妊娠期血栓性疾病的防治
2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(第二部分)全文
2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识（第二部分）全文三、妊娠期及产褥期VTE的预防问题7：妊娠期及产褥期VTE 的预防措施有哪些？【推荐及共识】7-1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。
（证据等级：专家共识）7-2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE 的首选。
（证据等级：专家共识）7-3 妊娠期及产褥期有VTE 高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。
（证据等级：专家共识）VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。
尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局［6］。
在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，VTE的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。
因此，应对VTE的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后［24］。
相关知识的健康宣教是预防VTE的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状等。
以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段［25］：（1）足背屈；（2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；（3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。
但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊疗专家共识
肝素诱导血小板减少症（HIT）:是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不 良反应，可导致血小板减少，并增加静脉和动脉血栓的风险。
四、制定产科VTE高危因素筛查表，指导预防VTE策略的实施
个人史
妊娠前使用抗凝药物、既往VTE合并血栓高风险、无诱因VTE复发 治疗性抗凝至产后6周 大于等于2次、妊娠合并VTE
家族史
有VTE家族 史
无个人史
大于1项易栓试验检查阳性、抗磷脂抗体综合征 抗凝血酶缺乏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗性抗凝至产后6周或更长 治疗性抗凝或高剂量预防至产后6周
纯合子（FVL、凝血酶原突变）、FVL及凝血酶原 标准预防至产后6周 杂合突变、蛋白S、C缺乏
抗磷脂抗体阳性、杂合子（FVL、凝血酶原突变） 临床监测，大于等于1个其他危险因素， 予标准预防至产后6周
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞 症预防和诊疗专家共识
1、静脉血栓栓塞症（VTE）
深静脉血栓（DVT）：常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、 上肢静脉、颈静脉、颅内静脉
脱落
肺栓塞（PE）
2、妊娠期和产褥期发生VTE的风险明显增加
一、VTE的流行现状
• 妊娠期及产褥期VTE发病率较非孕期增加4-5倍 • 发病率0.6/1000～0.8/1000，其中DVT占75-80%，发生率1.0/1000～1.3/1000,PE发生率
穿刺
抗凝药物
低分子肝素
不通过胎盘、安全有效、产前产后血栓预防首选、肾损害减量或普通肝素替换、抗凝血酶原缺乏加 量、不建议常规测Xa水平、监测血小板计数
普通肝素
半衰期短，出血风险高，非孕期一线用药、出血、HIT、肝素诱导的骨质疏松风险高于低分子肝素钠、 分娩/计划分娩前从LMWH转UFH、考虑血小板计数监测、HIT
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识解读PPT课件
药物治疗的选择与注意事项行抗凝治疗，其安全性较高，且
对胎儿影响较小。
溶栓药物
02
对于急性VTE患者，可考虑使用溶栓药物如尿激酶等，但需密切
监测凝血功能及出血风险。
注意事项
03
在使用药物治疗时，需充分评估患者的出血风险、肝肾功能等
因素，并密切监测凝血指标及病情变化。
非药物治疗方法的介绍与适应症评估
机械性预防措施
手术治疗
对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑手术 治疗，如静脉取栓术、静脉内支架植入术等。
包括间歇性充气加压装置（IPC）和梯度压 力袜（GCS）等，适用于无法耐受药物或存 在药物禁忌的患者。
适应症评估
在选择非药物治疗方法时，需充分评估患者 的病情严重程度、手术风险及预后等因素， 确保治疗的安全性和有效性。
感染导致血液高凝
状态
感染时机体释放大量炎症介质和 细胞因子，引起血液高凝状态， 增加血栓形成风险。
感染影响静脉回流
产褥期感染可引起盆腔静脉炎、 下肢静脉炎等，导致静脉回流受 阻，血液淤滞，易形成血栓。
其他危险因素
遗传因素
家族中有静脉血栓栓塞症病史的孕妇 ，其发生静脉血栓栓塞症的风险增加 。
生活习惯
