STEMI指南
2024ESC_STEMI诊疗的指南
2024ESC_STEMI诊疗的指南STEMI（ST-elevation myocardial infarction，ST段抬高型心肌梗死）是急性冠脉综合征的一种重要表现形式，是一种危及生命的急性心血管事件。
由于患者病情危急，ST段抬高及快捷、准确的诊断与紧急治疗是非常重要的。
为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于2024年STEMI的诊疗指南，以提供临床医生规范的治疗方案。
该指南强调了诊断和治疗的关键点，以下是其中一些重要内容：1.临床表现及初步诊断：-心前区疼痛或不适感，并伴随持续性或不稳定性ST段抬高；-心电图显示ST段抬高＞0.1mV的二联律或新发立即性心室颤动；-初步诊断需要结合心电图和临床表现，以及心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I或肌钛蛋白T）的升高。
2.早期干预和治疗：-并行ECG监测及监护；-静态ECG寻找特殊征象，如新的束支传导阻滞、室速或异常Q波；-快速获取12导联ECG、抗血小板药物、肌钙蛋白I或肌钛蛋白T测定；-尽早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），择期不得超过90分钟；-用救护车将患者送往具备直接PCI治疗能力的医院；-在经皮冠状动脉介入治疗无法提供的区域，使用溶栓药物进行治疗。
3.辅助治疗：-对于出血风险较小的患者，应立即给予阿司匹林；-对于出血风险较大的患者，给予肝素和阿司匹林；-对于醒目出血的患者，只给予阿司匹林（口服或静脉注射）；-可根据需要使用贝他类受体阻滞剂、硝酸酯类药物和镁剂。
4.心肌梗死合并的其他治疗：-治疗背景疾病，如高血压、糖尿病和高脂血症；-左室功能低下患者，给予抗心衰药物；-高风险的患者，考虑应用抗凝治疗；-血栓栓塞风险较高的患者，给予抗血小板治疗；-所有患者，应进行康复和生活方式干预。
此外，指南还指出了STEMI转运和后续主动脉瓣成形术的管理，特别强调了高龄和合并其他疾病的患者的治疗策略。
总之，2024年ESC发布的STEMI诊疗指南强调了临床表现的诊断和早期干预的重要性，并提供了详细的治疗指导方案。
STEMI溶栓筛查指示(2023版)
STEMI溶栓筛查指示(2023版)根据2023年最新的医学指南，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的冠心病急症，溶栓疗法是其早期治疗的重要手段。
为了提高STEMI患者的溶栓治疗效果，特制定本指示，以帮助临床医生正确筛查患者并准确实施溶栓治疗。
本指示适用于所有怀疑STEMI的门诊、急诊或住院患者。
筛查指引根据临床表现和简单的心电图（ECG）特征，临床医生可以进行初步筛查以确定STEMI的可能性。
以下是筛查的推荐指引：1. 疼痛：患者应报告胸痛或不适，在胸骨后方的区域，往往向左臂、颈部或下颌放射。
2. 心电图（ECG）特征：- ST段抬高：至少2个相邻导联ST段抬高≥0.1mV，或对于V2至V3导联，ST段抬高≥0.2mV。
- 新出现的左束支阻滞（LBBB）。
3. 时间窗口：如果心电图特征持续存在20分钟以上且与心绞痛相一致，应考虑STEMI的可能性。
4. 参考临床评估：临床医生应根据病史、症状和体征等综合评估，以辅助确定患者是否需要溶栓治疗。
实施溶栓治疗只有经过初步筛查且高度怀疑STEMI的患者才应该接受溶栓治疗。
以下是溶栓治疗的指引：1. 溶栓药物选择：根据医院资源和溶栓疗法的可行性，可以选用血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂或重组链激活型硫酸酶，其中血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂为优先选择。
2. 用药时间窗口：溶栓治疗应尽快开始，在症状开始后30分钟内实施。
如果患者符合溶栓治疗指征，应尽快收下一份心电图以确认诊断，然后开始溶栓治疗。
3. 监测：患者在溶栓治疗期间应进行密切监测，包括心电图、血压等重要生命体征。
4. 定期评估：在溶栓治疗后，临床医生应定期评估患者症状、心电图和生命体征的变化，以及溶栓治疗的效果。
总结本指示提供了STEMI溶栓筛查和治疗的指引，旨在帮助临床医生提高STEMI患者的治疗效果。
根据患者的症状、ECG特征和临床评估结果，医生可以筛查患者并确定是否进行溶栓治疗。
ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。
STEAMI诊疗指南
抗血小板
❖ 阿司匹林：AMI急性期，150-300mg，首次服用时选择水溶 性，或肠溶性嚼服，3天后改为小剂量50-150mg；
❖ 噻氯匹定和氯吡格雷：无论是否接受再灌注治疗，STEMI患 者均需在阿司匹林基础上联合应用氯吡格雷（75mg qd） （Ia类），至少应用14天（Ib），推荐1年以上（IIa）；75 岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者，应口服首剂 300mg（I），并长期（如1年）接受氯吡格雷（75mg/d）治 疗（IIa类）；
❖ 目前指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予 200mg/d口服是安全的，建议开始给予美托洛尔时应谨慎， 从50mg/d开始，每6h评估加量，逐渐增量；
❖ 指南强调β受体阻滞剂对极高危（包括射血分数低、心力 衰竭、休克恢复期）患者二级预防的重要性，心肌梗死急 性期病情一旦稳定，即应开始应用β受体阻滞剂，并逐渐 加量，坚持长期口服（I类推荐）；
