病历书写注意事项及要求
病历书写规范承诺书
病历书写规范承诺书作为医护人员，我们时刻坚守着防止医疗事故的工作守则。
病历是医疗服务过程中不可缺少的重要文书之一，记录着患者的病情、治疗过程、用药方案等致关信息。
病历书写的规范与否关系到医疗安全和医疗纠纷，因此，我们在这里郑重承诺遵守以下病历书写规范：一、病历书写的基本要求1.1 文字准确病历中出现的每个人名、疾病名称、药物剂量、各项指标等，都必须是100%准确无误的。
不得出现错别字、打字错误等。
1.2 切实可操作病历中的治疗方案、康复措施等必须是切实可行的，避免出现不切实际、毫无实际意义的方案和措施。
1.3 逻辑清晰病历必须按部就班地记录患者的诊疗过程，不得出现跳跃、随意、间断的记录方式，以便后续医护人员更好地了解患者的临床情况。
1.4 签名确认医生应当仔细地审核病历，审核完毕后，应在病历文后签名并注明审核时间，查房医师应对病历进行签名确认，以保证病历的可靠性。
二、病历书写的注意事项2.1 避免使用非常用语医生应当避免使用非常用语或行话，而是应使用公认性的术语，以便更好地与其他医护人员沟通。
2.2 避免使用缩写和简写病历中应当避免使用缩写和简写，以免造成理解上的不一致和误会。
如果非使用缩写和简写不可，则应严格按照国家规定的病历写法进行。
2.3 避免使用红笔病历中应当避免使用红笔，因为红笔容易使人联想到错误、警告等，误导患者和医疗工作者，影响病人治疗信心以及对医护工作者的信任度。
三、病历书写的禁忌3.1 不得随意修改医生在记录病历时，应当认真仔细，不得随意修改患者病历。
如果发现问题，可以用注明的方式添加补充内容。
3.2 不得涂改病历在记录后，不得涂改，以免给患者造成二次伤害和误解，同时会影响到医疗纠纷的评判。
3.3 不得修改病人个人信息医生在书写病历内容时，不得修改患者个人信息，包括患者姓名、生日、联系方式等。
如果出现非本人操作修改患者个人信息行为，将承担相应的责任。
以上就是我们所遵循的病历书写规范，同时也是我们为了保障病患权益所承诺的。
病历书写的规范和流程
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1. 内容真实，病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒任何信息。
病历书写有关注意事项
病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。
2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。
3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。
普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。
术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。
4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。
非执业医师书写的均要执业医师审核签字。
5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。
危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
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医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。
为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。
一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。
格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。
二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。
三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。
2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。
要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。
3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。
4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。
5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
要标明药物的名称、用法、用量和疗程。
6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。
7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。
四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。
2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。
病历书写的注意事项
病历书写的注意事项
1. 书写病历可不能马虎呀！就像画一幅精准的画像，得把所有细节都描绘清楚，咱可别张冠李戴呀。
比如患者明明是右边肚子疼，你别写成左边呀，这多不靠谱！
2. 一定要认真记录时间呀！时间就像火车轨道，错了可就乱套啦。
比如说患者入院时间是上午 10 点，你可别写成下午呀，那不乱了套嘛！
3. 字迹得工整呀！别写得龙飞凤舞像天书，回头自己都不认识。
你想想，要是病历跟鬼画符似的，那还怎么看呀！比如写“头痛”，别让人看成“肚子痛”呀。
4. 描述症状要详细呀！这就好比给人讲故事，得有头有尾才行。
就像患者说咳嗽，你得记录频率、有没有痰啥的呀，别只写个咳嗽就完事咯！