随着医学科技的不断发展，新的预防和治疗策略 不断涌现。未来需要进一步探索和研究新的方法 和技术，以更有效地预防和治疗妊娠期及产褥期 静脉血栓栓塞症。
关注患者心理健康
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症不仅影响患者的 身体健康，还可能对患者的心理健康造成不良影 响。未来需要更多关注患者的心理健康问题，提 供全面的医疗照护和支持。
规范临床实践
专家共识是集体智慧的结晶，通过解读和应用专家共识，可以规范妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防、诊断和治 疗实践，减少不必要的医疗差异和浪费。
产科静脉血栓(VTE)的预防及治疗指南
产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗本指南已经母胎医学委员会和SOGC委员会审核同意SOGC－－加拿大妇产科学会摘要目的：明确围产期静脉血栓形成的高危因素，为妊娠期妇女血栓形成的风险评估及预防措施提供指南，同时提供静脉血栓的诊断性试验、以及急性和长期治疗的要点。
方法：对妊娠期妇女进行特殊亚群分类，并提出合适的预防方案。
结果：静脉血栓是妊娠期及产褥期妇女死亡及发病的重要原因之一，明确其发病的高危因素并采取适当的预防措施能明显降低其发病率。
证据收集：采用Medline数据库收集资料，筛选出相关文章同时参照这些文章的参考文献。
建议：虽然在妊娠期妇女的I级研究中缺乏证据，但有充分的证据支持预防性治疗能明显降低非妊娠妇女静脉血栓的发生率。
基于风险评估许多患者需要考虑预防血栓形成的治疗，包括既往有VTE病史并有血栓形成倾向长期进行抗凝治疗的妇女、既往有VTE病史的妇女、有血栓形成倾向但从未发生过VTE的妇女、以及行剖宫产术的妇女。
采用小剂量普通肝素治疗能有效降低VTE的发生率。
已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限。
目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。
在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6－12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗。
简介：静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。
妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。
妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。
在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。
预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。
高危因素妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。
没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1表1 与妊娠相关的高危因素高凝状态血液停滞内皮损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素见表2表2 其他高危因素既往VTE病史年龄>35肥胖感染长期卧床或制动休克/脱水剖宫产阴道手术助产宫内节育器围产期盆腔手术血栓形成倾向先天性-血浆蛋白C和S缺乏对活化蛋白C抵抗（莱顿第V因子）抗凝血酶缺乏血小板减少症凝血酶原基因变异纤溶酶原缺乏获得性-抗磷脂综合征肾病综合征（抗凝血酶活性降低）有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现血栓形成倾向是指先天性或获得性凝血功能异常导致机体易于发生静脉血栓。
不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理
•172•实用妇产科杂志2021 年3 月第37 卷第3 期Jouma/ q/"Pmc£ica/ ami Gyneco/ogy 2021 A/ar. VW. 37，/V o.3文章编号：1003 -6946(2021 )03 -0172 -04不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理祝彩霞，王子莲(中山大学附属第一医院产科，广东广州510080)中图分类号：R714.25 文献标志码：B妊娠相关血栓栓塞性疾病主要是静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血检形成 (deep vein thrombosis，DVT)和肺检塞（pulmonary em-bolism，PE)，其中 DVT 占75% 〜80%，而 PE 占20% 〜25%。
妊娠是V TE的独立危险因素，妊娠期和产褥期 V TE的发生风险是同龄非孕期女性的4 ~ 5倍1]。
妊 娠相关VTE的发病率约为0. 12% ,其发生风险随孕周 增加而增高，产后1周达到高峰，并持续至产后12周。
VTE是西方发达国家孕产妇死亡的主要病因之一,VTE 占澳大利亚孕产妇死亡中的10.6% [2]，V T E占美国孕 产妇死亡中的14% [1]。
一项我国范围内的妊娠期和产 褥期VTE的回顾性研究(5个地区9家医院)近五年的 V TE发病情况调查，结果显示V TE的发病例数呈现上 升趋势[3]。
