某某人民医院病案首页质控制度附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表完整

某某人民医院病案首页质控度附：住院病历病案首页及管

附页质量评分表

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题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）发布日期：2021.09.20

修改日期：

第一次修改：

第二次修改：

审签领导：

审签领导：某某人民医院

病案首页质控制度（试行）

根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：

1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系等。

2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次

全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。

2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

2.8其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

2.9无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

3、我院病案首页管理附页填写要求如下：

3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。

3.2ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。

3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。

4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。

4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；

质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

5.病案首页质量考核

5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；

5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣5 元。

本制度自2013年9月20日开始执行。

附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

某某人民医院

住院病案首页及管理附页质量评分科别：患者姓名：住院号：

评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分值为100分。每扣1分扣5元。

XXXX医院运行病历质量评分表

科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：

病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日

说明：

1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分

2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。

4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。

5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

浙江省住院病历质量检查评分表（2021版）

备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。

5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。

6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。

7.评分表如涉及重复评分项

目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。