【肿瘤放射治疗学习课件】_胃癌放射治疗技术和靶区勾画
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胃癌的靶区勾画
88.7
77.3 4.5
28.2 2.4
大野组 （N=83）
81.9
78.3 7.2
36.1 4.8
小野组 （N=208）
91.3
76.9 3.4
25.0 1.4
P 0.039
NS 0.012
腹泻 1、2度 3、4度
<0.001
25.8
39.8
20.2
3.1
6.0
1.9
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
小野组 （N=208）
11（5.3%） 3 （1.4%） 7 （3.4%）
2 13（6.3%） 56（26.9%） 64（30.8%）
P
NS 0.018
NS NS NS NS NS
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
胃癌术后放疗的范围
包括残胃 vs 除外残胃
残胃 瘤床 吻合口 区域淋巴结
胃癌术后放疗的范围
瘤床
T1、T2：不考虑照射 T3：根据具体情况（浆膜下位于后壁） T4：应包括
根据术前影像资料确定位置 术中放置的标记 勾画受侵的器官和组织
胃癌术后放疗的范围
吻合口
胃十二指肠吻合（毕I式）
胃癌放射治疗的靶区勾画
Target Volume Delineation in Gastric Cancer
中国医学科学院 中 国 协 和 医 科 大 学 肿瘤医院放疗科
胃癌放疗的靶区勾画
胃癌2015年NCCN治疗指南
77.3 4.5
28.2 2.4
大野组 （N=83）
81.9
78.3 7.2
36.1 4.8
小野组 （N=208）
91.3
76.9 3.4
25.0 1.4
P 0.039
NS 0.012
腹泻 1、2度 3、4度
<0.001
25.8
39.8
20.2
3.1
6.0
1.9
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
小野组 （N=208）
11（5.3%） 3 （1.4%） 7 （3.4%）
2 13（6.3%） 56（26.9%） 64（30.8%）
P
NS 0.018
NS NS NS NS NS
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
胃癌术后放疗的范围
包括残胃 vs 除外残胃
残胃 瘤床 吻合口 区域淋巴结
胃癌术后放疗的范围
瘤床
T1、T2：不考虑照射 T3：根据具体情况（浆膜下位于后壁） T4：应包括
根据术前影像资料确定位置 术中放置的标记 勾画受侵的器官和组织
胃癌术后放疗的范围
吻合口
胃十二指肠吻合（毕I式）
胃癌放射治疗的靶区勾画
Target Volume Delineation in Gastric Cancer
中国医学科学院 中 国 协 和 医 科 大 学 肿瘤医院放疗科
胃癌放疗的靶区勾画
胃癌2015年NCCN治疗指南
放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
肺癌放疗靶区的定义和勾画PPT课件
对照组
10 (23.8)
2 (4.8)
注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
67
SYSU 02-02 – 无进展生存
P rogre s s ion-fre e S urviva l (% of pa tie nts )
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
对照组 （n=43）
56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
P
.20 .78 .09 .15 .67
66
SYSU 02-02 – 局部复发
复发
分组
P
野内 (%)
野外 (%)
研究组
9 (23.7)
3 (7.9)
0.81
75
谢谢您的观看与聆听
Thank you for watching and listening
76
25
纵隔淋巴引流区定义(AJCC)
26
纵隔分区(冠状位)-IASLC
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
27
纵隔分区(右矢状位)环状软骨Biblioteka 胸骨切迹隆突水平 下叶支气管
28
纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
29
纵隔分区(横断面)
30
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
12
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺 可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺 则不必全部包括
13
胃癌放射治疗技术和靶区勾画(2015)
• •
• • • •
基础解剖：胃的淋巴结分组
•
⑿区：肝十二指肠韧带内淋巴结，沿肝动 脉分布者为（12a），沿胆管分布者为 （12b），沿门静脉分布者为(12p),位于 胆囊管部者为（12c），位于肝门部者为 （12h）。由左右肝管汇合部到胰腺上缘 的胆管的2 等分高度向下方。 • ⒀区：胰后淋巴结，位于胰头后，将十二 指肠向内侧游离提起后，附于胰头后 Treitz筋膜脏层下，胰十二指肠后动脉弓 旁的淋巴结。 • ⒁：肠系膜根部淋巴结，沿肠系膜上静脉 分布的淋巴结称（14v），为第3站淋巴结， 沿肠系膜上动脉分布的淋巴结称（14a）， 为第4站淋巴结。 • ⒂区：结肠中动脉周围淋巴结，横结肠系 膜内，结肠中动脉旁。 • ⒃区：腹主动脉周围淋巴结，分布于胰腺 上下、腹主动脉周围，以左肾静脉下缘为 界，分为上、下（a、b）区。
胃癌术后靶区勾画
李桂超 2015年4月 复旦大学附属肿瘤医院放疗科
主要内容:
1
胃癌放疗相关基础知识
胃癌手术的术式及定义
2
3
胃癌术后靶区勾画原则
基础解剖：解剖分区
基础解剖：解剖分区
腹膜示意图
腹膜示意图
基础解剖：相对标志
基础解剖：胃的毗邻
Mucosa of Stomach
Histology
胃切除范围
• 切缘：
– T1期肿瘤，距离病灶2 cm的大体切缘应得以保证
– T2期或更深的肿瘤若表现为扩展式生长方式（1型和2型），
推荐近端切缘距病灶至少3 cm； – 若肿瘤表现为浸润性生长（3型和4型），推荐近端切缘距病 灶至少5 cm – 建议对近端切缘进行冷冻切片检查 – 当肿瘤边界不清时，术前通过内镜下活检结果确定肿瘤边界 并金属夹标记，将有助于决定切除范围
胃癌放疗靶区勾画PPT课件
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
2019/8/27
1
主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广 告等
公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客 户满意！
2019/8/27
2
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
五年生存率为30～50％（Ⅱ期）
Ⅲ病人的五年生存率只有10％～25％
病人需要进行联合治疗。
2019/8/27
6
基础解剖：解剖分区
2019/8/27
7
基础解剖：胃的血供
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8
胃的淋巴结分组
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9
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正是基于INT-0116试验的结果， 胃癌术后同步放化疗已成为欧美胃 癌术后患者的标准治疗方案。
INT一0116研究的患者中90%接受的手 术方式为胃癌切除术和局限淋巴结切除 术(D0或Dl)，对INT0116研究中较大的 争议在于接受D2手术的患者只占10%， 因此术后放化疗所带来的局控和生存的 得益是否是对手术不彻底性的补偿?