研究认为,1/3的DVT孕产妇会在5年内 出现血栓后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，主 要表现为受累肢体慢性疼痛、水肿、皮肤改变、麻木等，严重影响产妇生活质量。
V T E已经严重威胁到我国孕 产妇的健康，因此需要重视孕产妇V TE的防治。
本文 就妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防和处理展开论述。
1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制及高危因素1.1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制Virchow 认为血栓形成主要由于血液高凝、血流速度缓慢、血 管内皮细胞损伤〇妊娠后，母体血小板、凝血因子(n、¥、邓、\1、〇(和)〇1)和纤维蛋白原均较非孕期增 加，母体纤溶活性下降；同时胎盘分泌雌三醇和纤溶 酶原激活剂抑制物，促进凝血因子和纤维蛋白原的合 成，降低纤溶酶原活性，因此妊娠后母体血液处于高 凝状态;妊娠期母体血容量从6〜8周开始增加，32 ~ 34周达到高峰，髂静脉和下腔静脉受增加子宫压迫，血管平滑肌舒张，妊娠晚期下肢血流速度缓慢;研究 认为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多可通过机械压迫造 成血管内皮细胞损伤，阴道助产和剖宮产也可能导致 血管内皮伤害；以上因素均有利于血栓形成']。
最新妊娠期及产褥期VTE诊治建议
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防 和诊治专家共识解读—危险因素
2-1 妊娠期及产褥期VTE 的发生与合并相关危险因素的 多少及程度密切相关，危险因素越多、危险程度越高， 发生VTE 的风险越大。（证据等级：专家共识）
（1）VTE或VTE史 （2）VTE发病相关合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病 综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、恶性肿瘤等； （3）暂时性危险因素：妊娠期外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺 激综合征等； （4）产科及其他危险因素：VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫 或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产 程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。
如果体重低于 50 kg 或高于 130 kg，可寻求专家建议。
妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防2020 年昆士兰临床指南—LMWH高预防剂量
如果体重低于 50 kg 或高于 130 kg，可寻求专家建议。
妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预 防2020年昆士兰临床指南—治疗量
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治 专家共识推荐总结
1500万
puerperium: acute management (No. 37b) . 英国，2015
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊 治专家共识解读—发病机制
1-1 妊娠期及产褥期特殊的生理与解剖学变化致VTE 发 生风险增加。（证据等级：专家共识） VTE形成的“三要素”（高凝状态、血流速度缓慢、 血管壁受损）。
术后0-8小时：坐在床边；术后8-12小时：楼道散步 术后6-12小时：拔除导尿管； 避免脱水：术后6小时不可以饮水？？？？
妊娠期及产褥期VTE的风险因素及其相应的预防措
施
孕前VTE病史预防措施
产科静脉血栓栓塞症综合防治全文
卵巢过度刺激综合征患者病情缓解后继续应用8-12周
反复VTE史需要长期抗凝治疗者，持续到产后6周
停药前再次评估，如果风险持续存在应适当延长用药时间
在无明显禁忌的情况下，高危人群均应采用标准预防剂量的LWMH。在极端过低、过高体重孕产妇，可以根据孕妇体重进行适当调整。
产前或产后预防和治疗血栓的LWMH剂量
极端体重（<50kg 或>100 kg）
0.5mg/kg, q12h
75U/kg, q12h
0.01ml/kg, q12h
肝素（包括低分子肝素）具有出血、血小板减少、骨质疏松等并发症。这些不良反应可以发生在使用预防剂量的患者中，长期应用则风险更高。在LWMH预防用药时应注意：
孕产妇预防性应用LWMH的注意事项（1）
临时评估
若孕产妇出现以下情况时重新评估：①孕期住院；②危险因素改变；③制动延长。
根据昆士兰（2018）和RCOG（2015）孕产妇静脉血栓最新指南，采用评分法进行风险因素评估。风险因素分为产前因素、产后因素和临时因素三个类别。
孕产妇VTE风险因素评估与分级
产前风险评估=产前因素+临时因素
产后风险评估=产前因素+临时因素+产后因素
极高危（4分以上）高危（产前3分或产后2-3分）低危（0-1分）
风险分级
产前因素
产后因素
临时因素
*同时存在多种因素者，分数可以叠加。临时因素消失后不再作为风险因素。
孕产妇VTE风险因素评分表
易栓症包括遗传性易栓症和获得性易栓症
“坐月子”风俗限制产妇产后活动
辅助生殖技术应用增加
Contents
目录
加强孕产妇关于VTE的健康教育
