产科2014年护理不良事件分析与总结
2014年不良事件总结分析
2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。
2014年度上报不良事件不良事件共计26例。
不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀（未遂） 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析，要求每位参与护士都要发言。
总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析，并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育，为护理人员敲响警钟。
二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。
大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。
因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。
4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2014年第二季度护理不良事件分析
2014年第二季度护理不良事件分析2014年第二季度护理不良事件汇总
本季度共发生护理不良事件11例，一般差错3例，严重差错3例，特殊情况1例，输液反应4例。
护理部组织进行了讨论分析，制定改进措施，不良事件的发生原因及改进措施：
1、院内压疮：护士责任心不强，对患者的危险因素评估不足，护理措施措施未有效的落实，健康教育不到位，护理人员对患者病情评估不准确，手术患者手术时间长、手术过程中未采取有效的预防措施。
整改措施：加强入院患者的安全评估，高危患者及时上报护理部。
护理措施加强落实，科室组织全体护士学习高危压疮患者的评估及上报流程，并做好患者家属的健康教育工作，让家属参与进来，一起预防压疮的发生，对于手术时间长的患者，提前采取有效的护理措施。
2、错用药：最近住院患者多，请假护理人员多，护理人员相对不足，护士工作忙，查对制度、患者身份识别制度落实不到位；护士长未能根据工作需要合理排班。
改进措施：护士长每天要根据护士的能力、病人的多少、病情进行合理的排班，要求护士在进行每项操作时必须使用两种以上方法进行身份识别，不能单独以床号或姓名确认患者。
3、阴道内遗留纱布：助产护士责任心不强，对阴道无裂伤的产妇不够重视，交接班不认真；分娩后未常规检查阴道。
整改措施：分娩后常规检查阴道情况，各班认真交接。
护理部 2014年7月。
医院产科不良事件工作总结
医院产科不良事件工作总结
近年来，我院产科不良事件频发，给患者和医护人员带来了极大的困扰和伤害。
为了全面总结和改进产科工作，特进行了产科不良事件工作总结，以期为今后的工作提供有益的借鉴和参考。
首先，我们对产科不良事件进行了彻底的分析和总结。
通过对产科不良事件的
分类和原因分析，我们发现产科不良事件主要集中在手术操作不当、药物使用错误、医疗设备故障等方面。
同时，人为因素和系统管理不善也是产生不良事件的重要原因。
其次，我们对不良事件的处理和应对措施进行了深入研究。
我们认真总结了每
一起不良事件的处理经验，探讨了应对措施的有效性和不足之处。
同时，我们也对医疗团队的协作和沟通进行了深入的反思和讨论，以期在今后的工作中能更加高效地应对不良事件。
最后，我们提出了具体的改进措施和建议。
针对不同类型的不良事件，我们提
出了相应的改进措施，包括加强医护人员的技术培训、规范操作流程、加强设备维护和管理等方面。
同时，我们也提出了加强沟通和协作、建立健全的不良事件报告和处理机制等方面的建议，以期在今后的工作中能够更好地预防和处理产科不良事件。
通过这次产科不良事件工作总结，我们深刻认识到了产科工作中存在的问题和
不足之处，也为今后的工作指明了方向和目标。
我们将以更加严谨的态度和更加务实的作风，不断改进产科工作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
相信通过我们的共同努力，产科工作一定会迎来更加美好的明天。
2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。
（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
2014年度护理不良事件分析
xx医院2014年护理不良事件汇总分析2014年度我院发生护理不良事件共24件, 现对所有不良事件进行汇总分析, 制定相应的对策方案, 并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下:一、依据我院《护理不良事件主动上报表》相关内容对不良事件上报形式、事件类型、分布科室汇总如下, 见表1-2, 图1；采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准（内容如下）, 对不良事件进行分级汇总, 见图2。