2019/8/27
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2
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
五年生存率为30～50％（Ⅱ期）
Ⅲ病人的五年生存率只有10％～25％
病人需要进行联合治疗。
2019/8/27
6
基础解剖：解剖分区
2019/8/27
7
基础解剖：胃的血供
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8
胃的淋巴结分组
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正是基于INT-0116试验的结果， 胃癌术后同步放化疗已成为欧美胃 癌术后患者的标准治疗方案。
INT一0116研究的患者中90%接受的手 术方式为胃癌切除术和局限淋巴结切除 术(D0或Dl)，对INT0116研究中较大的 争议在于接受D2手术的患者只占10%， 因此术后放化疗所带来的局控和生存的 得益是否是对手术不彻底性的补偿?
肿瘤放射治疗PPT课件【可编辑全文】
放射生物学
37
细胞照射后的存活曲线-氧效应
38
正常组织和肿瘤细胞在分次照射 中的4个变化（4R）
肿瘤细胞放射损伤的修复（Repair）
致死性损伤
亚致死性损伤
潜在致死性损伤
肿瘤细胞的再增殖（Regeneration）
残存细胞加速再增殖、G0期细胞进入增殖周期
细胞周期再分布（Redistribution） G2
电
离
辐
电子
射
中子
粒子辐射
质子
加 速
器
负π介子
重粒子LETຫໍສະໝຸດ LET远距离治疗 低
近距离治疗
射 线
高
远距离治疗
射 线
11
放射物理学及放疗设备
1. 电离辐射与物质作用 2. 放射源与放射治疗设备 3. 放射剂量单位 4. 放射治疗剂量学四原则
12
一．电离辐射和物质作用
能够使物质发生电离的射线称为电离辐射线 电离是射线引起物质物理、化学变化及生物效 应的主要机制。 带电粒子辐射: α粒子、β粒子等 非带电粒子辐射：X射线、 γ射线、中子等
疗程时间 影响大
影响大
影响小
总剂量
影响大
影响大
影响大
放疗原则：以较小的分割剂量、在尽可能短的总疗
程内给予一定的总剂量。
照射（重要器官的保护）
Cancer Center 26 SUMS
三 高能电子束临床剂量学特点
射程深度与能量成正比; 一定深度内剂量分布较 均匀，超过一定深度后 剂量迅速下降; 骨、脂肪、肌肉对电子 线吸收差别不显著; 可用单野作浅表或偏心 部位肿瘤的照射。
电子束深度剂量曲线
放射物理学
27
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细胞照射后的存活曲线-氧效应
38
正常组织和肿瘤细胞在分次照射 中的4个变化（4R）
肿瘤细胞放射损伤的修复（Repair）
致死性损伤
亚致死性损伤
潜在致死性损伤
肿瘤细胞的再增殖（Regeneration）
残存细胞加速再增殖、G0期细胞进入增殖周期
细胞周期再分布（Redistribution） G2
电
离
辐
电子
射
中子
粒子辐射
质子
加 速
器
负π介子
重粒子LETຫໍສະໝຸດ LET远距离治疗 低
近距离治疗
射 线
高
远距离治疗
射 线
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放射物理学及放疗设备
1. 电离辐射与物质作用 2. 放射源与放射治疗设备 3. 放射剂量单位 4. 放射治疗剂量学四原则
12
一．电离辐射和物质作用
能够使物质发生电离的射线称为电离辐射线 电离是射线引起物质物理、化学变化及生物效 应的主要机制。 带电粒子辐射: α粒子、β粒子等 非带电粒子辐射：X射线、 γ射线、中子等
疗程时间 影响大
影响大
影响小
总剂量
影响大
影响大
影响大
放疗原则：以较小的分割剂量、在尽可能短的总疗
程内给予一定的总剂量。
照射（重要器官的保护）
Cancer Center 26 SUMS
三 高能电子束临床剂量学特点
射程深度与能量成正比; 一定深度内剂量分布较 均匀，超过一定深度后 剂量迅速下降; 骨、脂肪、肌肉对电子 线吸收差别不显著; 可用单野作浅表或偏心 部位肿瘤的照射。
电子束深度剂量曲线
放射物理学
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《肿瘤放射治疗学》PPT课件ppt课件
技术
• 1、常规放射治疗 • 2、三维适形放射治疗-3DRT和调强适形放
疗-IMRT • 3、立体定向放射治疗 • 4、图像导引放射治疗-IGRT
常规放射治疗
• 常规放射治疗技术是指在X－线模拟定位下确定 病灶的治疗范围（靶区），通过钴－60治疗机或 直线加速器实施照射的放疗技术，已经历了大半 个世纪的临床应用。但是，在X－线模拟定位机 下确定靶区范围有很大的局限，常规放疗技术无 法实施多野非共面聚焦式照射，多数只能采用简 单的单方向照射或前后、左右两个方向对穿照射， 使过多的正常组织在照射范围内，无法提高肿瘤 的控制剂量，使得常规放疗的疗效一直不能提高。
1）止痛 ，如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引 起的疼痛。
2）缓解压迫， 如肿瘤引起的消化道、呼吸道、 泌尿系统等的梗阻，上腔静脉压迫、脊髓压迫 。
3）止血， 如宫颈癌出血、肺癌或肺转移病灶 引起的咯血等。
4）促进溃疡癌灶控制 ，如伴有溃疡的大面 积皮肤癌、口腔癌、乳腺癌等。
种类
放射治疗装置按产生方式可分为人工加速 治疗装置和放射性核素治疗装置两大类； 按照射方式可分为体外远距离用的外照射 治疗机及在人体腔内或肿瘤组织间近距离 照射用的内照射治疗机两大类，在外照射 治疗机中又有新发展起来的立体定向放射 外科治疗装置，被称为第三大类。
伽玛（γ）刀和X刀区别
• 放疗常用的射线有γ射线、X射线、β射线 等。γ射线是由放射性元素钴-60（或其他放 射性元素）自发衰败中产生；X射线由加速 器（高速电子撞击钨靶）产生。所以由钴60作为放射源的立体定向放疗称为伽玛（γ） 刀，由加速器作为放射源的立体定向放疗 俗称为X刀。
因医用电子直线加速器具有非常好的精确度和可
靠性，所以X-刀适用于比γ-刀更大的颅内病灶 （γ-刀适用病灶<18mm，X-刀适用病灶<50mm）。 X-刀利用直线加速器作为照射源，不象γ-刀那样 需要定期更换放射物质。X-刀的价格仅为γ-刀的 1/5～1/6，具有更高的性能价格比，从而减少了 治疗费用。1994年中国开始引进X-刀。由于X-刀 设备简单、造价低、不使用钴源，因此它的发展 甚为迅速，已有逐步取代γ-刀的趋势。
胃癌术后靶区勾画
胃癌“根治术” 胃癌“根治术”后复发方式
胃癌术后局部复发方式
胃癌术后靶区勾画
关于瘤床的靶区勾画
Caudry等认为靶区应包含瘤床、腹膜、 等认为靶区应包含瘤床、腹膜、 等认为靶区应包含瘤床 个部分。 淋巴引流靶区 3 个部分。瘤床指包括残 胃或肿瘤的切除床、部分横结肠、 胃或肿瘤的切除床、部分横结肠、十二 指肠、胰腺和肝门静脉干， 指肠、胰腺和肝门静脉干，还包括胃肠 吻合口或食管肠道吻合口。 吻合口或食管肠道吻合口。