VTE的预防和护理ppt课件.ppt
演讲人
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
妊娠期及产褥期VTE的预防措施：
1、物理预防。如多进行腿部、足部等下肢的活动、穿弹力袜、进行下肢的驱动等。
2、药物预防。如保证孕产妇每日的液体入量，可以防止脱水的发生；如果存在明显的 发生VTE的高危因素，则可以使用低分子肝素来预防血栓性疾病的发生。
需要注意的是，在采取VTE的预防措施前，医生会先对妊娠期及产褥期的女性进行相关 的教育宣传，并从怀孕早期就进行VTE高风险因素的筛查。此外，如果孕妇在妊娠期出 现了并发症、因为各种原因需要住院，或者已经分娩，都需要再次评估，医生会根据具 体情况给予不同的预防措施。
护理：
护理原则首先要告知家属可能出现的一些风险，对于已经出现VTE的患者，护理原则是 要避免给予肢体血栓部位进行按摩针灸。这些都会加重血栓，同时会造成急性期血栓脱 落的风险发生肺栓塞，而对于发生肺栓塞风险较高的，建议给予下腔静脉滤器植入，在 术后可以更好地进行护理。
谢谢
妊娠期血栓栓塞性疾病-指南解读
避孕药中的雌激素可促 进肝脏合成与凝血相关 的血清球蛋白，血小板 聚集性明显增强，从而 增加静脉血栓栓塞的危 险
①抗凝血酶缺陷
②蛋白C缺陷 ③蛋白S缺陷 ④Ⅴ因子 Leiden G2021oA基因突 变
感染
避孕药
遗传因素
危险因子
■明显制动>=3天 ■年龄大于35岁 ■脱水、大量失血或输血 ■肥胖（孕前或妊娠早期BMI>30kg/m2） ■严重内科疾病（如心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病、急性感染或炎症） ■妊娠相关因子，包括多胎、妊娠剧吐、妊娠期高血压 ■围产期高凝状态 静脉曲张伴有静脉炎 ■ 患者本人或直系亲属有VTE史 ■ 已经形成血栓 ■重症监护
高危因素
妊娠期间， 凝血因子异 常，血液处 于高凝状态
子宫的增大 压迫下腔静 脉和盆腔静 脉
分娩过程存 在血管损伤
妊娠期
妊娠期
分娩期
盆腔手术：膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通，故易使 盆腔在围术期血液瘀滞
高危因素
女性盆腔感染 是妇产科感染的 严重并发症，可 引起静脉内膜损 伤引起血栓形成
预防措施
早期功能锻炼 • 鼓励患者翻身 • 按摩下肢，以增加下肢静
脉血液回流
预防措施
早期下床活动 • 手术当天鼓励患者尽
早下床活动 • 以后每天活动量要循
序渐进的增加
预防措施
梯度弹力袜 • 通过向患者腿部提供渐
进的压力，改善下肢静 脉血液回流，预防下肢 静脉血栓的形成
预防措施
平卧，膝部伸直
踝泵运动
• 通过踝关节的运动， 踝关节向远端最大限
像泵一样促进下肢 度伸直，保持5～10
血液循环和淋巴回 秒
流
• 每个小时练习5分 钟，一天练五至八 次
【指南解读】2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读
【指南解读】2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。
每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。
在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。
2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。
指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。
在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。
本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。
孕产妇VTE的风险评估孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。
不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。
孕产妇VTE的预防措施水的摄入和运动常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。
机械预防结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。
但妊娠和产后特定相关的证据有限。
机械预防的禁忌症：•严重外周动脉疾病或溃疡•近期接受过皮肤移植•外周动脉旁路移植术•充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿•已知材料过敏•腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）药物预防预防前需要权衡的出血风险因素：•活动性产前或产后出血（24 小时内需要至少输注2 个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血(PPH) 大于1 L）•48小时内慢性、临床显著和可评估的出血•有大出血风险的女性（如前置胎盘）•获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、Von Willebrand 病）•近期中枢神经系统出血•颅内或脊柱病变•凝血异常•血小板减少•重度血小板功能障碍（如Bernard Soulier、Glanzmann 血小板无力症）或使用抗血小板药物•活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病•梗阻性黄疸或胆汁淤积•近期的高出血风险大手术•合并使用可能影响凝血过程的药物•椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎穿刺用药的选择药物预防的剂量综上，《指南》对孕产妇VTE的风险评估及预防措施进行了详尽的临床指导，为进一步降低VTE的发病风险，提高产科VTE的医疗保健水平提供有意义的价值。
