病历书写注意事项及要求

我院病历书写注意事项及要求

结合卫生部下发2010年版《病历书写基本规范》及2009年《全国三级综合医院病历质量评价标准》，为确保2011年完成创建“三乙”医院的工作，我院相关部门经讨论以后，对病历书写应当注意的事项提出以下具体要求。

2010年3月1日起出院的病历必须完善的事项：

1、既往史内容必须包括：传染病史、外伤史、手术史、输血史、药物及食物过敏史、预防接种史。如有心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病，要有患者既往一般健康情况、疾病史。

2、个人史内容中，与诊治相关的个人史必须记录，如：职业病必须记录职业与工作条件；性传播疾病，必须记录冶游史等。

3、入院记录辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应该写明该机构名称及检查号。

4、输血或使用血液制品当天病程中必须要有记录，内容包括：输血指征、输血种类及量、有无输血反应。

5、疑难病例讨论记录内容必须包括：讨论日期、主持人姓名及专业技术职称、参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见、主持人小结意见及主持人签名等。

6、术前讨论记录内容必须包括：讨论日期、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者

的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、主持人及记录人签名等。

7、手术病人在手术前后，麻醉医师都要查看病人情况，并签署麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录，相关手术科室的手术医师、麻醉医师和巡回护士要签署手术安全核查表。

8、病历书写过程中出现错字时，住院医师用同色笔在错字上划双线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间及修改人签名；上级医师修改住院医师病历时，用红色笔在错字上划双线，并注明修改时间及修改人签名。

9、首次病程记录及上级医师首次查房记录不能雷同，上级医师查房记录要有进一步分析讨论、鉴别诊断。

10、入院诊断不明确的病例，在出院后必须在入院记录第四页，用红笔注明补充诊断、更正诊断或最后诊断，并签名及日期。

2010年7月1日起出院的病历需要完善的事项：

1、每个新入院的患者都必须签署医患沟通知情同意书，各项诊疗操作同意书如果不是患者本人签名的，都需要签署授权委托书（昏迷患者不用签署），如签署了授权委托书，各项知情同意书必须由授权委托人签署。

2011年元月1日起出院的病历需要完善的事项：

1、入院记录辅助检查的书写格式：时间、项目、结果。

2、住院一周以内的患者，主治医师及主（副主）任医师查房记录必须盖章及签名。

住院一周以上的患者，每周至少要有两次主治医师查房记录和一次副主任以上医师查房记录；要求主治医师日常查房记录需在常规病程记录后另起一行书写主治医查房记录，不用盖章及主治医师签名；副主任以上医师日常查房记录，需要盖章及主（副主）任医师签名。

3、在病房中输血或使用血液制品后，单独书写输血记录。