胃癌术后放射治疗靶区勾画
衢州市人民医院肿瘤放疗科 彭政
主要内容
胃癌放疗相关基础知识 胃癌靶区勾画技术
我国胃癌的现状
我国的胃癌患者多为 T3、T4和/或 N+的 、 和或 的 晚期患者，术后在瘤床、 晚期患者，术后在瘤床、区域淋巴结引 流区、残端和吻合口， 流区、残端和吻合口，总复发率经统计 左右， 高达 60%左右，五年生存率仅 25%， 左右 ， 综合近 30 年来国内外各期别的胃癌术后 年生存率， 的 5 年生存率，仅在 20％-30％左右 ％ ％
INTINT-0116
INTINT-0116
正是基于INT-0116试验的结果，胃癌术 试验的结果， 正是基于 试验的结果 后同步放化疗已成为欧美胃癌术后患者 的标准治疗方案。 的标准治疗方案。
INTINT-0116
INT一0116研究的患者中 一 研究的患者中90%接受的手术方式为胃癌 研究的患者中 接受的手术方式为胃癌 切除术和局限淋巴结切除术(D0或Dl)，对INT0116研 切除术和局限淋巴结切除术 或 ， 研 究中较大的争议在于接受D2手术的患者只占 手术的患者只占10%， 究中较大的争议在于接受 手术的患者只占 ， 因此术后放化疗所带来的局控和生存的得益是否是 对手术不彻底性的补偿? 对手术不彻底性的补偿 目前尚没有前瞻性III期临床研究证实 期临床研究证实。 目前尚没有前瞻性 期临床研究证实。而在国内较少 研究报道我国的高危胃癌D2术后患者是否需要进行 研究报道我国的高危胃癌 术后患者是否需要进行 术后的辅助放化疗。 术后的辅助放化疗。
规培课件—肺癌靶区勾画-培训
ß
肺剂量-体积参数变化：
•主要通过肺体积改变引起，而剂量分布变化不大 •变化因素
•自由呼吸肺体积比呼气相体积大~6% •吸气相体积比呼吸相体积大~14%
运动伪影
静止图像
运动图像
ITV 解决方法
模拟机透视 四维ห้องสมุดไป่ตู้拟CT
模拟机透视
锁骨、纵隔、膈肌
肺尖、纵隔、膈肌、脊柱
靶区移动小于0.5cm
肺尖部肿瘤 肿瘤与胸壁粘连 肿瘤被大片不张的肺组织包绕 肿瘤巨大以致局部呼吸运动微弱
Upper border: upper border of
manubrium.
Lower border: intersection of caudal
margin of innominate (left brachiocephalic) vein with the trachea.
2L. Left Upper Paratracheal
PTV
系统误差，设备和器具相关的误差 摆位误差 随机误差
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区
GTV-T – 窗宽、窗位
窗位 -600 / 窗宽 1600 窗位 20 / 窗宽 400
增强扫描
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺可勾画在 GTV内
lateral to the ligamentum arteriosum or the
aorta or left pulmonary artery and proximal to the first branch of the left pulmonary artery and lie within the mediastinal pleural envelope.
肺剂量-体积参数变化：
•主要通过肺体积改变引起，而剂量分布变化不大 •变化因素
•自由呼吸肺体积比呼气相体积大~6% •吸气相体积比呼吸相体积大~14%
运动伪影
静止图像
运动图像
ITV 解决方法
模拟机透视 四维ห้องสมุดไป่ตู้拟CT
模拟机透视
锁骨、纵隔、膈肌
肺尖、纵隔、膈肌、脊柱
靶区移动小于0.5cm
肺尖部肿瘤 肿瘤与胸壁粘连 肿瘤被大片不张的肺组织包绕 肿瘤巨大以致局部呼吸运动微弱
Upper border: upper border of
manubrium.
Lower border: intersection of caudal
margin of innominate (left brachiocephalic) vein with the trachea.
2L. Left Upper Paratracheal
PTV
系统误差，设备和器具相关的误差 摆位误差 随机误差
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区
GTV-T – 窗宽、窗位
窗位 -600 / 窗宽 1600 窗位 20 / 窗宽 400
增强扫描
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺可勾画在 GTV内
lateral to the ligamentum arteriosum or the
aorta or left pulmonary artery and proximal to the first branch of the left pulmonary artery and lie within the mediastinal pleural envelope.
(推荐课件)放疗技术PPT学习幻灯片
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4
是一门研究肿瘤病因、预防、治疗，特别是放 射治疗的临床学学科，研究独立使用放射线或联合 手术、药物、氧和热等对肿瘤进行治疗的方法。
放射肿瘤学是建立在放射生物学、放射物理学、 临床肿瘤学和放疗技术学基础上的学科。随着肿瘤 学的发展，它和外科肿瘤学、内科肿瘤学组成了治 疗恶性肿瘤主要手段。
.
5
是以放射物理学和放射生物学知识为基础，
.
14
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15
定位尺
.
16
我们通过模拟机或者CT模拟机获取更多病人的
体部数据，以便进行精确的计划设计和电脑剂量计
算。医生会根据病人的各项检查及化验结果，通过
放疗专用计划系统在收集到的影像数据上做精确地
定位与肿瘤靶区勾画工作。
在这个过程中患者需要配合：躺卧在治疗床上
时，放松心情，保持呼吸平稳，为保证精确性，不
患者要做的准备工作有：在治疗部位以及周围保持皮 肤干爽、更换合适的衣服、除去不必要的饰品以及其他可 能造成体位变化的因素（例如：需要做头部热塑面膜固定 的患者，需剪齐耳短发等）。
.
8
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9
在CT模拟机上 放固定架
.
10
病人躺在固定 架上进行固定
.
11
标记照射区域
.
12
.
13
进行照射区 的CT扫描
在治疗室拍摄验证片确定无误后即可开始进行治疗。为了保证病 人的放疗计划的质量，我们会进行一系列的措施，这包括：对每个治 疗计划进行讨论复核、剂量验证等。另外我们会定期检查维护机器设 备，使其维持在最佳的工作状态。
.