妊娠期血栓性疾病的防治 ppt课件
评分 4 3 3
3
1 1 1 1或2 1 1 1
2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表(续)
产科危险因素 妊娠期先兆子痫 ART/IVF(仅产前) 多次妊娠 分娩时剖腹产 择期剖腹产 中位产钳术或伴有旋转的分娩 产程过长 (>24小时) PPH (>1升或输血) 本次妊娠早产<37+0周 本次妊娠死胎
4
ppt课件
初步诊断：
1、颅内静脉窦血栓形成并出血 2、晚期脑疝 3、缺血缺氧性脑病 4、频临脑死亡状态 5、G1P0孕8W
5
ppt课件
① 8月8日20:35 死者血压测不出，心脏骤停
②立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心 及加大升压药、补液等积极抢救治疗
③ 21：15心脏停博复苏成功，但患者仍处于深昏 迷状态，靠呼吸机维持呼吸。
高危 产后使用LMWH预防血栓至少6周
中危 产后使用LMWH预防血栓至少10天 如或>3分，应延长LMWH的血栓预防时
间
27
•
年龄>35岁 肥胖 (BMI>30kg/m2) 胎次>3次 吸烟 择期剖腹产 VTE家族史 低位血栓形成风险 大静脉曲张 目前全身性感染 制动，如截瘫、PGP；长距离旅行 目前先兆子痫 多次妊娠 中位产钳术或伴有旋转的分娩 本次妊娠死产 中位产钳术或伴有旋转的分娩 产程过长(>24小时) PPH (>1升或输血) 一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史 低危血栓形成风险
20
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何时停用肝素？
由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前，至少要 停药12～24 h：如果使用的是预防剂量，需要停药12 h，如果使用 的是治疗剂量，原则上需要停药24 h。
妊娠期血栓栓塞治疗与预防
围产期新发VTE
剖宫产VTE预防
▪ 剖宫产术是孕产妇VTE发生的独立危险因素。因而，建议所有剖 宫产妇应用充气加压装置预防VTE，直至术后下床活动。对于分 娩后血栓风险高的女性，应采取预防剂量的LMWH与机械防御措 施联合使用，并且出院后继续予以LMWH治疗。在围产期创伤小、 良好术后镇痛前提下，提倡产妇早期下床活动。
▪ 妊娠期VTE发病率约为0.5/1,000～2.0/1,000，是非孕女性发病风 险的4～5倍。其中75%～80%为DVT，20%～25%为PE。VTE发 病率在妊娠期和产褥期各占一半，尤其以产后1周内风险最大。
VTE常见原因
▪ VTE常见病因包括血液高凝状态、血流减缓、血管内皮损伤等。依据诱因VTE 可分为以下两种类型：
剖宫产VTE预防
产后VTE治疗与预防
▪ VTE高危孕产妇应在阴道分娩4～6小时或剖宫产术后6～12小时 恢复抗凝治疗，以降低出血风险。如分娩后需尽早进行治疗，建 议采取静脉泵注肝素，减少对凝血功能的影响。
小结
▪ VTE是孕产妇严重并发症，常导致严重后果，所以防重于治。麻 醉科医生应加强相关宣教，筛查VTE高危因素， 利用B超检查及 时发现与治疗。各个医院应具有VTE风险评估规范，标准化预防、 治疗流程。
病例摘要
▪ 手术日17:11
▪ 术毕，准备过床，产妇突发意识丧失，心率持续下降，血压测不 出，立即进行心肺复苏术（CPR）；2分钟内恢复窦律，产妇恢 复意识，但随之SpO2再次下降，意识再次丧失，继续行CPR；紧 急进行床旁B超，心脏超声示：右心增大，中重度三尖瓣反流， 估测肺动脉（PA）压力约为60～66mmHg，左心受压明显，呈“D” 形。首先怀疑羊水栓塞诊断，但结合超声监测和血栓弹力图 （TEG）凝血功能正常，高度怀疑肺栓塞可能性更大
妊娠合并血栓性疾病疾病详解
疾病名：妊娠合并血栓性疾病英文名：pregnancy complicating thrombotic disease缩写：别名：疾病代码：ICD：O99.1概述：妊娠时较易发生血管性疾病，因为妊娠期有栓塞的有利条件，如纤维蛋白原增加2 倍，血小板数在妊娠期比非孕期增多，早期妊娠时平均为210×109/L，中期为203×109/L，晚期为184×109/L，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ浓度亦均增加。
如果孕妇少动，血流缓慢，加之妊娠期静脉较原来增粗，最增粗的是卵巢血管，比原来大6 倍，血液容易滞流，所以妊娠期发生血栓和栓塞增多。
流行病学：深静脉栓塞(deep venous thrombosis，DVT)是孕产妇在孕期、产时和产后容易发生的一种严重并发症，有 17%孕产妇死于DVT。
因种族和临床诊断标准的不同，其发生率差异很大。
在美国每年约有200000 例DVT，发生率为1∶2000～1∶10000次妊娠。
围生期发生率约为0.09%，产前与产后的比例为1∶2。
DVT 包括肺栓塞、门-腔静脉栓塞、肠系膜静脉栓塞、肾静脉栓塞、卵巢静脉栓塞、髂静脉栓塞和下肢深静脉栓塞等。
DVT 虽非常见的疾病，但孕期诊断DVT 较困难，易延误诊治，故在发达国家也是孕产妇死亡的主要原因。
产后血栓性静脉炎40%的病人可有静脉炎的历史，欧美远比我国多见。
