神经根性颈椎病

4/15/2012
临床表现
• 颈部症状 视引起根性受压的原因不同而可轻重不 一。主要因髓核突出所致者，由于局部窦 椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部 痛、椎旁肌肉压痛及颈部立正式体位，颈 椎棘突或棘突间的直接压痛或叩痛多为阳 性，且这些表现尤以急性期为明显。如系 单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者， 则颈部症状较轻微，甚至可无特殊发现。
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非手术治疗基本方法
良好的睡眠体位 有节奏调节的工作体位 轻量级头颈牵引 颈部制动
颈椎牵引法
• • • • • • 牵引作用: 牵引作用: 制动 解痉 减压 牵引方式: 间断、 牵引方式: 间断、持续 牵引体位：坐位、 牵引体位：坐位、卧位 头颈位置: 颈略伸15~20度 头颈位置: 颈略伸15~20度 牵引重量： 牵引重量：2~3kg 牵引时间：3~4周 牵引时间：3~4周
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颈部制动
• 颈部围领 • 颌胸支架（石膏） 颌胸支架（石膏） • 头环石膏背心（头颈胸石膏 头环石膏背心（
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理疗问题
• 理疗作用 减轻炎性水肿、 减轻炎性水肿、改善血供 解除肌痉挛、 解除肌痉挛、延缓退变 • 治疗方法 透热、感应电、直流电、 透热、感应电、直流电、高频电 药物导入（醋疗）、 ）、波和磁等 药物导入（醋疗）、波和磁等
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腱反射改变
• 即受累脊神经根所参 与的反射弧出现异常 (图2)早期呈现活跃， 而中、后期则减退或 消失，检查时应与对 侧相比较。单纯根性 受累不应有病理反射， 如伴有病理反射，则 表示脊髓同时受累。
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定位诊断
• 颈3神经根 神经根 由于颈3神经根后根神经节靠近 硬膜囊，易受增生肥大的颈3钩突和上关节突压迫， 而颈2～3椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。 疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳廓、眼及颞部放射， 患侧头部、耳及下颌可有烧灼、麻木感。体检有 时可发现颈后、耳周及下颌部感觉障碍。无明显 肌力减退。 • 颈4神经根 常见，以疼痛症状为主，疼痛由颈 神经根 后向肩胛区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加 剧。体检时可见上提肩胛力量减弱。
• 头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感觉及运 动障碍与颈脊神经根分布相一致。 • 颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性 及椎间孔挤压试验阳性。臂丛牵拉试验阳性， 头后仰时在病变相应节段的项韧带可触及囊 性变。 • X片显示颈椎生理弧度变直或反弓，椎间隙 变窄，椎体骨质增生，相应节段有时出现项 韧带钙化。 • 应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、 颈椎结核、腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别。 。
触诊
• 后颈部棘突及软组织检查所见，在对寰椎横突及颈2～颈7 棘突触诊检查时，可发现患椎多有病理性移位。在寰椎， 表现为患椎横突向一侧后方旋转移位，压痛；对侧横突移 向前方，局部有空虚感。在颈2～颈7，患椎横突向一侧呈 旋转和侧方移位，患侧叉沟部骨片压痛；移位侧患部上一 颈椎的下关节突隆起，关节囊肿胀、压痛。患侧颈肌紧张， 移位对侧下关节突关节有轻度压痛。 • 寰、枢椎旋转时，从其后弓穿出的枕大神经如受累， 寰、枢椎后弓中线外侧2横指部有压痛。一小部位病人并 无颈椎关节突关节移位，引起临床症状的主要病因为颈肩 部软组织的炎症性病变，手指触诊检查可发现一些体征： • 1.附于颈椎棘突部周围的腱膜剥离，压痛。 • 2.一侧或多侧颈椎棘突旁回旋肌有砾轧感，压痛。 • 3.一侧关节突关节囊部肿胀、压痛。
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• 感觉检查 ：痛觉改变及肌萎缩根性病变时病人浅 部痛觉改变及肌萎缩体征局限于相应的皮节和肌 节。多数病人表现为颈肩部及上肢肌肉呈轻度肌 力减弱和肌萎缩。 影像学检查 ： • X线片 线片：可发现病变椎间隙狭窄或增生，颈椎 线片 曲度改变。伸屈位片可见病变节段出现椎间不稳， 斜位片可见骨刺造成椎间孔狭小； • 核磁共振：对脊髓和椎间盘可清楚显示，可 核磁共振 以显示退变椎间盘或增生的骨刺对神经根的挤压， 但有时压迫神经根的突出物较小，不易看清，必 须仔细辨认。