❖ 2、PCI耽误时间（门球时间＞90min）而溶栓治疗 相对更快【（D-to-B）-（D-to-N）＞1h】
溶栓治疗的禁忌症
❖ 既往任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中 或脑血管事件；
❖ 已知的颅内肿瘤；
❖ 近期2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；
❖ 可疑的主动脉夹层；
溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症
右室AMI易出现低血压，应小心评估应用；
常规处理
❖ 四、抗血小板治疗建议：
❖ 1、如无禁忌症立即给予阿司匹林，第一天给予150-300mg，以后每天使用同样剂量（I 类）；
❖ 2、无论是否进行再灌注治疗，STEMEI均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（75岁 以下首剂负荷300mg，之后75mg qd）（I类），至少应用14天（Ib类） ，推荐1年（IIa 类）；
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。
本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南进行详细阐述。
一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。
同时，进行心肺听诊、心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。
2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。
3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度和范围。
4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。
二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。
2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死的发生和扩展。
3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改善预后。
4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。
5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。
6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持循环稳定。
7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。
STEMI指南要点
IIb类
常规PCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。（证据水 平：C）
早期再灌注治疗
Ⅰ类（证据水平：A）
• 对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗， 与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。
• STEMI病人首诊医院如果没有在90分钟之内行急诊PCI 的条件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗。
• Door to needle time— <30min • Door to balloon time— <90min
再灌注治疗策略的选择
第一步：评估时间和危险性 出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间 第二步：选择溶栓治疗或介入治疗
假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。
以下情况优先选择 溶栓治疗
A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介 入治疗：见下面） B 不能选择介入治疗 1 导管室被占用或不能用； 2 进入血管困难； 3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件 C 不能及时行介入治疗
c. 若症状持续时间超过3小时，且就诊-介入时间尽可能缩短至90分 钟之内完成，首选直接PCI（证据水平：B）
d 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、心肌梗死36小时内发生 休克的急性心梗病人，适合在休克18小时内行直接PCI完成血管 重建。除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支 持治疗无效。（证据水平：A）
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
2024ESCSTEMI管理指南
2024ESCSTEMI管理指南2024ESCSTEMI管理指南是欧洲心脏病学会（ESC）对急性心肌梗死（STEMI）患者的管理和治疗提供的指南。
本指南是根据最新的临床证据、专家共识和临床实践经验编制而成，旨在提供最佳的STEMI患者抢救和治疗策略。