0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害生命体征无改变需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害部分生命体征有改变需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害生命体征明显改变需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡表1 24起不良事件的上报形式上报形式例数百分比（%）主动上报20 83.4病人投诉 4 16.7表2 24起不良事件的分类类别例数百分比（%）意外伤害患者伤害7 29.237.5 护士伤害 2 8.4操作不当8 33.4执行医嘱错误 3 12.5服务态度 2 8.40其他（输血反应） 2 8.40图1 24起不良事件科室分布情况图2 24起不良事件分级汇总由表2可以看出, 本年度不良事件主要集中在意外伤害、操作不当及执行医嘱错误方面, 其次是服务态度和输血反应方面, 前三项占总数的83.40%（见图3）；根据80/20法则, 此三类不良事件将作为明年质控的重点。
图3 24起不良事件类型分析——柏拉图图4 不良事件发生地点注: 1为普通病房、2为监护室、3为卫生间、转运途中、门诊等由图4可以看出, 本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房, 大多是病情平稳、自理能力全部或部分自理的患者, 这类患者容易被忽视, 因此应该加强护士长对科室薄弱环节的管理。
二、护理不良事件责任人层级汇总图5 不良事件责任人合同护士比重环比情况注: 系列1是本年度不良事件责任人合同护士人数及所占百分比（共涉及27人）；系列2是本年度临床一线合同护士人数及所占百分比由图5可以看出24起不良事件责任人中合同护士占81.50%, 全院临床一线合同护士占74.10%, ；而一线护士中能力强、经验丰富、专科知识技能扎实的老护士已为数不多（21.8%）, 无法起到“传帮带”作用, 导致一线年轻护士业务能力水平低下。
2014年护理不良事件总结分析_2
2014年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。
现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
具体总结工作如下：一、护理不良事件发生情况：本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。
在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。
主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。
一名护师，8名护士。
具体统计如下表：二、护理不良事件原因分析：1、服务观念滞后。
表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。
其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。
关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。
2、工作责任心不强。
有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。
3、与患者缺乏沟通。
由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。
患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。
各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。
4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面：4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。
2014年护理不良事件总结及分析
2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。
3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
产科2014年护理不良事件分析与总结
产科2014年护理不良事件分析与总结第一篇：产科2014年护理不良事件分析与总结产科2014年护理不良事件分析与总结为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范护理风险，确保医疗安全。
现将我科上半的护理不良事件原因进行分析，提出整改措施，使我科护理人员从中吸取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件发生。
具体总结工作如下：一、上半年发生护理不良事件2例:皮肤破损1例，护理投诉1例。
二、护理不良事件原因分析：1、宣教不到位，未引起产妇及家属的重视。
2、基础护理落实不到位。
3、交接班不仔细，未进行全面交接。
4、产科新进护士多，相关专业知识欠缺，服务意识不够，红灯接应不及时。
5、管理不到位，存在常用药品不足和物资缺乏。
三、整改措施1、加强宣教，告知目的性和重要性，让孕产妇主动配合，达到宣教的效果。
2、落实基础护理，规范会阴护理，落实口腔护理及面部清洁，做好晨间护理，责任护士完成，责任落实到人。