5. 用词得准确呀！不能模棱两可的，这可不是猜谜语。
好比说患者的伤口“有点大”，那到底是多大呀，咱得说清楚呀，别让人去猜！
6. 别漏记重要信息呀！这就像拼图少了一块，多不完整呀。
像患者有过敏史，你不写进去，万一用药出问题咋办呀！
7. 要客观记录呀！别带自己的主观感情色彩，病历可不是你发泄情绪的地方。
比如你不能因为不喜欢某个患者，就乱写一气呀！
8. 随时检查有没有错误呀！就像出门前检查有没有带钥匙，可重要了。
万一有错别字或者记错的地方，那不就闹笑话了嘛！
9. 记得及时完成病历呀！别拖拖拉拉的，时间久了可能就忘了。
就像作业得按时交一样，不能总是拖延呀！
我的观点结论就是：病历书写一定要认真、仔细、规范，这可关系到患者的治疗和健康呀，马虎不得！。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
规培病历书写指导
规培病历书写指导一、病历书写的重要性病历是医生记录患者病情和医疗过程的重要文件，对于医生的临床决策、医疗质量评估和法律责任追究起到至关重要的作用。
因此，规培医生在书写病历时必须严格按照相关规范操作，确保病历的准确无误、完整详尽。
二、病历书写的基本要求1. 书写格式规范：病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一步管理等内容。
2. 词语简明扼要：在书写病历时，应尽量使用简洁明了的词语，避免使用太过专业或模糊的词汇，以确保患者和其他医生都能理解。
3. 患者隐私保护：在病历中不得出现患者的真实姓名、住址等个人隐私信息，只能使用匿名代号。
4. 内容准确无误：病历中的各项信息必须准确无误，包括患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果等，以免给患者带来不必要的损害。
5. 结构合理、层次分明：病历应按照时间顺序进行书写，将不同阶段的病情变化、治疗效果等信息进行分段，使整个病历结构清晰、层次分明。
6. 专业术语正确使用：在书写病历时，应正确使用医学专业术语，以确保病历的准确性和专业性。
7. 病情描述详细全面：病历中的病情描述应详细全面，包括症状、体征、实验室检查结果等，以便其他医生能够对患者的病情有全面的了解。
8. 医生签名和日期：病历应由负责医生亲自书写，并在每一页的末尾签名并注明日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
三、规培医生在病历书写中的注意事项1. 尊重患者隐私权：在书写病历时，要注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
2. 语言简练明了：在书写病历时，要尽量使用简练明了的语言，避免过度使用医学术语，以便其他医生和患者能够理解。
3. 对病情进行客观描述：在描述病情时，要客观公正，避免主观臆断，以免给其他医生带来误导。
4. 注意病史的搜集：在书写病历时，要注意搜集患者的病史，包括既往史、家族史、个人史等，以便综合分析病情。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写注意事项
病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。
下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。
2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。
严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。
3、书写要清晰工整、字迹清楚。
医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。
4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。
5、病历应当保护患者的隐私。
患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。
6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。
记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。
7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。
医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。
8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。
病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。
9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。
每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。
10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。
有助于提高患者的治疗依从性和满意度。
总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。
医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。
内科病历书写规范
03 病历书写的注意事项
保护患者隐私
确保病历内容不泄露 患者个人信息，如姓 名、身份证号、联系 方式等。
保护患者隐私的措施 还包括设置病历查阅 权限，限制无关人员 接触病历。
在病历中避免使用患 者真实姓名，可采用 化名或编号代替。
填写病历时，应使用医学术语和 简明扼要的文字，避免使用过于
专业或难以理解的词汇。
病历书写的语言和文字
病历书写应使用中文或英文， 语言应准确、清晰、简练，避 免使用歧义或含糊不清的词汇。
书写时应使用国家规定的简化 汉字，不得使用繁体字或异体 字。