本指南包含了STEMI患者的诊断、初步评估和初始处理的建议。
首先，对于疑似STEMI患者，临床医生应立即进行心电图检查以确认诊断。
如果心电图显示ST段抬高，应立即启动STEMI急救流程，包括获得静脉通路、给予急救药物（包括阿司匹林、肝素和抗血小板药物）和及时通知心血管团队。
对于ST段抬高的患者，应尽快进行冠脉造影术，以确定病变血管和冠脉再灌注治疗的方式。
在STEMI的初步评估中，除了对病情和患者状况进行评估外，还要关注并发症的风险评估。
这些并发症包括再灌注性心律失常、心源性休克、机械并发症和封堵性血栓。
针对高风险患者，可以考虑使用降低冠脉再梗死风险的药物，如β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类药物，并早期考虑冠脉介入治疗。
对于STEMI患者的初始处理，应进行冠脉介入治疗，如急诊PCI（经皮冠状动脉介入术）或溶栓治疗。
对于符合介入治疗条件的患者，应尽快进行急诊PCI，并在最早的时间窗内进行冠脉介入，以减少心肌梗死范围和改善预后。
对于不能及时进行PCI的患者，可以考虑使用溶栓药物，但需要注意药物的选择和使用时间。
此外，本指南还提出了STEMI患者的后续管理建议，包括再灌注治疗的评估和优化、并发症的预防和处理、抗栓治疗的持续使用和患者康复计划的制定。
全面而有效的治疗和管理策略可以改善STEMI患者的预后，减少死亡率和并发症的发生。
总之，2024ESCSTEMI管理指南提供了最新的STEMI患者抢救和治疗的标准和建议。
这些指南基于最新的临床证据和专家共识，将有助于临床医生更好地处理STEMI患者，并提供最佳的护理和治疗。
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
再灌注治疗的作用和原理
再灌注治疗是通过快速恢复冠状动脉的血流，减少心肌缺血区域的损伤，从而挽救患者的心肌功能。
最新的再灌注治疗指南
最新的再灌注治疗指南提供了明确的诊断和治疗建议，包括药物治疗和介入治疗的选择，以及治疗的时机和顺 序。
药物治疗方案
抗血小板药物
阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，减少血栓的形成。
抗凝药物
肝素和直接口服抗凝药物等可以防止血栓的形成，同时避免血栓的进一步扩展。
纤溶药物
组织型纤溶酶原激活物和链激酶等纤溶药物可以溶解血栓，恢复冠状动脉的通畅。
介入治疗方案
1
冠状动脉造影
通过冠状动脉造影确定梗死相关血管的
血管成形术
2
位置和程度，为后续介入治疗提供指导。
通过血管成形术在梗死相关血管内放置
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗最新指南
本演示将介绍急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的Байду номын сангаас新指南，包 括定义、治疗作用和原理、药物和介入治疗方案，以及指南的实施和应用注 意事项。
ST段抬高型心肌梗死的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死的一种严重形式，特征是心电图ST段在标准导联上持续抬高。
3 永久继续教育
医务人员需要通过持续的教育和培训，了解最新的治疗指南，提高再灌注治疗的质量。
支架，恢复血流，保持血管通畅。
3
溶栓治疗
在无法进行介入治疗的情况下，可以考 虑使用纤溶药物进行溶栓治疗。
指南的实施和应用注意事项
1 多学科协作
实施再灌注治疗需要心内科、介入科、急诊科等多个学科的协作，确保患者得到最佳的 治疗结果。
STEMI溶栓筛查准则(2023版)
STEMI溶栓筛查准则(2023版)STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction) 是一种严重的心肌梗死类型，及时溶栓治疗对于患者的生存、抢救和康复至关重要。
2023年版的STEMI溶栓筛查准则旨在为医务人员提供最新、准确的溶栓筛查指南，以确保患者能够获得适时的治疗。
筛查人群：：1. 临床症状：具有典型的胸痛，可辐射至颈部、左臂或肩部。
2. 心电图（ECG）特征：ST段抬高（至少0.1mV）在导联V2-V3（男性）或V2-V4（女性）。
3. 早期ECG改变：存在新出现的左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、或左前分支传导阻滞。
溶栓治疗的指征：：1. 症状持续时间少于12小时，尤其是在3小时以内。
2. 高危人群：年龄≥75岁，有糖尿病、心力衰竭、前一次心肌梗死史、合并其他高危特征。
3. 远离 PCI（经皮冠状动脉介入治疗）中心，并且到达PCI中心的时间超过90分钟。
不宜进行溶栓治疗的情况：：1. 明确的出血不良，如颅内出血、消化道出血。
2. 最近的大手术或颅脑外伤。
3. 过去两周内的中风。
4. 过去的出血性疾病史。
5. 肝素或其他抗凝药物使用时，不宜进行溶栓治疗。
后续治疗：：1. 及时联系PCI中心，安排紧急冠状动脉介入手术（PCI）。
2. 维持适当的血栓溶解水平，通常使用肝素和阿司匹林联合抗血小板药物治疗。
3. 苏醒期间，监测患者血压、心率等生命体征，及时处理出现的并发症。
通过遵循2023版的STEMI溶栓筛查准则，医务人员可以更加准确地识别STEMI患者，并及时采取适当的治疗措施，以提高患者的生存率和康复质量。
请在实际诊疗中广泛应用该准则，并在必要时对其进行更新和调整。
STEMI溶栓治疗的合理用药指南
Chቤተ መጻሕፍቲ ባይዱpter
7
二级预防
二级预防