3、规范交接班，提前到岗，了解病区动态，重视皮肤和管道交接。
4、加强业务培训，增加新进护士培训内容，规范护理操作流程，加强服务意识，病人提出疑问，耐心解答。
5、护士长加强督查，每天对基础护理，交接班，宣教等各方面检查。
在今后的工作中应高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，避免走入以前的误区，加强安全管理，提高患者满意度。
第二篇：护理不良事件分析2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。
会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。
2014年护理不良事件总结分析
2014年护理不良事件总结分析
为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。
要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：
一 . 总体不良事件发生情况
本季度共有护理不良事件2例。
一例为患者于晨会期间坠床，造成右肘关节约1厘米不规则伤口。
另一例为消毒液配比浓度不合格，被及时发现未造成不良后果。
二 . 护理不良事件原因分析
1.护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2.护理人员巡视存在时间盲区。
3.病床应按装床挡。
4.个别护理人员职业责任心较弱，没有认真执行查对制度。
三 . 改进措施
1.认真及时评估患者存在的风险隐患加强专科知识健康宣教，争取病人及家属主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班，并缩短晨会时间。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护，并向医院提出改进建议。
4、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。
对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
脑胸外科
2015年1月5日
1。
医院产科不良事件工作总结
医院产科不良事件工作总结
近年来，医院产科不良事件频发，给患者和医护人员带来了巨大的困扰和伤害。
为了总结经验教训，提高医院产科工作质量，我们对产科不良事件进行了深入的分析和总结。
首先，我们发现产科不良事件的发生往往与医护人员的工作失误和疏忽有关。
因此，我们强调了医护人员的职业素养和专业技能培训的重要性。
通过加强培训和考核，提高医护人员的责任意识和专业水平，从根本上减少了产科不良事件的发生。
其次，我们发现医院产科设备和环境的安全性也是产生不良事件的重要原因。
因此，我们对产科设备进行了全面的检查和维护，确保其正常运转和安全使用。
同时，我们也加强了产科环境的清洁和消毒工作，减少了院内感染和交叉感染的风险。
最后，我们还加强了患者和家属的宣传教育工作，提高了他们的医疗安全意识
和自我保护能力。
通过向患者和家属宣传产科安全知识和预防措施，有效地减少了产科不良事件的发生。
总的来说，医院产科不良事件工作总结为我们提供了宝贵的经验教训，使我们
更加重视医疗安全工作，加强了医护人员的责任意识和专业技能，改善了产科设备和环境的安全性，提高了患者和家属的医疗安全意识。
我们将继续努力，不断完善医院产科工作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2014年产科护理不良事件半年汇总分析
2014年产科护理不良事件半年汇总分析今年上半年我科未发生护理不良事件，但存在护理隐患事件有一起：2014年4月24日16:00，责任组长周洪在执行28床晏小琴输血后未将交叉合血单及时放回病历，而是将交叉合血单放在护士站台上，护理部王主任来查看该患者输血记录是否规范时，护理记录上未填写血袋号，而该患者交叉合血单却没在病历夹内，在科室内查找仍未找到。
副护士长吴娟和责任组长周洪立即到监控室查看该患者输血及发现交叉合血单不在这一时间段视频后调查发现：由于当时运送部人员将部分检查报告单放在了交叉合血单上面。
敖萍护士长见报告单回来后，以为都是检查报告单，就将检查报告单混同交叉合血单一起拿回医生办公室检查报告单抽屉内。
回科室后责任组长周洪立即将该患者交叉合血单找到后及时放回28床晏小琴病历内并完善了该患者的输血记录。
该事件发生后，科室组织了讨论，对该同志进行批评教育，加强病历资料的保管及输血记录的规范，避免以后发生类似的事件，给予当事人考核扣款当月工资的0.5分。
一、原因分析：(一)护理记录不规范：输血记录未写血袋号。
(二)病历资料保管不当：输血后未及时将交叉合血单放回病历。
二、为进一步提高护理工作质量，减少护理不良事件的发生，规范护理行为，全面提高护理队伍的整体素质，制定以下措施：（一）在护理工作中，要做好病历资料的保管，特别是各种护理记录单、交叉合血单和执行单要及时放回病历，防止资料的遗失。
认真学习护理记录书写规范，特别是输血记录要记录输血起止时间、血型、血袋号、血量、有无输血反应。
杜绝类似事件的发生，确保护理安全。
（二）不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质.（三）组织护理人员学习护理不良事件报告制度、流程，提高护理人员风险意识，采取积极主动且有防范措施，杜绝不良事件的发生。