书写时应使用阿拉伯数字表示 计量单位，如千克、米等。
病历书写的时限
激励与约束
通过激励和约束机制，鼓励医生主动 提高病历书写质量，同时对其不当行 为进行惩戒。
持续学习与改进
不断学习新的医学知识和病历书写规 范，持续改进病历书写质量，提高医 疗质量和服务水平。
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内科病历书写规范
目录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的注意事项 • 病历书写的质量评估与改进
01 病历书写的基本要求
病历书写的格式
病历应按照规定的格式逐项填写， 包括患者基本信息、病史、体格 检查、实验室检查、诊断、治疗
方案等部分。
各项内容应按照规定的顺序和格 式填写，不得遗漏或随意更改。
病历书写应及时、准确，按照规定的 时间节点完成。
手术记录应在手术后24小时内完成， 死录应在患者入院后24小时内完 成，首次病程记录应在患者入院后8 小时内完成。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。
本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。
一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。
2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。
3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。
4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。
5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。
二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。
3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。
4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。
5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。
6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。
7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。
8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。
三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。
2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。
3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。
4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。
医院病历文书规范
04
电子病历规范
电子病历的基本要求
01
02
03
内容完整性
电子病历应包含患者的基 本信息、病史、诊断、治 疗方案、医嘱等必要内容 ，确保信息的完整性。
格式标准化
电子病历应采用统一的格 式和标准，以便于信息的 共享、传输和统计分析。
数据准确性
电子病历中的数据应准确 无误，避免出现错别字、 错误的日期等错误信息。
03
病历质量监控规范
病历质量评估标准
完整性
病历记录应完整，包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗措施、医嘱等。
及时性
病历记录应及时，确保信息的时效性，为患 者的治疗提供及时有效的支持。
准确性
病历记录的信息应准确无误，包括患者症状 描述、检查结果、诊断结论等。
规范性
病历书写应符合规范，使用医学术语，避免 歧义和误解。
述、诊断结论等。
及时性
病历书写应及时，确保 记录的时效性，特别是 抢救记录和死亡记录。
完整性
病历内容应完整，不遗 漏任何与患者诊疗相关
的信息。
病历书写的内容与格式
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等 。
主诉
患者就诊的主要原因和症状描述。
现病史
患者患病后的病情发展、治疗经过 和效果。
病历书写的内容与格式
如发现遗漏或错误，应及时补充和完 善，确保病历信息的完整性和准确性 。
修改流程
修改病历时应保留原记录，注明修改 内容、原因和修改人，并在修改处签 名。
病历文书的法律责任与纠纷处理
法律责任
医生在书写和保管病历过程中应遵守相关法律法规，如有违 法行为可能面临法律责任。
纠纷处理
如因病历问题引发医疗纠纷，医院应积极配合调查，提供相 关证据材料，并依法承担相应的法律责任。同时，医院应加 强病历管理，提高医生书写病历的规范性和准确性，以减少 医疗纠纷的发生。
初诊病历书写要求
初诊病历书写要求
初诊病历书写是医生对患者初次诊断的记录，它对于患者的治疗和后续医疗决策非常重要。
以下是初诊病历书写的一些基本要求和注意事项：
1. 准确性：病历必须准确地记录患者的个人信息（如姓名、年龄、性别等），以及症状、疾病史、家族史等相关信息。
医生需要确保所有的记录都真实、准确、无误。
2. 完整性：病历应包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等信息。
医生需要记录患者的所有关键信息，使得其他医生或医疗工作者在阅读病历时能够获得所有必要的信息。
3. 结构清晰：病历的书写应具有明确的结构和逻辑性，可以根据病程来组织记录。
可以根据“SOAP”（主诉、体格检查、辅
助检查、诊断和治疗方案）格式来组织病历。
4. 规范性：医生应使用标准的医学术语和专业词汇来描述症状、体征和诊断。
避免使用模糊、不明确或有歧义的术语。