19
上述准备工作全部完成且核对无误，才可实施真正的放射治疗。任何 一个环节出现超过允许程度的误差，医生、物理师、技师还要寻找原因， 予以纠正，保证准确无误后方可继续治疗。
肺癌术后的靶区勾画培训课件
均位于PORT CTV 照射野内
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54例首次局部区域复发(250例)
48 (89%) 例野内
6 (11%) 例野内、野外同时复发
6例野外复发患者特点：
原发灶位于右侧肺癌
R
均与野内复发同存
大部分同时伴器官转移或SLN转移
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病例1：左上肺腺癌
❖ 手术方式：左上肺肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫 ❖术后诊断：左上肺腺癌pT2aN2M0 IIIa期 ❖ 放疗指征：R0术后有N2 ❖ 靶区CTV范围：见靶区定义。
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大。 ❖ 术后化疗：辅助化疗未普及，远处转移的死亡掩盖了局
部的作用。
Clin Cancer Res. 2005
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Radiotherapy and oncology 2013
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各处层，淋请联巴系结网阳站性或患本人者删百除分。数
Strahlenther Onkol 2002;178:199–208
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三、肺癌术后靶区的验证
肿瘤放射治疗及护理_PPT课件
2.同步放化疗、抗生素使用情况、口腔卫生情况、吸 烟史是发生口腔粘膜炎的高危因素。
3.放射线的类型、照射野的大小、每日剂量、累计量 是决定口腔粘膜炎的严重程度。
口腔粘膜炎程度分级——WHO
0度:粘膜无反应 I度: 粘膜充血水肿，轻度疼痛 Ⅱ度: 粘膜充血水肿，点状溃疡，中度疼痛 Ⅲ度: 粘膜充血水肿，片状溃疡，疼痛加剧，影响进食 Ⅳ度: 粘膜大面积溃疡、剧痛，不能进食
原理：放射线进入人体所产生的电离辐射 通过直接或间接作用可以引起一系列生物反 应，导致细胞损伤死亡，DNA链断裂。放疗对 正常组织和肿瘤组织没有分辨能力，正常组 织和肿瘤组织对放射线存在不同修复能力， 正常组织强于肿瘤，因此通过分次的放疗， 利用正常组织和肿瘤细胞的修复能力的差异， 达到提高肿瘤细胞杀灭和降低正常组织损伤 的效果。
八、放射反应及对应处理
（一）皮肤反应及处理
主要表现为急性反应，分为三度： Ⅰ度：发生红斑，表现为充血，潮红，有 烧灼和刺痒感。
最后逐渐暗红色的表皮脱屑，称干性皮炎。 Ⅱ度：充血、水肿、水泡形成，发生糜烂，有渗出液，
称湿性皮炎。 Ⅲ度：放射性溃疡。
处理方法：
干性皮炎：可不用药，完全恢复后不留痕迹，或应用 滑石粉、痱子粉，收敛止痒
计划确认 设计好的计划放到模拟机上进行核对。 计划执行 包括治疗机、物理、几何参数的设定、
治疗摆位和体位的固定。
六、放疗的特殊治疗技术
主要治疗技术分为两种：三维适行放疗（（3DCRT）和调强适形放疗（IMRT）
3DCRT适用于靶区较小、形状较为规则，靶区周 围需要受保护的器官相对较少。
IMRT适用于靶区较大、形状不规则的情况，周 围需要受保护的正常器官相对较多。
3DCRT和IMRT
七、放射治疗的方式
3.放射线的类型、照射野的大小、每日剂量、累计量 是决定口腔粘膜炎的严重程度。
口腔粘膜炎程度分级——WHO
0度:粘膜无反应 I度: 粘膜充血水肿，轻度疼痛 Ⅱ度: 粘膜充血水肿，点状溃疡，中度疼痛 Ⅲ度: 粘膜充血水肿，片状溃疡，疼痛加剧，影响进食 Ⅳ度: 粘膜大面积溃疡、剧痛，不能进食
原理：放射线进入人体所产生的电离辐射 通过直接或间接作用可以引起一系列生物反 应，导致细胞损伤死亡，DNA链断裂。放疗对 正常组织和肿瘤组织没有分辨能力，正常组 织和肿瘤组织对放射线存在不同修复能力， 正常组织强于肿瘤，因此通过分次的放疗， 利用正常组织和肿瘤细胞的修复能力的差异， 达到提高肿瘤细胞杀灭和降低正常组织损伤 的效果。
八、放射反应及对应处理
（一）皮肤反应及处理
主要表现为急性反应，分为三度： Ⅰ度：发生红斑，表现为充血，潮红，有 烧灼和刺痒感。
最后逐渐暗红色的表皮脱屑，称干性皮炎。 Ⅱ度：充血、水肿、水泡形成，发生糜烂，有渗出液，
称湿性皮炎。 Ⅲ度：放射性溃疡。
处理方法：
干性皮炎：可不用药，完全恢复后不留痕迹，或应用 滑石粉、痱子粉，收敛止痒
计划确认 设计好的计划放到模拟机上进行核对。 计划执行 包括治疗机、物理、几何参数的设定、
治疗摆位和体位的固定。
六、放疗的特殊治疗技术
主要治疗技术分为两种：三维适行放疗（（3DCRT）和调强适形放疗（IMRT）
3DCRT适用于靶区较小、形状较为规则，靶区周 围需要受保护的器官相对较少。
IMRT适用于靶区较大、形状不规则的情况，周 围需要受保护的正常器官相对较多。
3DCRT和IMRT
七、放射治疗的方式
002-第二章---肿瘤精确放疗中相关区域的定义和勾画
第二章肿瘤精确放疗中相关区域的定义和勾画----ICRT 83号报告解读随着放疗技术的发展，肿瘤放射治疗经历了二维普通放疗、三维适形放疗、四维自适应放疗的一个发展过程。
以普通模拟定位机为基础的二维放疗，因无法展现肿瘤靶区和危及器官三维形态、体积和位置，在放疗计划制定时对靶区和危及器官受量的评估存在很大不确定性。
因此不同学者制定的预测放射性损伤的剂量-体积参数标准存在很大差异。
医学影像技术和计算机硬件、软件及精确放疗设备的飞跃发展，促进了三维精确放疗技术（3D-CRT，IMRT，VMAT，Helical Therapy、HT）的应用，进而为肿瘤精度更高、速度更快的放射治疗提供了有力工具。
高精度放疗技术的应用一方面要求对放疗计划进行更细、更好的设计和优化，另一方面对靶区和危及器官受量的准确评估和累加提供了基础，同时对二者的准确定义和勾画提出了更严格的要求。
实践证明，对二者的深入了解不仅有利于提升临床工作质量，对开展科研、教学工作亦具有非常重要的意义。
目前国内外对肿瘤靶区和危及器官的勾画标准大部分均以ICRU 83报告为准。
本部分章节以2010年ICRU 83号报告制定的肿瘤放射治疗相关区域的定义和勾画方法进行叙述。
第一节总述以往国际辐射学单位委员会(international commission radiological units，ICRU) 50号（1993年）、62号（1999年）、71号（2004年）、78号（2007年）对放射治疗中计划设计和记录程序中涉及肿瘤和正常组织的相关区域进行了定义。
这些区域的定义对治疗计划的制定意义重大。
如果没有肿瘤靶区和正常组织区域的准确界定，吸收剂量将无法进行规范的制定、记录。
目前ICRU 83号（2010年）报告中定义的肿瘤放疗的相关区域主要包含，如图2-1所示：①大体肿瘤区（Gross tumor volume，GTV）②临床靶区（Clinical target volume，CTV）③计划靶区（Planning target volume，PTV）④危及器官（Organ at risk，OAR）⑤计划危及器官（Planning organ-at-risk volume，PRV）⑥内靶区（Internal target volume，ITV）⑦治疗区（Treated volume，TV）⑧剩余危及区域（Remaining volume at risk，RVR）图2-1肿瘤放射治疗各相关区域定义示意图GTV、CTV和OAR概念分别代表着已知肿瘤区域、怀疑有肿瘤浸润的区域和可能接受照射而影响治疗处方剂量制定的正常组织。