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病例分析
• 颈部生理弧度尚在，颈部稍僵硬，右侧斜 方肌及颈4-颈6棘突旁及右肩胛骨外侧缘有 明显压痛。但双上肢活动自如，臂丛牵拉 试验（－），转颈试验（-），右手肌力IV 级，皮肤感觉正常。桡骨膜反射、肱二头 肌、肱三头肌肌腱反射正常，霍夫曼征（）。病理反射未引出。右肩活动基本正常。
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根性肌力障碍
• 以前根先受压者为明显早期肌张力增 高，但很快即减弱并出现肌萎缩。其受累 范围也仅局限于该脊神经根所支配的肌组。 在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为明显。 亦需与干性及丛性肌萎缩相区别并应与脊 髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时 可行肌电图或皮质诱发电位等检查以资鉴 别。
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• 颈5神经根 感觉障碍区位于肩部及上臂外侧，相 神经根 当于肩章所在部位。主诉多为肩部疼痛、麻木、 上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动 作。体检时可发现三角肌肌力减退，其他肌肉如 冈下肌、冈上肌及部分屈肘肌也可受累，但体检 时难以发现。肱二头肌反射也可减弱 • 颈6神经根 常见，仅次于颈7神经根受累。疼痛 神经根 由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧(拇指 与食指之间)及指尖。早期即可出现肱二头肌肌力 减退及肱二头肌反射减弱，其他肌肉如冈上肌、 冈下肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌 等也可受累。感觉障碍区位于前臂外侧及手背 “虎口区”。
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根性痛
• 最为多见，其范围与受累 椎节的脊神经根分布区域 相一致(图1)。此时必须将 其与干性痛(主要是桡神经 干、尺神经干与正中神经 干)和丛性痛(主要指颈丛、 臂丛和腋丛)相区别。与根 性痛相伴随的是该神经根 分布区的其他感觉障碍， 其中以手指麻木、指尖感 觉过敏及皮肤感觉减退等 为多见。
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病例分析
• 主诉：反复颈项不适20余年，突然加重伴右肩背 及右上肢剧烈疼痛5天 5天前无明显诱因下出现右 侧颈部疼痛，下连肩臂，疼痛一夜间尤为剧烈， 连续数天夜晚不能入睡。右侧肩背部压痛，右上 肢麻木无力，右肩活动不受限 • 疼痛情况： 右侧颈部疼痛，下连肩臂，夜间尤为 剧烈，连续数天夜晚不能入睡。右侧肩背部压痛。 • 活动受限情况：右肩及上肢活动不受限 • 其他情况：右上肢麻木无力 • 压痛情况：右侧颈项部约颈3、4体旁及右肩胛骨 外侧缘
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颈椎牵引作用机制
• 增宽椎间隙、恢复颈推的稳定性及其正常生理功能。 • 缓解肌肉痉挛，剥离、松解粘连组织，消除炎症、水肿。 • 牵开嵌顿的关节囊，以促进椎体滑脱和钩椎关节错位的整 复。 • 增大推间孔、椎间隙，牵开有皱褶或骨化的韧带，使受压 的神经根、脊髓得以缓解，改善其血液供应，有助于神经 组织功能的恢复。 • 牵引后每个椎间隙可增宽2.5-5毫米，有利于突出椎间盘 （髓核及其纤维环组织）复位。 • 牵开迂曲的椎动脉，恢复颈椎与椎动脉长度的比例关系， 保持推动脉通畅，维持正常脑血液供应，恢复正常脑组织 功能。
神经根型颈椎病
Cervical Radiculopathy
中国现行颈椎病分型法
颈型 脊髓型 食道压迫型 神经根型 椎动脉型 混合型
脊髓前中央动脉受压型
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颈椎病X线片特征
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神经根型颈椎病临床特点
多有间歇性发作的病程
一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关 颈椎横突处压痛 神经根牵拉试验阳性
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• 臂丛牵拉试验 臂丛牵拉试验：检查者站于患者侧方，一手扶患 者头颈，一手握患者手臂外展，同时两手向相反 方向牵拉，若患者感放射痛，或疼痛加重，即为 阳性。 • 压颈试验 ：患者坐位，检查者站患者身后，将患 者头颅后伸或侧偏，下压头颅出现颈肩痛或放射 痛，即为阳性。 • 上肢腱反射检查 ：主要检查肱二头肌及肱三头肌 腱反射。支配肱二头肌的主要神经为颈6神经，肱 三头肌为颈7神经。在早期病变，这些神经根如受 到刺激可呈现腱反射活跃，损害性病变则腱反射 减退或消失。
