作用
1、使肿瘤缩小、降期，使一些不可切除病例成为可切除病例。 2、破坏血管、淋巴管的内皮细胞，使小血管、淋巴管闭
RT + S (n=171)
T1
1 (0.6%)
T2
22 (12.9%)
T3
79 (46.2)
T4
69 (40.3)
单纯手术 (n=199)
9 (4.5%) 88 (44.2) 102 (51.3)
P <0.001
CAMS/PUMC:降低淋巴结阳性率
淋巴结阳性 例数(总病人数) 淋巴结阳性数(总
淋巴结数)
5 (2.5) 8 (4.0)
>0.05 0.2
术前放化疗与单纯手术对比研究
研究
病例数
CRT
3年OS % p
Walsh(1996) 113 45Gy/5FU/DDP 32 6 0.01
22.3% 0.009
19.8%
13.3% 0.009
Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998
胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT CAMS/PUMC: 生存率 (不能手术切除病人)
中位 1-y OS
放疗+手术 单纯手术
P
7 mon 22.2%
4 mon 0.008 10.7% 0.008
塞，减少血行和淋巴途径扩散； 3、消灭浆膜层的癌细胞，减少对周围组织、器官的浸润和
破坏范围，有利于手术切除和减少手术过程中引起的肿 瘤扩散。 4、杀死或抑制胃癌肿瘤细胞，减少肿瘤生物因子分泌，从 而减轻对人体的不利影响；
胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT CAMS/PUMC: 入组条件（中科院） RT Dose: 40 Gy/20f
31
57 T14/N+
55 IB-IV
手术 D2 D1/D2
D1
化疗
5-FU/LV 5-FU 5-FU 5-FU+ECF
放疗
45 Gy 45 Gy 未放疗 45 Gy
总生存(%) ≥III毒性
62 (5)
67.7 (3) 44.1 61.6 (2)
16%LRR 66%
D1/D2 70%D2
5-FU/CAP 5-FU/XELOX
所有患者
N+患者可能从术后同步放化疗中获益 淋巴结阳性患者
3年DFS 78.2% 3年DFS 74.2%
3年DFS 77.5% 3年DFS 72.3%
结果显示: D2术后同步放化疗不优于单纯辅助化疗， 但在N+组（86.5% LN+）同步放化疗优于单纯辅助化疗。
Lee et al. JCO.2011.39.1953
研究组
西方国家 Hundahl (美国) Siewert (德国) Wanebo (美国)
亚洲研究 Kim (韩国) Hayashi (日本) Morowaki (日本) 詹友庆 (中国)
胃癌术后预后（5年生存率—分期）
病例数
IA
IB
分期
II
IIIA
IIIB
IV
50169
71
56
37
18
11
5
1654
8 (4.7%)
158 (79.4%) 123 (61.8%) 35 (17.6%) 41 (20.6%) 8 (4.0%)
P
<0.01 <0.001 <0.025 <0.01 <0.75
Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998
CAMS/PUMC: 手术结果：降低临床分期
组织学证实 <65 岁 无远处转移 一般状态好，能耐受手术 重要器官功能正常
Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998
胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT CAMS/PUMC: 总生存率 (全组病人)
5-y OS 10-y OS
放疗+手术 单纯手术
P
30.1%
D1+, R01
D2, R0-1
5-FU 5-FU
IMRT45Gy CRT/IMRT 45 Gy
45 Gy
80 (2) 37 vs 67 (2) 51 (5)
60.6 (5)
66% 20%
D1+,R0-1 CAP+顺铂 45 Gy
NA
22.3%
D1+/-
5-FU/CAP CRT/IMRT 51 vs 65 (5) 61%≥2
胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）
区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 1-2个区域淋巴结有转移 N2 3-6个区域淋巴结有转移 N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移 N3a 7-15个区域淋巴结有转移 N3b 16个或16个以上区域淋巴结有转移
胃癌的治疗
★根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术
根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：
早期胃癌 ★外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。 ★姑息切除术：减少负荷，缓解症状 ★术前、术中、术后辅助化疗、放疗 晚期胃癌化疗 ★化疗、放疗、介入治疗 ★姑息切除术：减少负荷，缓解症状
胃癌根治术后复发类型
中国医学科学院/中国协和医科大学 定义为首次复发部位:145例 (48.8%)
例数
占全部患者比例(%) 占复发患者比例(%)
局部区域 腹膜种植 腹腔内脏器(肝) 腹腔外部位
82
27.6
29
9.8
22
7.4
56.6 20.0 15.2
32
10.8
22.1
王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011
ARTIST trial 明确放化疗对D2术后降低局部区域 复发的作用，最先出现的局部区域复发在 XP 组 明显高于 XPRT组 (13% v 7%; P.0033)
结论: 放化疗明显改善分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌DFS、OS 建议：在分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌考虑术后放化疗。
胃癌根治术后同步化放疗结果
INT-0116 治疗方案
1-5天
1-4天
1-3天
1-5天
RT前后 ：5-FU 425mg/m2 RT期间 ：5-FU 400mg/m2 RT ：45Gy/25次 范围：瘤床、吻合口/残胃、局部淋巴结N1-N2
1-5天
INT-0116结果
单纯手术 术后放化疗 P值
病例数 275
281
中位生存期 27月 36月 0.005
2004年INT0116更新了资料：中位随访7年，不仅证实了放化疗的获益，而且证实放化疗并 没有产生长期毒性反应，2004年开始美国肿瘤临床学会(ASCO)提出中晚期胃癌术后同步放化 疗作为标准的治疗方案。
INT 0116 对美国胃癌治疗的影响
SEER数据1995-2004 22982例病人INT-0116条件
IIA期 T3 N0 M0
T2 N1 M0
T1 N2 M0
IIB期 T4a N0 M0
T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0
IIIA期 T4a N1 M0
T3 N2 M0
T2 N3 M0
IIIB期 T4b N0 M0
T4b N1 M0
T4a N2 M0
T3 N3 M0
IIIC期 T4b N2 M0