多先有盆腔内血栓性静脉炎，继而扩散至下肢静脉。
前置胎盘、妊娠高血压综合征以及难产等都会增加发生静脉炎的机会。
病因：孕期凝血、纤溶系统的生理性改变为日后胎盘的剥离创造了预防性止血的保护条件，同时也为静脉血栓形成提供了机会。
妊娠期、产褥期妇女发生静脉血栓形成的危险性较非孕妇女显著增加是同年龄非孕妇的 5 倍。
血栓形成是由凝血与抗凝血，血栓形成与抗血栓形成间平衡失调所致。
发病机制：血栓主要来自下肢深部静脉，其血栓形成机制早在 1856 年，德国病理学家Virehow 指出：血液变化、血管壁损伤与血液成分改变是血栓形成的三大因素。
2021年中国产科VTE血栓预防指南解读
我院执行情况--孕产妇VTE综合防止策略
确立评估流程、时段及处理
评估时机
入院（转入）8小时内 术后2小时内 病情发生变化时 有创检查后（中心静 脉置管后） 出院时
评估后处理
当评分为高危及以上时 报告医生（采取相应 预防措施）并在护理记 录上记录 床头挂警示牌
我院执行情况
• 科室建立相关护理文书书写模板及VTE预 防宣教
少数患者出现颈部胀痛、头痛、意识淡漠等神经系统症状，要警惕颈静脉和颅内静 脉系统的栓塞。深静脉血栓形成的症状和体征缺乏特异性，但一旦出现下肢疼痛、肿 胀等情况时应引起警惕，应与妊娠期及产褥期的生理性改变相鉴别，积极排查深静脉 血栓形成。
➢出现呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，需警惕肺栓塞的发生。
多数肺栓塞患者症状不典型，临床表现具有多样性但缺乏特异性。其中呼吸困难最 常见，其次为胸痛、咳嗽、紫绀及下肢疼痛、肿胀，少见休克、晕厥及心律失常，但 一旦发生常提示严重肺栓塞，导致孕产妇死亡的风险极高。
辅助检查
➢ 诊断肺栓塞的相关影像学检查中，胸部X线检查、V/Q扫描以及 CTPA都是放射性检查。低剂量辐射（<50 mSv）不会增加胎儿 死亡率或致畸率。肺栓塞 漏诊的后果可能十分严重，因此，对于 临床可疑肺栓塞的孕产妇，建议在详细告知母儿潜在风险的基础 上，积极行相关的诊断性检查。
➢ CT检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中， 但尚未有致畸风险的报道，也未观察到甲状腺吸收碘造影剂后对 胎儿有不良影响，其在乳汁中的分泌<1%，新生儿胃肠道吸收率 <1%。因此，对有适应证的妊娠期和产褥期妇女合理使用碘造影 剂是相对安全的。
国内外指南更迭
➢ 2015 年 4 月，英国皇家妇产科医师学会（RCOG）发布了《降低妊娠和产褥期静脉血栓 栓塞症风险指南》
妊娠相关静脉血栓栓塞的危险因素及其决策
妊娠相关静脉血栓栓塞的危险因素及其预防决策静脉血栓栓塞（VTE）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。
VTE是一种非常严重，而且具有潜在致死性的并发症，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,而颅内静脉窦血栓形成与卵巢静脉血栓形成等临床少见。
VTE属于静脉回流障碍性疾病，常急性发作，以下肢DVT最为常见。
VTE可以显著影响患者生活质量，甚至导致其死亡。
对本病的治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓、机械血栓清除术及采取下腔静脉滤器治疗等，而抗凝治疗是其最基本，而且主要的治疗措施，严重时可考虑溶栓或手术取栓。
由于妊娠期及产褥期妇女体内血流动力学、凝血-纤溶系统的生理性改变，使得妊娠期及产褥期本身即为导致孕产妇发生VTE的危险因素，其发生VTE的风险约为非孕期正常妇女的4~5倍。
此外，女性存在的遗传性或获得性易栓症（thromb。
phiIia）,即由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性易栓症危险因素，而具有高血栓栓塞倾向，使其容易发生血栓栓塞状态甚至相关疾病，以及合并孕前危险因素、产科危险因素及孕期新发或一过性危险因素，均可导致妊娠期及产褥期妇女发生VTE的风险增高1妊娠期女性发生静脉血栓栓塞的病因血栓形成的主要病理学机制为血液高凝、血管损伤和循环淤滞，最终发生血管内凝血而导致VTE。
孕产妇由于其特殊的生理性及病理性因素，其本身即为发生VTE的高危人群。
1.1 血液高凝女性妊娠后，雌激素水平增高，影响肝脏内凝血因子合成过程，凝血因子VD、VIn和X显著增加，其血管性血友病因子水平,较非孕期凝血功能正常女性增高2~3倍，血浆纤维蛋白原含量，晚孕期孕妇较非孕期凝血功能正常女性增加50%;而其抗凝系统活性降低，尤其是蛋白S活性明显降低。
此外，妊娠期女性的纤溶系统活性，在一定程度上受抑制，如组织纤溶酶原激活物和尿激酶纤溶酶原激活物减少，凝血酶激活纤溶抑制物与胎盘源性纤溶酶原激活剂抑制物-2及内皮源性PAI-1均增加，从而导致孕妇体内凝血系统和纤溶系统失衡，使其血液处于高凝状态，晚孕期孕妇的纤溶系统活性受抑制作用更为显著。
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二级预防（机械预防+ 1、使用分级弹力袜 基础预防） 2、进食低脂多纤维饮食，保持大便通畅 3、使用气压治疗泵（20分钟/次，2次/天）
三级预防（基础预防+ 遵医嘱使用抗凝药物，落实护理观察： 机械预防+药物预防） 观察皮肤黏膜是否出血观察胃肠道、阴道出血情况
观察凝血四项结果（INR值达到2.0-3.0） 动态监测患者的D-2聚体及四肢血管彩超
对于明确存在出血风险的患者，应讨论出血和血 栓形成的风险平衡。
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).