5. 清晰可读：医生应使用清晰、整洁的字迹书写病历，确保病历的可读性。
可以使用医学专用的缩写，但需要使用常用的缩写，并在病历中提供解释。
6. 保护隐私：医生需要在书写病历时保护患者的隐私权。
不得在病历中透露患者的个人敏感信息（如身份证号码、地址等），
只需记录与诊断和治疗相关的信息。
7. 更新记录：医生应及时更新患者的病历，记录诊断、治疗和随访的结果。
每次就诊都应有相应的更新。
总之，初诊病历书写要求医生准确、完整、结构清晰、规范、清晰可读地记录患者的相关信息，并保护患者的隐私权，以便为患者提供更好的医疗服务。
住院病历书写要求与格式
住院病历书写要求与格式住院病历书写是医疗工作中一项非常重要的任务，它记录了患者的病情、治疗方案以及病程等关键信息。
准确且规范的病历书写对于医生之间的交流、病情分析以及诊断与治疗的有效性都至关重要。
本文将介绍住院病历书写的要求与格式，以提高病历质量和患者安全。
一、住院病历书写要求1.信息准确：病历中的内容必须准确无误，包括个人信息、病史、过敏史、体检结果、病程记录、诊断和治疗方案等。
医生应当在书写前充分核实患者的身份信息，并逐一确认病历中所涉及到的各项内容，确保信息准确无误。
2.格式规范：住院病历应当按照一定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、各项检查结果、诊断和治疗方案等，且各部分之间要有明确的分隔线。
同时，为了方便医生之间的查阅和病历的整理与归档，还应当标注各项信息的时间和医生的签名。
3.语言简练：病历中的语言应当简练明了，语句通顺，避免使用过多的专业术语，以确保医生之间的沟通顺畅，也方便患者了解自己的病情。
4.时间及签名确认：在书写病历时，医生应当及时签名并注明书写的日期和时间，确保每一份病历都是真实、准确、及时的。
二、住院病历书写格式住院病历的格式可以分为头部信息、主要内容和结尾信息三个部分。
1.头部信息头部信息应包括患者的基本信息和住院编号等关键信息。
例如：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院号：（住院编号）科室：（所在科室）病区：（所在病区）入院日期：（患者入院日期）2.主要内容主要内容是住院病历的核心部分，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
具体每一部分的内容可以根据实际情况进行书写。
3.结尾信息结尾信息应包括医生的签名和书写时间。
医生应在结尾处签名，并注明日期和时间。
三、住院病历书写注意事项1.书写清晰：医生在书写病历时应当使用清晰、工整的字迹，避免出现模糊或难以辨认的情况。
2.修正规范：如果在书写病历过程中出现错误或需要修正的地方，医生应当使用斜线将错误内容划去，并在旁边注明修正的内容，以确保病历的准确性和一致性。
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我院病历书写注意事项及要求
结合卫生部下发2010年版《病历书写基本规范》及2009年《全国三级综合医院病历质量评价标准》，为确保2011年完成创建“三乙”医院的工作，我院相关部门经讨论以后，对病历书写应当注意的事项提出以下具体要求。
2010年3月1日起出院的病历必须完善的事项：
1、既往史内容必须包括：传染病史、外伤史、手术史、输血史、药物及食物过敏史、预防接种史。
如有心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病，要有患者既往一般健康情况、疾病史。
2、个人史内容中，与诊治相关的个人史必须记录，如：职业病必须记录职业与工作条件；性传播疾病，必须记录冶游史等。
3、入院记录辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应该写明该机构名称及检查号。
4、输血或使用血液制品当天病程中必须要有记录，内容包括：输血指征、输血种类及量、有无输血反应。
5、疑难病例讨论记录内容必须包括：讨论日期、主持人姓名及专业技术职称、参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见、主持人小结意见及主持人签名等。
6、术前讨论记录内容必须包括：讨论日期、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者
的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、主持人及记录人签名等。
7、手术病人在手术前后，麻醉医师都要查看病人情况，并签署麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录，相关手术科室的手术医师、麻醉医师和巡回护士要签署手术安全核查表。
8、病历书写过程中出现错字时，住院医师用同色笔在错字上划双线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间及修改人签名；上级医师修改住院医师病历时，用红色笔在错字上划双线，并注明修改时间及修改人签名。
9、首次病程记录及上级医师首次查房记录不能雷同，上级医师查房记录要有进一步分析讨论、鉴别诊断。
10、入院诊断不明确的病例，在出院后必须在入院记录第四页，用红笔注明补充诊断、更正诊断或最后诊断，并签名及日期。
2010年7月1日起出院的病历需要完善的事项：
1、每个新入院的患者都必须签署医患沟通知情同意书，各项诊疗操作同意书如果不是患者本人签名的，都需要签署授权委托书（昏迷患者不用签署），如签署了授权委托书，各项知情同意书必须由授权委托人签署。
2011年元月1日起出院的病历需要完善的事项：
1、入院记录辅助检查的书写格式：时间、项目、结果。
2、住院一周以内的患者，主治医师及主（副主）任医师查房记录必须盖章及签名。
住院一周以上的患者，每周至少要有两次主治医师查房记录和一次副主任以上医师查房记录；要求主治医师日常查房记录需在常规病程记录后另起一行书写主治医查房记录，不用盖章及主治医师签名；副主任以上医师日常查房记录，需要盖章及主（副主）任医师签名。
3、在病房中输血或使用血液制品后，单独书写输血记录。