产科：2014年6月30日。
2014年3季度护理不良事件案例成因分析报告
2014年3季度护理不良事件案例成因分析报告2014年3季度护理不良事件案例成因分析报告一、引言本报告对2014年第三季度发生的护理不良事件进行了全面分析，旨在揭示事件发生的原因，以期为类似事件的预防和处理提供参考。
二、事件背景介绍1、事件发生时间：x年x月x日2、事件发生地点：x医院科室3、事件描述：详细描述该次护理不良事件的具体情况。
三、事件的成因分析1、人为因素a) 护士操作不当：对事件发生的环节进行具体分析，包括操作过程中的失误、疏忽以及不规范的操作行为等。
b) 护士态度问题：涉及到护士在工作中的不专业行为、护理过程中的不仔细等方面的问题。
2、管理因素a) 护理规章制度不健全：对已有的护理规章制度进行评估，分析其中的缺陷和不足。
b) 护理管理人员不到位：分析管理人员在领导、监督和培训护理人员方面的不足，以及对事件的反应不及时等问题。
3、环境因素a) 设备不完善：分析设备在护理过程中可能存在的问题，包括设备性能不稳定、操作复杂等。
b) 工作环境不良：分析工作环境对护理人员工作的影响，如噪音、湿度、温度等。
四、事件的影响与教训1、对患者的影响：对患者身心健康、治疗效果和家庭关系等方面进行分析。
2、对医疗机构的影响：分析事件对医疗机构声誉、医疗质量和社会评价等方面的影响。
3、事件的教训：总结事件中的教训和经验，并提出相应的改进措施和建议。
五、附件本文档涉及的附件包括事件发生的记录、证人证言、护理操作流程图等。
六、法律名词及注释1、法律名词1：解释12、法律名词2：解释2（根据需要添加更多的法律名词及注释）。
科室护理不良事件汇总分析模板(2014)
苏州大学附属第一医院 the first affiliated hospital of soochow university
1
妇产科产婴室 护理不良事件汇总分析（2014）年度
2014年妇产科产婴室共发生1起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。
具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
表1 2014年各季度护理不良事件分类情况
从表1可以看出：本年度主要存在问题是未消毒产，作为本科重点改进内容。
2014年度护理不良事件主要发生在夜班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。
二、2014年度护理不良事件原因分析及整改措施
（一）未消毒产主要原因分析及整改措施
本年度不良事件中，未消毒产1例。
原因分析：本年度发生未消毒产的主要原因是：1、催产素点滴后没有严格观察胎心和宫缩；2、夜班与帮班和后半夜班职责不明确，交接不清；3、工作中未考虑到产妇的个体差异，未严格评估产妇。
主要整改措施：1、催产素点滴后胎心宫缩均要严格观察，走纸必须20分钟；2、早晨6-8时，夜班是主班，查房时间由帮班和后半夜负责；3、工作中考虑产妇的个体差异，严格评估产妇；4、全体再次评估、学习经产妇的管理。
2015-1-10。
2014年护理不良事件总结分析
2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例815%治疗错误事件1223%医疗检查事件8其他事件1121%19%不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：二、护理不良事件原因分析：三、改进措施：（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。
真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。
护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。
此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。
2014年第四季度护理不良事件分析
2014年第四季度护理不良事件汇总分析为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，2014年10-12月共上报护理不良事件37例，与第三季度相比有所增加，现将本季度护理不良事件汇总如下。
一、不良事件分类1、不良事件汇总：本季度共发生护理不良事件37例，其中意外事件15例，给药缺陷7例，管道事件6例，坠床、跌倒事件5例，风险堵漏4例，。
具体情况见下表1表1 37例护理不良事件汇总2、2014年10-12月不良事件发生例数比较，见图13、不良事件分类37例不良事件中，意外事件占44%；给药缺陷占19%；管路事件占16%。
坠床、跌倒事件占14%；堵漏占11%；不良事件构成比见图2。
4、护理不良事件科室构成，见图35、护理不良事件出现时间段构成（见下表）发生在A班的不良事件主要是意外事件、给药错误、风险堵漏；发生在P班N班的主要是跌倒、管道滑脱及抽空腹血用错试管。
6、2014年第四季度与第三季度不良事件比较见图4二、原因分析从图4看出，本季度不良事件的例数比上季度增加了51%，其中增加最多的前三位是意外事件、给药缺陷、管道事件。