RCOG指南：对孕产妇VTE预防的综合指导(产前VTE的预防管理)
初步诊断：
1、颅内静脉窦血栓形成并出血 2、晚期脑疝 3、缺血缺氧性脑病 4、频临脑死亡状态 5、G1P0孕8W
① 8月8日20:35 死者血压测不出，心脏骤停
②立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心 及加大升压药、补液等积极抢救治疗
③ 21：15心脏停博复苏成功，但患者仍处于深 昏迷状态，靠呼吸机维持呼吸。
高
龄
• 在产后阶段，>35岁的女性较25-34岁 的女性的VTE风险增加达70%
肥
胖
• 肥胖与PE的更高风险相关 (校正后 OR=14.9 , 95% CI 3.0–74.8)
住
院
• 与未住院相比，孕期住院可增加首次 VTE风险达18倍。
妊 娠 剧 吐
• 妊娠剧吐增加VTE风险的比值比为 2.5 (95% CI 2–3.2)。
治疗经过
辅助检查：
⑴ D-二聚体：54910ug/l FEU 。23：44静脉 血常规：WBC18.53×10^9/L, NEUT%90.2%。
⑵CT：1：左侧枕叶顶叶散在性脑出血、蛛网膜 下腔出血，广泛脑水肿、环池变窄，脑干受压，未 排除合并其它性质病变。 2：双肺下叶渗出性病变。 ⑶ B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常；早孕: 符合宫内妊娠约8+周，胚胎存活。
高危 产后使用LMWH预防血栓至少6周
中危 产后使用LMWH预防血栓至少10天 如或>3分，应延长LMWH的血栓预防时
间
年龄>35岁
肥胖 (BMI>30kg/m2)
胎次>3次 吸烟 择期剖腹产 VTE家族史
>2种危险 因素
低位血栓形成风险
大静脉曲张
目前全身性感染
制动，如截瘫、PGP；长距离旅行
1. Thrombosis and Embolism duriium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a). 2. Heit JA, et al. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706．
心 脏 疾 病
• 合并心脏疾病孕产妇发生PE的校正OR 值为43.4，发生DVT的校正OR值为3.2。
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).
急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内； 亚急性期是指发病15～30天； 发病30天以后进人慢性期； 早期DVT包括急性期和亚急性期。
• VTE大约为 每1000名 孕妇既有 1~2例 发生
• 该疾病在孕期的任何时候都会出现并持续进展直至威胁到生命健康
• 产褥期产妇发生VTE的风险更高，年发病率是孕妇的近 5倍
害，伴2次呕吐，非喷射状。 6. 8月7日凌晨2:00多，呼叫120。 7. 救护车上：全身皮肤发烫（存在感染？），烦躁，自诉头痛厉害。无抽搐、呕吐、尿失禁。 8. 查：神志清，呼之能应，瞳孔不等大。 9. 约6:30分，患者男朋友喂水后呛咳，呼吸骤停。
查体：呈昏迷状态，呼之不应，血压90/60mmHg，心率130次/分，双侧瞳孔不等大，（左侧 约3mm，右侧约5mm），对光反射均迟钝。
妊娠剧吐 OHSS (仅孕早期) 目前全身感染 脱水
评分
3
3 4 1 1
既往已存在的危险因素、产科危险因素、产科危险因素3项危险因素的 评分相加，得出总评分，根据总评分评估是否需要进行血栓预防以及血 栓预防的时机。
ART：辅助生殖技术；IVF：体外人工受精；OHSS：卵巢过度刺激综合征
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No.