《靶区勾画》课件
THANKS
感谢观看
根据病变的性质、大小、形态等 因素，初步确定靶区的范围。
靶区勾画方法
01
02
03
手工勾画
根据医生经验和影像学特 征，使用鼠标或触控笔在 图像上手动勾画出靶区。
自动勾画
利用计算机算法和图像处 理技术，自动识别肿瘤或 病变区域，并进行勾画。
半自动勾画
结合手工和自动勾画的特 点，先由计算机初步识别 和勾画，再由医生进行手 动调整。
案治疗中的重要步骤，需要考虑肿瘤的位置、大小和扩散程 度等因素。
详细描述
肺癌靶区勾画需要考虑肺癌的原发灶、淋巴结转移情况和可能的病灶转移路径 。在勾画过程中，需要使用CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的边界和周 围组织的关系，以确保放射治疗的准确性和安全性。
性和一致性。
03
个性化治疗
人工智能可以根据患者的个体差异，如肿瘤形态、大小和位置等，进行
个性化的靶区勾画，为患者提供更加精准的治疗方案。
靶区勾画的新技术和新方法
医学影像技术
随着医学影像技术的不断进步，如MRI、CT和PET等影像设备越来越精确，为靶区勾画提 供了更加可靠的依据。
图像分割和标注
新型的图像分割和标注技术可以帮助医生更加快速、准确地识别和勾画肿瘤靶区。这些技 术可以自动或半自动地完成部分或全部勾画工作，提高工作效率。
靶区勾画的目的和意义
确保肿瘤得到足够剂 量的照射，同时减少 对周围正常组织的损 伤。
为个体化放疗提供依 据，提高患者的生存 率和生存质量。
提高放疗的精确度和 有效性，降低并发症 的发生率。
靶区勾画的基本原则
01
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基于医学影像
胃癌放疗靶区勾画PPT课件
，胃癌术后同步放化疗已成为 欧美胃癌术后患者的标准治疗 方案。
INT一0116研究的患者中90%接受的手术 方式为胃癌切除术和局限淋巴结切除术 (D0或Dl)，对INT0116研究中较大的争议 在于接受D2手术的患者只占10%，因此 术后放化疗所带来的局控和生存的得益 是否是对手术不彻底性的补偿? 目前尚没有前瞻性III期临床研究证实。 而在国内较少研究报道我国的高危胃癌 D2术后患者是否需要进行术后的辅助放 化疗。
基础解剖：解剖分区
基础解剖：胃的血供
胃的淋巴结分组
胃的淋巴结分站
胃癌靶区勾画
INT-0116
2001 年美国的西南肿瘤合作组（SWOG）进行了一 项针对胃癌术后辅助治疗的大规模的随机临床试验（ INT0116），该实验选择了 603 例IB 至Ⅳ的无远地转 移的胃或胃食管交界处的腺癌患者，共分析了 556 例 。 INT-0116的研究首次显示了术后放化疗对局控和生存 率的同步提高，改变了胃癌治疗中综合治疗的模式。 3一年的总生存率治疗组较观察组明显提高，分别为 50%和41%(P=0.005)。无病生存率也显示治疗组为 优，分别是48%和31%，(p<0.001)。且在长期随访7 年后2004年的更新报道中，仍肯定了胃癌切除术后辅 助放化疗延长无病生存和总生存的获益，显示放化疗 对生
韩国ARTIST III 期临床研究
2004 年，韩国 Kang 等设计了一项 III 期临床研究，研究纳入 D2 根治 术后 Ib（T2bN0）至 IV 期（不含M1）胃癌患者，随机分为辅助化疗组 (XP)和辅助放化疗组(XP/RT)，比较两组的无病生存率 2011年发表，458例D2术后。化疗组：6个周期XP方案（卡培他滨 2000mg/M2.D第1-14天，顺铂60mg/M2.D第1天，3W）。化疗+同步放 化疗组：2个周期XP方案+同步放化疗（45GY，卡培他滨1650mg/M2.D ，连续5W）+2个周期XP方案。同步放化疗组3年生存率显著提高（ 77.5%对72.3%，P=0.0365）；不良事件率化疗组稍高。
D胃癌的靶区勾画
胃癌术后照射靶区的变革
包括残胃 vs 除外残胃：生存无显著差别
5-year （%）
全组
大野组 小野组 P
（N=291） （N=83） （N=208）
OS
72.7
72.3
72.9 NS
DFS
70.6
70.4
71.0 NS
LC
--
93.5
93.8 NS
LRC
--
89.6
92.1 NS
残胃无复发
--
94.9
胃癌术后照射靶区的变革
包括残胃 vs 除外残胃：复发部位无显著差别
全组
（N=291）
局部复发
20（6.9%）
残胃
9 （3.1%）
吻合口
14 （4.8%）
十二指肠断端
2
区域复发
20（6.9%）
远地转移
78（26.8%）
总计
93（32.0%）
大野组 （N=83） 9（10.8%） 6 （7.2%） 7 （8.4%）
绝对适应症、相对适应症
放疗的范围
局部区域复发模式、残胃/瘤床/吻合口/淋巴引流区
放疗技术的实施
定位前准备 CTV/PTV的靶区勾画
胃癌术后放疗的范围
复发模式
局部-区域 腹膜
远地转移
临床 (n=130)
38% 23% 52%
再次手术 (n=107)
67% 41% 22%
尸检 (n=92,28) 80-93% 30-50%
AP
SI
AP 2.1 ±2.0 0.0~8.3 5.5
• 分次内动度大小顺序
– SI（头脚）>RL（左右）>AP（腹背） – SI （头脚）vs AP（腹背）/RL（左右）（P值均为0.000）
【放疗 靶区 勾画 课件】放射肿瘤学进展和靶区勾画重要性
70 Gy
全盆
NA
80 Gy 全盆+3DCRT
*P<0.05, #为生化失败率
照射剂量增加对生存率的影响
PROG 95-09: 5年bNED
Zietman AL, et al. JAMA, 294:1233, 2005
减少正常组织急性和长期毒副作用
改善生活质量 提高长期生存率 大分割照射
Cancer Hospital CAMS/PUMC
放疗在肿瘤治疗中的地位
50-70%的肿瘤病人在病 程中需要做放射治疗
50%的病人做根治性放疗 50%的病人做非根治性放疗
放疗需求(中国)
2011年新发癌症病人: 282万 > 50% 的癌症病人需要接受放疗 估计有141 万新病人需要接受放疗 实际治疗病人5放疗病人15年缺血性心脏病死亡率
—SEER Data-Base
27283例病人，中位随诊111个月
治疗时间 1973-1979 1980-1984 1985-1989
Right 10.2% 8.7% 5.2%
Left 13.1% 9.4% 5.8%
升高 2.9% 0.7% 0.6%
Giordano, JNCI, 97:419-424, 2005
466 52.5Gy/20f/33d 2.625 Gy
60
85.2
USA
2010
Arcangeli
T1-2 N0M0
≤100 85
80 Gy/40f/8w
83 62 Gy/20f/5w
3D-CRT
2.0 Gy 3.1 Gy
79 (3) 87 (3) P=0.035
Darby SC, et al. NEJM, 368:11, 2013
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韩方海. 四川肿瘤防治. 2007. 20(2): 82-88.
