不良事件上报表

南阳市张仲景医院

护理不良事件上报表（制定试用）

病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：在下面项目合适的□内打“√”

1.入院日期：年月日

2.不良事件类型：□误吸/窒息□非预期性压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□冻伤□烫伤□外伤□猝死□导管脱落/拔出□标本采集错误□咽入异物□给药错误□药物外渗□输血错误□感染□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□火灾□失窃□烧伤（□火□电)□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其他：

不良事件发生的时间：年月日时分

5.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外

6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理）

7.当班护士处理方法:

□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。

□立即通知（□病区护士长□行政总值班）时间:于时分

□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属多注意□遵医嘱采取治疗措施

□其他

当班护士签名：

8.当班护士姓名：年龄：工作时间：

职称：

学历：毕业时间：毕业院校：

9.护士长处理方法:

□报告科护士长□报告护理部□报告医务部□报告相关职能科室□科室护士会讨论

护士长签名：

南阳市张仲景医院

护理不良事件原因分析及整改意见

（制定试用）

病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：不良事件发生时间：不良事件类型：

2. 改进意见(病区护士长针对原因分析填写):

护士长签名：

3.护理部意见:

护理部主任签名：