高危 需使用LMWH进行产前预防
中危 考虑使用LMWH进行产前预防
>4分：（即四个因素） 应在孕早期开始血栓预防
3分（即三个因素） 应在28周时开始血栓预防
低于3分（即三个 因素）
低危 预防、避免脱水
可逆危险因素： 脱水/妊娠剧吐；目前全身性感染；长距离旅行
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).
既往存在VTE(重大手术的产单前个血事件栓除风外险) 因素评估与管理
住院 既往因重大手术引起的VTE 高危血栓形成风险+无VTD 医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾 病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者 任何手术，如阑尾切除术 OHSS (仅孕早期)
肥胖 (BMI>30kg/m2) 年龄>35岁 胎次>3次 吸烟 大静脉曲张 目前先兆子痫 制动，如截瘫、PGP 一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史 低危血栓形成风险 多次妊娠 IVF/ART
超声提示：腹部切口巨大包块：血肿形成？
经引流、加压包扎、输血等保守治疗无效，手术清创止血，见：腹 壁下广泛活动性出血
术后输血，抗炎等治疗 止血术后5天，切口愈合良好，无出血倾向 低分子肝素 0.3mg 皮下注射 qd ，无出血倾向，逐渐增加至治疗量 抗凝治疗至产后3月
DVT
病例4
1. 孕妇，38岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，BMI 32，第 一次产检
VTE评分：5分---高危
1. 一级预防（基础预防），定期监测，动态评分
2. 从孕早期开始预防血栓形成
3. 关注高危因素的监测及管理： 肥胖：体重管理、血糖管理 高龄：胎儿筛查及高龄的各种合并症
RCOG指南：对孕产妇VTE预防的综合指导(产后VTE的预防管理)
④8月9日16：57宣布死亡。
病例二
产妇，36岁，BMI 32，重度子痫前期，严重低蛋白血症，急诊剖宫 产
术后1天，左下肢麻木，查左下肢皮肤温度下降，肿胀 四肢静脉彩超提示：左下肢深静脉血栓，1*0.5*0.5cm大小 低分子肝素0.6mg 皮下注射 q12h抗凝治疗 术后2天（抗凝24小时后），下肢麻木减轻，血氧饱和度88-90% 胸部VTA：肺背侧下段栓塞形成 转ICU，继续抗凝、生命支持治疗 术后4+天，腹部剧烈疼痛，面色苍白，心率加快，血压下降
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No.
评分 4 3 3
3
1 1 1 1或2 1 1 1
2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表(续)
病例3
1. 孕妇，28岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，第一次产检
VTE评分：3分
1. 早中孕，一级预防（基础预防），定期监 测，动态评分
2. 从28周起开始预防血栓形成
3. 停药时间？
预防级别
预防措施
一级预防（基础预防） 在病情允许情况下鼓励喝水，2000ml/天 鼓励离床活动 行踝泵运动及直腿抬高运动，10秒/组，10组/次，3次每天。 避免在双下肢穿刺及输液
妊娠期血栓性疾病的防治
病例一
1. 婚况:未婚 年龄:21岁 2. 主诉：停经8+周，反复呕吐7天，头痛、头晕1天，昏迷、呼吸停止7小时 3. G1P0。患者年幼曾经发烧，头脑不清晰，语言表达不清，不详） 4. 8月1日（入院前7天）开始出现呕吐，严重，无论是否进食均会呕吐，未诉有头痛及发烧不适。 5. 8月6日下午17:30左右（入院前19+小时），自诉头痛，未被重视，22:00左右，自诉头痛厉
产科危险因素 妊娠期先兆子痫 ART/IVF(仅产前) 多次妊娠 分娩时剖腹产 择期剖腹产 中位产钳术或伴有旋转的分娩 产程过长 (>24小时) PPH (>1升或输血) 本次妊娠早产<37+0周 本次妊娠死胎
评分 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
可逆转的危险因素
孕期或产褥期的任何外科手术 (会阴即刻修复术 除外)，如阑尾切除术、产后绝育术等
2015 RCOG指南建议：应积极评估 孕产妇VTE危险因素，合理掌握抗凝指征
2015RCOG 指南推荐
• 如果产前总评分≥4分，应考虑从孕早期开始预防血栓形成。 • 如果产前总评分为3分，应考虑从28周起开始预防血栓形成。 • 如果产后总分≥2分，应考虑进行至少10天的血栓预防。 • 如果产前入院，应考虑预防血栓形成。 • 如果长期住院（≥3天）或产褥期入院，应考虑血栓预防。
现代社会形态下，孕产妇的特征增加VTE风险