胃淋巴引流规律
• 胃的淋巴系统与下腔静脉右侧及后面的淋巴管没有直 接的相连．左肾静脉周围腹主动脉淋巴结群和胃的淋 巴引流具有密切关系
• 胃的淋巴引流与腹主动脉后面淋巴结没有淋巴管直接 相连
• 胃的最终淋巴结是腹主动脉周围的淋巴结，左肾静脉 周围淋巴结是胃的淋巴液流注乳糜池的最后屏障
• 胃主要部位的下方，右侧胃网膜淋巴结通过幽门淋巴结群4-5个的淋巴结 传递，它们位于胃十二指肠动脉分支处，接收来自幽门的淋巴液，同时 也接收十二指肠第一段和胰头部的淋巴液
• 这些幽门淋巴结的输出管通常伴随于胃十二指肠动脉的行程，跨过十二 指肠的第一段，最后注入主动脉前淋巴结的腹腔群
• 然而有另一种选择是它们可能通过十二指肠水平部的前方注入肠系膜上 淋巴结
• 腹腔淋巴结的数目通常有2-3个，位于第12胸椎水平的腹腔干周 围。它们收集来自胃，十二指肠，肝的大部，胆囊，胰腺，脾
• 它们的外周淋巴结位于这些器官附近的供应血管周围，可以为成 三组：胃淋巴结，肝淋巴结和胰脾淋巴结
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
• 术后辅助放疗靶区的形成
ICRU 50 Prescribing, Recording, and Reporting
Photon Beam Therapy 1993
When delivering a radiotherapy tretament, parameters such as volume and dose have to be specified for different purposes: prescription, recording, and reporting. It is important that clear, well defined and unambigous concepts and parameters are used for reporting purposes to ensure a common language between different centers.
韩方海. 四川肿瘤防治. 2007. 20(2): 82-88.
胃淋巴引流规律
• 胃的淋巴流入腹主动脉周围淋巴结的途 径有两种方式：
– 一是沿着支配胃的血管到达血管根部如：左 膈肌下动脉途径/腹腔动脉途径/肠系膜上动 脉途径
– 另一是通过后腹膜淋巴结及淋巴管与腹主动 脉周围淋巴结的吻合支如：胰腺后途径，脾 动脉干途径
• 中间腹主动脉前淋巴结引流沿着腹主动脉前支走行的消化道 的淋巴液
• 它们的输出管注入开放入乳糜管的肠干 • 位于主动脉外侧的淋巴结接受来自髂总淋巴结的淋巴液，并
作为沿着来源于主动脉的外侧分支走行的终末收集管，如来 源于肾，肾上腺和男性或女性生殖腺 • 因而它们组成了所有腹部或盆腔泌尿生殖系统的终末淋巴结 群
近，并组成中央肠系膜淋巴结
• 回结肠淋巴结围绕回结肠动脉形成了一条包括大约20个淋巴结的连续淋 巴链，某些时候我们人为的分为上回结肠淋巴结和下回结肠淋巴结
• 在血管分出它们的终未分支的位置，下回结肠淋巴结形成3个亚群，分别 是回归回结肠淋巴结、前回结肠淋巴结和后回结肠淋巴结，它们位于相 应的回肠袢
• 阑尾系膜通常有一个单个的淋巴结
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
paraintestinal
superior mesenteric
hepatic
interaorticocaval
laterocaval
pre-aortic left
• 胰脾淋巴结与脾动脉相联系，因而位于胰腺的上缘和后面。这些淋巴结 中最大的一个是由 Cune ´o发现的，位于胰体的后方。外侧，有1-2 小淋 巴结位于脾门的胰脾韧带。收集的输入管沿着脾动脉的分支走行，这些 淋巴结引流脾、胰体尾和胃底的淋巴液。它们的输出管终止于主动脉前 淋巴结的腹腔群
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
腹腔脏器淋巴结
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 胃淋巴结的位置是沿着胃大小弯的动脉走行。因而它们又分为右侧和左 侧胃淋巴结
• 它们位于胃小弯侧的小网膜。或分成右侧和左侧胃网膜淋巴结，它们位 于胃大弯下部的两层大网膜鞘中。胃左淋巴链的上部位于贲门的附近， 收集来自食管腹段的淋巴液
• 虽然它们主要注入主动脉淋巴结的腹腔群，这些贲门旁淋巴结 可能存在 某些输出淋巴管延伸到下后纵隔淋巴结
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 肠系膜下淋巴结通常由2个大而长的淋巴结组成，对称地位于肠系膜下动 脉发出位置的两侧
• 这些淋巴结位于第3腰椎水平，是起源于直肠上段和左半结肠淋巴干的终 结部位
韩方海. 四川肿瘤防治. 2007. 20(2): 82-88.