STEMI 患者恢复后可发生再次心肌梗死、 心力衰竭及心血管死亡等不良事
件，因此出院后科学、合理的二级预防十分重要。
应为患者讲解非药物干预（ 包括戒烟、 适度运动及控制体重） 的重要性。 在药物干预方面， 阿司匹林、 替格瑞洛 / 氯吡格雷、β 受体阻滞剂、 ACEI/ARB 以及他汀类药物均有大量的循证医学证据， 无禁忌证者均应坚 持使用， 并尽可能使血压、 血脂及血糖达标。 心肌梗死后康复治疗有利于患者恢复较好的生活及工作质量， 并降低总死 亡率及心脏病死率， 应予提倡。
03
30分钟内溶栓 建立信息网络会诊系统 相互支援协调 缩短时间
再灌注之外全环节
01
02
03
04
05
06
抗凝抗栓
镇静止痛
抗交感 （β阻剂）
纠正低钾 ACEI与他 监护及除颤 汀
Chapter
3
STEMI溶栓前流程
STEMI溶栓前流程
首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提
STEMI溶栓再灌注-④出血并发症及处理
主要是颅内和内脏器官出血
STEMI溶栓再灌注-④出血并发症及处理
• 对于消化道出血高危患者建议使用 • 颅内出血：停止溶栓、抗凝、抗血
STEMI指南
全球心肌梗死工作组发布MI新定义 (ESC/ACC/AHA/WHF 2007→2012)
（三）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死
项目
诊断标准
心脏生物标志物及心 肌缺血的证据
心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考 值上限的99百分位(即正常上限)
并有以下至少1项心肌缺血的证据:
应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
血清生化标志物
• A：建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时 测定。
• B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物， AMI症状发生后2-4小时开始升高，10-24小时达到 峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即 可诊断AMI。
心肌梗死
目录
1 心梗的定义、分类和诊断
3 入院后一般治疗
早期医疗和急诊流程 2
入院后再灌注治疗 4
目录
5 抗栓治疗
7 并发症及处理
抗凝治疗 6
其他治疗及治疗总结 8
一、定义、分类和诊断
（一）定义 AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特 征相关的几个不同方面定义。 按ESC/ACC/AHA/WHF共同制定的“心肌梗死通用定义”： 2000年第一版强调了心肌缺血情况下任何心肌 坏死均应定义为心肌梗死。2007年第二版进一 步明确了心肌梗死可由不同临床情况所致。 2012年第三版则在细节上进行了更新。
在首次医疗接触（FMC）时→立即行12导联心电图→所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段抬高型急性心肌梗死都 应该实施再灌注治疗（首选PCI）→FMC到PCI理想状态不 超过90分钟！
不具备PCI能力的医院，从FMC→转院→PCI，不超过120 分钟！
ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件
系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
第20页/共41页
2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
第3页/共41页
STEMI指南解读-2022中国指南
诊断
• 2022 AHA CABG术后二级预防 指南4
1. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2022; 58(24):e44-122. 2. Hillis LD, et al. Circulation. 2022;124:1–177
3. O‘Gara PT, et al. Circulation. 2022; 127: e362-425.
8. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2022; 38(8):675-690.
9. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 2022; 40(4):271-277.
10. 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志 2022;43:380-393.
第三页，共五十页。
第四页，共五十页。
2022 STEMI指南内容概览
院前诊断与 急救
入院后 治疗
诊断和危险分层 急救流程
入院后一般处理 再灌注治疗 抗栓治疗 其他药物治疗
出院评估及 院外康复
患者出院前评估 二级预防与康复
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43:380-393.
第五页，共五十页。
2022 STEMI指南主要内容介绍
1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2022;43:380-393. 2. Mello BH, et al. Arq Bras Cardiol 2022;103:107-17.