医生检查时可有以下体征出现
①颈部僵硬，活动不便或受限。肌肉痉挛，在病变相 应的棘突周围或相应区域出现压痛点，如耳后、肩背部等。 头部可有偏歪或强制体位。 • ②病变棘突偏斜，棘间不等宽；上肢肌肉如手内在肌 和前臂肌可萎缩变细；棘上韧带压痛，或有肿胀、钝厚、 条索状剥离感等。 • ③压头试验、上肢牵拉试验阳性，前屈转头试验阳性。 • ④手指及前臂的感觉减退，少数出现感觉过敏区，往 往为病变节段受刺激引起。 • ⑤手指及前臂的肌力减退，肌张力降低及肌肉萎缩， 以手内在肌最为明显。 • ⑥肱二头肌反射、肱三头肌反射及挠骨骨膜反射减弱 或消失，亢进者少见。 • ⑦正位X线上可见颈椎侧弯、钩椎关节不对称、骨质 增生、椎间隙狭窄等；侧位片上可见颈椎生理曲度的改变， 如变直、中断、成角、反张等变化，也可见颈椎间滑移， 椎间隙变窄、骨刺形成，椎管韧带骨化等表现；斜位片可 以见到椎间孔有骨刺存在，椎间孔狭小、钩椎关节增生等 4/15/2012 改变。 •
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本型颈椎病引起各种临床症状 的机制有三： 的机制有三：
一是各种致压物直接对脊神经根造成压迫牵 拉以及局部继发的反应性水肿等，此时表现为根 性症状； • 二是通过根袖处硬膜囊壁上的窦椎神经末梢 支而表现出颈部症状； • 三是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调， 以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受 牵连产生症状(例如受累椎节局部及相互依附的颈 长肌、前斜角肌和胸锁乳突肌等均参与构成整个 病理过程的一个环节)。 •
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神经根型颈椎病的症状有以下几点
• ①疼痛；主要发生在颈肩、颈项、肩背及头部、上肢 和手部。疼痛多为钝痛、酸痛、灼痛、或隐隐作痛，或触 电样串痛。个别急性发作者疼痛剧烈，以致病人坐卧不安， 日夜不眠，甚至将头和手向墙壁撞去。咳嗽、打喷嚏、大 便、深呼吸，以及枕头不当和颈部疲劳均可使疼痛加重。 头颈部的活动，或某种姿势或体位的改变，往往能加重或 缓解疼痛，并可引起突然的窜痛。有的病人可有胸部及乳 房部的疼痛。 • ②麻木：麻木往往和疼痛部位相同，二者常相伴随， 但麻木多出现在手指和前臂。麻木Baidu Nhomakorabea程度不同，有的仅有 指尖发胀、麻木，严重的手、前臂、上臂、肩背部和头颈 部都可出现麻木感，因而易被烧伤和烫伤。颈部活、动或 某一姿势时麻木加重，有的病人夜里加重，麻木的同时病 人往往感到肢体酸困不适。 • ③其它如头晕、头沉、颈项部酸困、发僵以及背部有 重物压迫感。伴有植物神经和血管功能不全者，可出现手 及上肢发凉发热、皮肤潮湿、潮红、苍白、发绀或肿胀， 以及指甲无光泽、变形等表现。 4/15/2012
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颈7神经根 最为常见。患者主诉疼痛由 神经根 颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧 及中指，肱三头肌肌力在早期即可减弱， 但常不被注意，偶尔在用力伸肘时方可察 觉。有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可 能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌 及背阔肌等。感觉障碍区位于中指末节。 • 颈8神经根 感觉障碍主要发生于环指及 神经根 小指尺侧，患者主诉该区麻木感，但很少 超过腕部以下部位。疼痛症状常不明显， 体检时可发现手内在肌肌力减退。 •
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影像学
概述
• 本型亦较为多见，在急性期，患者颈部因疼痛 本型亦较为多见，在急性期， 活动明显受限。 活动明显受限。主要原因是受累关节突关节呈 急性炎症，关节滑膜及关节囊炎性肿胀， 急性炎症，关节滑膜及关节囊炎性肿胀，常合 并关节积液，邻近的神经根及窦椎神经 窦椎神经支受到 并关节积液，邻近的神经根及窦椎神经支受到 刺激，病人多有颈肩部肌紧张， 刺激，病人多有颈肩部肌紧张，部分病人颈肩 部肿胀。 部肿胀。 • 慢性发病病人，颈部向患侧旋转活动时， 慢性发病病人，颈部向患侧旋转活动时， 由于受累关节移位，故常呈不同程度活动受限， 由于受累关节移位，故常呈不同程度活动受限， 脊神经根受刺激或 颈部后伸运动因单侧或双侧脊神经 颈部后伸运动因单侧或双侧脊神经根受刺激或 受压所致， 受压所致，其表现为与脊神经根分布区相一致 的感觉运动及反射障碍，预后大多较好。 的感觉运动及反射障碍，预后大多较好。