胃淋巴引流规律
• 胃近端的淋巴由1/2/3/4sb/11淋巴结流注到16a2腹主 动脉旁淋巴结，主要是腹主动脉左侧途径
• 胃远端的淋巴通过肝总动脉经腹腔动脉流入腹主动脉 周围淋巴结或胃网膜右动脉及胃结肠静脉干通过肠系 膜上动脉根部周围淋巴结到腹主动脉周围淋巴结，肝 总动脉经肝十二指肠韧带或经胰头后淋巴结到腹主动 脉旁淋巴结，主要是腹主动脉右侧途径
gastro-epiploic
lateroaortic
retrocaval
retroaortic
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 肝淋巴结由3-6个淋巴结组成淋巴链，它们位于肝动脉的行程中。第一个 淋巴结位于该动脉的起始部位，因而位于胰腺的上缘
• 随后的淋巴结位于门静脉的前表面，Winslow’s网膜孔的前缘
• 然后是位于腹膜韧带和系膜中间的淋巴结 • 最后到达腹主动脉成对的或奇数的大分支周围
的较大的淋巴结 • 终止于腰部主动脉周围淋巴结
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
腹部淋巴系统引流
• 腰主动脉周围的淋巴结分为四组：动脉前、动脉两侧、和动 脉后组
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
腹部淋巴系统的勾画
• 应用明确的解剖边界， 在简单的几何分隔内勾 画包括脏器周围和中间 组的淋巴结及其之间的 淋巴管，是很困难的
• 包含终末腰主动脉旁淋 巴结及其输出管，乳糜 池和胸导管腹段
腹部淋巴系统的勾画
胃食管结合部癌
• 日本规约定义法 ：
– 食管胃结合部（食管肌层与胃肌层的界限，EGJ） 上下2cm 的部位定义为食管胃结合部领域。以此为 中心产生的癌，不计其组织学类型均为食管胃结合 部癌，本《规约》结合部癌相当于Siewert 分类的 TypeⅡ型。
• Siewert定义法：
胃食管结合部ห้องสมุดไป่ตู้
胃食管结合部癌
基础解剖：淋巴结动脉供应区域
• (1)胃左动脉供应区域淋巴结：贲门左、右淋巴结及小弯 淋巴结、胃左动脉干淋巴结、胃左动脉根部淋巴结。
• (2)胃右动脉供应区域琳巴结：幽门上淋巴结、肝总动脉 干淋巴结、肝总动脉根部淋巴结。
• (3)胃短动脉和胃网膜左动脉供应区域淋巴结：包括胃大 弯左上部淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、脾动 脉根部淋巴结。
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
腹部淋巴系统引流
• 主动脉后淋巴结不占据特异的淋巴区域 • 早先认为它是后部深淋巴管的主要收集管，现在更准
确地认为它们是与外侧主动脉淋巴结的功能连接，并 共同引流相同的淋巴结区 • 显然，它们从未直接接受淋巴管注入，而且可以认为 是前者进入胸导管的额外备份
主要内容:
1 胃癌放疗相关基础知识 2 胃癌术后放射治疗技术 3 胃癌的靶区勾画技术
1 胃癌放疗相关基础知识
基础解剖：解剖分区
基础解剖：解剖分区
腹膜示意图
腹膜示意图
基础解剖：相对标志
Mucosa of Stomach
Histology
基础解剖：胃的血供
Celiac Arteriogram
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 肠系膜淋巴结的数目大约有100到150个。它们通常位于肠系膜脂肪内， 由三个连续的层次组成：
– 大多数周围淋巴结称为近肠系膜淋巴结，位于远端空肠与回肠之间靠近肠壁的位置 – 第二群淋巴结位于肠系膜上动脉初级与第二级绊之间的肠系膜中间位置 – 最后的淋巴结，它们的数目是最少但却是最大的，沿着这个脉管排列，肠系膜根部附
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 主动脉前淋巴结正好位于腹主动脉的前表面，形成不连续的链， 而分成三个不同的区域，分别是腹腔群淋巴结，肠系膜上淋巴结 和肠系膜下淋巴结，位于相应的动脉起始部附近
• CT或MRI： • 腰主动脉旁淋巴区域界
线：
– 背侧：脊柱前缘 – 侧方：腰大肌侧界或两
侧膈肌脚 – 前侧：小网膜囊后方腹
膜层，胰腺后方，最后 到肠系膜根部
• 此纵向范围从T12-L4
胃淋巴引流规律
• 胃腹腔内淋巴最后引流到腹主动脉周围淋巴结 • 腹主动脉周围淋巴结是胃癌腹腔内淋巴结抓你
的最终淋巴结群，也是淋巴结进入胸导管的最 后屏障
胃癌术后放射治疗技术和 靶区勾画
李桂超 2013年5月
胃淋巴引流规律
• 胃的淋巴系统与下腔静脉右侧及后面的淋巴管没有直 接的相连．左肾静脉周围腹主动脉淋巴结群和胃的淋 巴引流具有密切关系
• 胃的淋巴引流与腹主动脉后面淋巴结没有淋巴管直接 相连
• 胃的最终淋巴结是腹主动脉周围的淋巴结，左肾静脉 周围淋巴结是胃的淋巴液流注乳糜池的最后屏障
• 胃主要部位的下方，右侧胃网膜淋巴结通过幽门淋巴结群4-5个的淋巴结 传递，它们位于胃十二指肠动脉分支处，接收来自幽门的淋巴液，同时 也接收十二指肠第一段和胰头部的淋巴液
• 这些幽门淋巴结的输出管通常伴随于胃十二指肠动脉的行程，跨过十二 指肠的第一段，最后注入主动脉前淋巴结的腹腔群
• 然而有另一种选择是它们可能通过十二指肠水平部的前方注入肠系膜上 淋巴结
• 腹腔淋巴结的数目通常有2-3个，位于第12胸椎水平的腹腔干周 围。它们收集来自胃，十二指肠，肝的大部，胆囊，胰腺，脾
• 它们的外周淋巴结位于这些器官附近的供应血管周围，可以为成 三组：胃淋巴结，肝淋巴结和胰脾淋巴结
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
• 术后辅助放疗靶区的形成
ICRU 50 Prescribing, Recording, and Reporting
Photon Beam Therapy 1993
When delivering a radiotherapy tretament, parameters such as volume and dose have to be specified for different purposes: prescription, recording, and reporting. It is important that clear, well defined and unambigous concepts and parameters are used for reporting purposes to ensure a common language between different centers.
韩方海. 四川肿瘤防治. 2007. 20(2): 82-88.