第八页，共五十页。
• 高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌 梗死史、心房颤抖、前壁心肌梗死、肺部 啰音、 收缩压<100mmHg 、心率>100次 /min、糖尿病、cTn 明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素
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I I I IIb IIa
A A B C B
对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后 60min内)进行冠状动脉造 影和PCI,可给予溶栓治疗 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST 段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶 栓治疗 STEMI患者症状发生24h,症状已缓解则不应采取溶栓治疗
三、入院后一般治疗
卧床休息 01 04 镇痛：吗啡3mg Vi 02 03
纠正缺氧
暂禁食，营养支持
四、入院后再灌注治疗
溶栓
PCI
ONE
TWO
再灌注成功指标
血管再通的间接判断指标：
（1）60-90min内抬高的ST段至少回落50%
冠状动脉造影直接判断标准：
TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI3级 为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血 管持续闭塞(TIMI0-1级)
血清生化标志物
• 磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此 不再推荐用于诊断AMI。
• 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和乳酸脱氨 酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。 • 肌红蛋白测定有助于早期诊断，特异性较差。
鉴别诊断
急性肺动脉 栓塞
急性心包炎 气 胸
鉴别诊断
危险分层
高龄、女性、killip分级II-Ⅳ 级、既往心肌梗死史、房颤、 前壁心肌梗死、肺部罗音、血 压<100mmHg、心率>100次/min、 糖尿病、肌钙蛋白明显升高 溶栓治疗失败 新发生心脏杂音
临床评估和实验室检查
• A：缺血性胸痛的临床病史
• B：心电图的动态演变
• C：心肌坏死标记物浓度的动态冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)
• （1） 直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通 IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是3-12 小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接 PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、 血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。 对于发生心源性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于 发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。 • （2） 转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立 即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。 • （3） 补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行 的PCI。 • （4） 易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有 计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。
（二）心肌梗死临床分类
分类 Ⅰ型 描述
与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠脉事件（如斑块侵蚀及破 裂、裂隙或夹层）引起。
Ⅱ型
Ⅲ型 Ⅳa型 Ⅳ b型 Ⅴ型
继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，如冠状动 脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压
突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳等 伴发于PCI的心肌梗死 伴发于支架血栓形成的心肌梗死 伴发于CABG相关的心肌梗死
推荐等 证据 级 水平
I I I I IIa IIa III
A A B A B C C
有选择的年龄大于等于75岁、在发病36h内发生心源性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进 行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑行直接PCI 如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗: ①严重心力衰竭，②血液动力学或心电不稳定，③持续缺血的证据 无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗
1.直接PCI
治疗建议
如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90 min)，对症状发病12h内的STEMI(包括正后壁 心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI 年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接 PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗 症状发作<12h。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿killip III级)的患者应行直接PCI 常规支架置入
凝固性坏死和（或）收缩带坏死
心源性猝死 PCI相关的心肌梗塞
CABG相关心肌梗塞
有AMI的病理学发现
STEMI的病理学
STEMI CK- MB or cTn
NSTEMI cTn
/
UAP
or not
（四）临床和实验室评价、危险分层
临床评估
病史采集 体格检查
实验室检查
心电图 心肌标志物 超声心动图
主动脉夹层 心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸和消化道疾病
（2）TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶 峰提前到14h内 （3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常，如加 速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传 导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者 出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不 伴低血压。 上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前 移最重要
III
C
3.溶栓禁忌症
思考：溶栓禁忌症有哪些？？
既往卒中病史
风险/效益比
出血风险？？
4.溶栓剂选择
非特异性纤溶酶原激活剂: ——常用的有链激酶和尿激酶
特异性纤溶酶原激活剂: ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍 生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶 （n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择 性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推 注,可院前使用。 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以 防止再闭塞。
Thygesen K，Alpert JS，Jaffc AS，et al.Third universal definition of myocardial infarcton【J】.J Am Coll Cardiol，2012，60（16）:1581-1598.
全球心肌梗死工作组发布MI新定义 (ESC/ACC/AHA/WHF 2007→2012)
2.溶栓适应症
治疗建议 推荐 级别 证据水 平
发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、 无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗 发病小于等于3h，而不能及时进行介人治疗者 就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就诊至 球囊扩张时间>90min者应优先考虑溶栓治疗
溶
栓
1.溶栓获益
溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全 恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不 论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取 决于治疗时间和达到的TIMI血流。 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶 栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支 传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。 院前溶栓获益更大，但条件难以达到。
5.剂量和用法
6.出血并发症及其处理
溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗 24h内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、人院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的 明显预测因子
(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗 (2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血 (3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、 D-二聚体，并化验血型及交叉配血 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科 脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素 的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素)。如果出血时间异常，可输人6-8U血小板
（三）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死
项目 心脏生物标志物及心 肌缺血的证据 诊断标准
心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考 值上限的99百分位(即正常上限) 并有以下至少1项心肌缺血的证据: (1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或 LBBB (3)心电图病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁 运动异常;（5）造影或尸检见冠脉内血栓形成。 突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，推测为新的ST段抬高或左束支传导 阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据 在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示 围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍定为 PCI相关的心肌梗死， 基线肌钙蛋白值正常、行CABG患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围 手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的10倍并发 生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身 的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死
送导管室行 直接PCI （Ⅰ，A）
高危患者应及 时转诊至可行 直接PCI的医 院进行冠脉造 影，PCI,CAB G（Ⅱa,B）
非高危患者建 议转诊至可行 直接PCI的医 院，尤其缺血 症状持续存在， 怀疑溶栓失败 患者（Ⅱb,C）