分析原因如下：1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，采集标本时未认真查对，采集后未及时送检。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
妇产科医疗安全不良事件总结
妇产科医疗安全不良事件总结近年来，妇产科医疗事故频发，引起了广泛的关注和担忧。
这些不良事件既影响了患者的健康和生命，也损害了医疗机构的声誉和社会信任度。
为了避免类似事件再次发生，本文将对妇产科医疗安全不良事件进行总结和分析，并提出相应的改进措施。
一、事件概述妇产科医疗安全不良事件主要集中在以下几个方面：手术操作失误、药物应用错误、感染控制不当和沟通交流问题等。
这些事件往往由医护人员的不当行为、制度缺陷以及设施设备的不完善等原因导致，给患者带来了严重的后果。
二、事件分析1. 手术操作失误手术操作失误是妇产科医疗安全不良事件中较为常见的问题之一。
这些失误可能源自医生的专业技能不足、疏忽大意、疲劳等因素，也可能与手术室环境、设备不合理布置等相关。
针对这一问题，医疗机构应加强对医生的培训和考核，确保其专业技能得到提升和更新。
同时，建立完善的手术操作规范和流程，并加强对手术室环境和设备的监测和升级，以减少手术操作失误的发生。
2. 药物应用错误药物应用错误是导致妇产科医疗安全不良事件的重要原因之一。
医生在处方和用药时，可能存在剂量计算错误、药物选择错误和用药途径错误等问题。
为了避免药物应用错误，医疗机构应建立健全的药物管理制度，包括药品管理、处方审核和药品储运等方面的规范和流程。
同时，还应加强医生和护士的药学知识培训，提高其对药物的认识和应用水平。
3. 感染控制不当感染控制不当是妇产科医疗安全不良事件中的另一个重要问题。
在妇产科手术、分娩和产后护理等环节中，传染病的传播风险较高。
为了提高感染控制水平，医疗机构应加强医护人员的感染控制培训，提高其对传染病的认识和防控能力。
同时，医疗环境的清洁消毒和器械消毒也是至关重要的，医疗机构应加强对这些环节的监测和管理。
4. 沟通交流问题沟通交流问题是妇产科医疗安全不良事件中的常见问题之一。
医护人员之间的沟通不畅、信息传递不准确，容易导致误诊、延误治疗等问题。
为了解决沟通交流问题，医疗机构应建立和完善多学科协同工作模式，促进医护人员之间的有效沟通和协作。
妇产科医疗安全不良事件总结
妇产科医疗安全不良事件总结第一篇：妇产科医疗安全不良事件总结妇产科医疗安全不良事件总结通过对医疗安全不良事件报告制度及措施的学习我科针对医疗安全不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，随着制度的下发，妇产科对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。
我科根据不良事件的发生原因及类型综合分析：医疗：主要涉及医疗记录不及时、滥用抗菌素。
护理：基础护理事件、输液滴速掌握不严。
感染相关：医疗安全事件（针刺等）。
其发生的根本原因在于：一、未能严格执行十三项核心制度。
二、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度欠缺。
三、医护人员业务水平有待进一步提高。
针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。
一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使科室的整体水平有一个质的飞跃，形成良好的学习氛围。
四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。
要有良好的职业道德，诚实守信。
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产科2014年护理不良事件分析与总结
为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范护理风险，确保医疗安全。
现将我科上半的护理不良事件原因进行分析，提出整改措施，使我科护理人员从中吸取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件发生。
具体总结工作如下：
一、上半年发生护理不良事件2例:皮肤破损1例，护理投诉1例。
二、护理不良事件原因分析：
1、宣教不到位，未引起产妇及家属的重视。
2、基础护理落实不到位。
3、交接班不仔细，未进行全面交接。
4、产科新进护士多，相关专业知识欠缺，服务意识不够，红灯接
应不及时。
5、管理不到位，存在常用药品不足和物资缺乏。
三、整改措施
1、加强宣教，告知目的性和重要性，让孕产妇主动配合，达到宣
教的效果。
2、落实基础护理，规范会阴护理，落实口腔护理及面部清洁，做
好晨间护理，责任护士完成，责任落实到人。
3、规范交接班，提前到岗，了解病区动态，重视皮肤和管道交接。
4、加强业务培训，增加新进护士培训内容，规范护理操作流程，
加强服务意识，病人提出疑问，耐心解答。
5、护士长加强督查，每天对基础护理，交接班，宣教等各方面检
查。
在今后的工作中应高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，避免走入以前的误区，加强安全管理，提高患者满意度。