胃淋巴引流规律
• 胃的淋巴流入腹主动脉周围淋巴结的途 径有两种方式：
– 一是沿着支配胃的血管到达血管根部如：左 膈肌下动脉途径/腹腔动脉途径/肠系膜上动 脉途径
– 另一是通过后腹膜淋巴结及淋巴管与腹主动 脉周围淋巴结的吻合支如：胰腺后途径，脾 动脉干途径
• 中间腹主动脉前淋巴结引流沿着腹主动脉前支走行的消化道 的淋巴液
• 它们的输出管注入开放入乳糜管的肠干 • 位于主动脉外侧的淋巴结接受来自髂总淋巴结的淋巴液，并
作为沿着来源于主动脉的外侧分支走行的终末收集管，如来 源于肾，肾上腺和男性或女性生殖腺 • 因而它们组成了所有腹部或盆腔泌尿生殖系统的终末淋巴结 群
近，并组成中央肠系膜淋巴结
• 回结肠淋巴结围绕回结肠动脉形成了一条包括大约20个淋巴结的连续淋 巴链，某些时候我们人为的分为上回结肠淋巴结和下回结肠淋巴结
• 在血管分出它们的终未分支的位置，下回结肠淋巴结形成3个亚群，分别 是回归回结肠淋巴结、前回结肠淋巴结和后回结肠淋巴结，它们位于相 应的回肠袢
• 阑尾系膜通常有一个单个的淋巴结
Lengele B. Radiother Oncol. 2007. 84(3): 335-47
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
paraintestinal
superior mesenteric
hepatic
interaorticocaval
laterocaval
pre-aortic left
• 胰脾淋巴结与脾动脉相联系，因而位于胰腺的上缘和后面。这些淋巴结 中最大的一个是由 Cune ´o发现的，位于胰体的后方。外侧，有1-2 小淋 巴结位于脾门的胰脾韧带。收集的输入管沿着脾动脉的分支走行，这些 淋巴结引流脾、胰体尾和胃底的淋巴液。它们的输出管终止于主动脉前 淋巴结的腹腔群
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腹腔脏器淋巴结
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 胃淋巴结的位置是沿着胃大小弯的动脉走行。因而它们又分为右侧和左 侧胃淋巴结
• 它们位于胃小弯侧的小网膜。或分成右侧和左侧胃网膜淋巴结，它们位 于胃大弯下部的两层大网膜鞘中。胃左淋巴链的上部位于贲门的附近， 收集来自食管腹段的淋巴液
• 虽然它们主要注入主动脉淋巴结的腹腔群，这些贲门旁淋巴结 可能存在 某些输出淋巴管延伸到下后纵隔淋巴结
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主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 肠系膜下淋巴结通常由2个大而长的淋巴结组成，对称地位于肠系膜下动 脉发出位置的两侧
• 这些淋巴结位于第3腰椎水平，是起源于直肠上段和左半结肠淋巴干的终 结部位
韩方海. 四川肿瘤防治. 2007. 20(2): 82-88.
胃淋巴引流规律
• 胃近端的淋巴由1/2/3/4sb/11淋巴结流注到16a2腹主 动脉旁淋巴结，主要是腹主动脉左侧途径
• 胃远端的淋巴通过肝总动脉经腹腔动脉流入腹主动脉 周围淋巴结或胃网膜右动脉及胃结肠静脉干通过肠系 膜上动脉根部周围淋巴结到腹主动脉周围淋巴结，肝 总动脉经肝十二指肠韧带或经胰头后淋巴结到腹主动 脉旁淋巴结，主要是腹主动脉右侧途径
gastro-epiploic
lateroaortic
retrocaval
retroaortic
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 肝淋巴结由3-6个淋巴结组成淋巴链，它们位于肝动脉的行程中。第一个 淋巴结位于该动脉的起始部位，因而位于胰腺的上缘
• 随后的淋巴结位于门静脉的前表面，Winslow’s网膜孔的前缘
• 然后是位于腹膜韧带和系膜中间的淋巴结 • 最后到达腹主动脉成对的或奇数的大分支周围
的较大的淋巴结 • 终止于腰部主动脉周围淋巴结
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腹部淋巴系统引流
• 腰主动脉周围的淋巴结分为四组：动脉前、动脉两侧、和动 脉后组
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腹部淋巴系统的勾画
• 应用明确的解剖边界， 在简单的几何分隔内勾 画包括脏器周围和中间 组的淋巴结及其之间的 淋巴管，是很困难的
• 包含终末腰主动脉旁淋 巴结及其输出管，乳糜 池和胸导管腹段
腹部淋巴系统的勾画
胃食管结合部癌
• 日本规约定义法 ：
– 食管胃结合部（食管肌层与胃肌层的界限，EGJ） 上下2cm 的部位定义为食管胃结合部领域。以此为 中心产生的癌，不计其组织学类型均为食管胃结合 部癌，本《规约》结合部癌相当于Siewert 分类的 TypeⅡ型。
• Siewert定义法：
胃食管结合部ห้องสมุดไป่ตู้
胃食管结合部癌
基础解剖：淋巴结动脉供应区域
• (1)胃左动脉供应区域淋巴结：贲门左、右淋巴结及小弯 淋巴结、胃左动脉干淋巴结、胃左动脉根部淋巴结。
• (2)胃右动脉供应区域琳巴结：幽门上淋巴结、肝总动脉 干淋巴结、肝总动脉根部淋巴结。
• (3)胃短动脉和胃网膜左动脉供应区域淋巴结：包括胃大 弯左上部淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、脾动 脉根部淋巴结。
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腹部淋巴系统引流
• 主动脉后淋巴结不占据特异的淋巴区域 • 早先认为它是后部深淋巴管的主要收集管，现在更准
确地认为它们是与外侧主动脉淋巴结的功能连接，并 共同引流相同的淋巴结区 • 显然，它们从未直接接受淋巴管注入，而且可以认为 是前者进入胸导管的额外备份
主要内容:
1 胃癌放疗相关基础知识 2 胃癌术后放射治疗技术 3 胃癌的靶区勾画技术
1 胃癌放疗相关基础知识
基础解剖：解剖分区
基础解剖：解剖分区
腹膜示意图
腹膜示意图
基础解剖：相对标志
Mucosa of Stomach
Histology
基础解剖：胃的血供
Celiac Arteriogram
主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 肠系膜淋巴结的数目大约有100到150个。它们通常位于肠系膜脂肪内， 由三个连续的层次组成：
– 大多数周围淋巴结称为近肠系膜淋巴结，位于远端空肠与回肠之间靠近肠壁的位置 – 第二群淋巴结位于肠系膜上动脉初级与第二级绊之间的肠系膜中间位置 – 最后的淋巴结，它们的数目是最少但却是最大的，沿着这个脉管排列，肠系膜根部附
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主动脉前淋巴结群和它们的消化道引 流淋巴管
• 主动脉前淋巴结正好位于腹主动脉的前表面，形成不连续的链， 而分成三个不同的区域，分别是腹腔群淋巴结，肠系膜上淋巴结 和肠系膜下淋巴结，位于相应的动脉起始部附近
• CT或MRI： • 腰主动脉旁淋巴区域界
线：
– 背侧：脊柱前缘 – 侧方：腰大肌侧界或两
侧膈肌脚 – 前侧：小网膜囊后方腹
膜层，胰腺后方，最后 到肠系膜根部
• 此纵向范围从T12-L4
胃淋巴引流规律
• 胃腹腔内淋巴最后引流到腹主动脉周围淋巴结 • 腹主动脉周围淋巴结是胃癌腹腔内淋巴结抓你
的最终淋巴结群，也是淋巴结进入胸导管的最 后屏障
胃癌术后放射治疗技术和 靶区勾画
李桂超 2013年5月