妊娠期血栓性疾病的防治

产科危险因素 妊娠期先兆子痫 ART/IVF(仅产前) 多次妊娠 分娩时剖腹产 择期剖腹产 中位产钳术或伴有旋转的分娩 产程过长 (>24小时) PPH (>1升或输血) 本次妊娠早产<37+0周 本次妊娠死胎
评分 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
可逆转的危险因素
孕期或产褥期的任何外科手术 (会阴即刻修复术 除外)，如阑尾切除术、产后绝育术等
如何抗凝？ 2015 RCOG指南提出重点建议：
合理掌握抗凝剂的治疗指征 选择合适的抗凝药物 严格把控抗凝药物的使用剂量与使用时间
2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表
既往已存在的危险因素 既往存在VTE(重大手术的单个事件除外) 既往因重大手术引起的VTE 已知高危血栓形成风险 医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰 状细胞病；静脉注射吸毒者 一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史 已知高危血栓形成风险 (无VTE) 年龄 (>35岁) 肥胖 胎次>3次 吸烟 大静脉曲张
妊娠期血栓性疾病的防治
病例一
1. 婚况:未婚 年龄:21岁 2. 主诉：停经8+周，反复呕吐7天，头痛、头晕1天，昏迷、呼吸停止7小时 3. G1P0。患者年幼曾经发烧，头脑不清晰，语言表达不清，不详） 4. 8月1日（入院前7天）开始出现呕吐，严重，无论是否进食均会呕吐，未诉有头痛及发烧不适。 5. 8月6日下午17:30左右（入院前19+小时），自诉头痛，未被重视，22:00左右，自诉头痛厉
何时停用肝素？
1. 由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前， 至少要停药12～24 h：如果使用的是预防剂量，需要停药12 h，如果使用的是治疗剂量，原则上需要停药24 h。
2. 在计划引产的24 h之前，停用低分子肝素。
3. 在妊娠满38周以后，需要停用预防剂量的低分子肝素，等待 孕妇自己发动分娩。
高
龄
• 在产后阶段，>35岁的女性较25-34岁 的女性的VTE风险增加达70%
肥
胖
• 肥胖与PE的更高风险相关 (校正后 OR=14.9 , 95% CI 3.0–74.8)
住
院
• 与未住院相比，孕期住院可增加首次 VTE风险达18倍。
妊 娠 剧 吐
• 妊娠剧吐增加VTE风险的比值比为 2.5 (95% CI 2–3.2)。
超声提示：腹部切口巨大包块：血肿形成？
经引流、加压包扎、输血等保守治疗无效，手术清创止血，见：腹 壁下广泛活动性出血
术后输血，抗炎等治疗 止血术后5天，切口愈合良好，无出血倾向 低分子肝素 0.3mg 皮下注射 qd ，无出血倾向，逐渐增加至治疗量 抗凝治疗至产后3月
DVT
病例4
1. 孕妇，38岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，BMI 32，第 一次产检
VTE评分：5分---高危
1. 一级预防（基础预防），定期监测，动态评分
2. 从孕早期开始预防血栓形成
3. 关注高危因素的监测及管理： 肥胖：体重管理、血糖管理 高龄：胎儿筛查及高龄的各种合并症
RCOG指南：对孕产妇VTE预防的综合指导(产后VTE的预防管理)
产后血栓风险因素评估与管理
任何既往VTE史+ 需要产前LMWH的患者 易栓症患者 易栓症低风险+家族史
分娩时剖腹产 BMI>40kg/m2 产褥期再次入院或住院时间延长 (>3天) 产褥期的任何外科手术 (会阴即刻修复术除外) 医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变； 肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状)细胞病；静脉注射吸毒者
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No.
评分 4 3 3
3
1 1 1 1或2 1 1 1
2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表(续)
高危 需使用LMWH进行产前预防
中危 考虑使用LMWH进行产前预防
>4分：（即四个因素） 应在孕早期开始血栓预防
3分（即三个因素） 应在28周时开始血栓预防
低于3分（即三个 因素）
低危 预防、避免脱水
可逆危险因素： 脱水/妊娠剧吐；目前全身性感染；长距离旅行
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).
治疗经过
8月7日7:20- 8:00因处理后患者病情未见好转，区 三甲医院C继续治疗。 接诊后查体：深昏迷，呼吸机辅助呼吸，双瞳等 圆等大D≈5mm，光反射消失，颈无抵抗，双肺呼吸 音清，未闻啰音，HR：137次/分，律齐，未闻杂音， 腹平软，肝脾不大，肠鸣音减弱，肌张力降低，病 理征未引出，四肢可见多处挫擦伤痕。
二级预防（机械预防+ 1、使用分级弹力袜 基础预防） 2、进食低脂多纤维饮食，保持大便通畅 3、使用气压治疗泵（20分钟/次，2次/天）
三级预防（基础预防+ 遵医嘱使用抗凝药物，落实护理观察： 机械预防+药物预防） 观察皮肤黏膜是否出血观察胃肠道、阴道出血情况
观察凝血四项结果（INR值达到2.0-3.0） 动态监测患者的D-2聚体及四肢血管彩超
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a). 2. Heit JA, et al. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706．
病例3
1. 孕妇，28岁，停经8周，反复呕吐3天，精神差，基本不能进食 2. 孕2产1，I型糖尿病肾病 3. 如何动态治疗及监测？
I型糖尿病肾病--3分 妊娠剧吐--3分
马上纠正脱水、维持电解质平衡 止吐 抗凝治疗！
呕吐好转，评3分，停止抗凝，妊娠28周开始抗凝 可以逆转因素，动态评分
现代社会形态下，孕产妇的特征增加VTE风险
35+
孕期肥胖Biblioteka Baidu
高龄
剖腹产
事实上，年龄>35岁的高龄产妇比例、孕期肥胖率、以及剖腹产率高且不断增加， 这些将大大刺激VTE的发生。
诸多因素可增加产前/产后VTE发生风险
既 往 V T E
• 既往VTE可增加孕期和产后期的VTE 的复发风险，复发率可达2-11%
妊娠剧吐 OHSS (仅孕早期) 目前全身感染 脱水
评分
3
3 4 1 1
既往已存在的危险因素、产科危险因素、产科危险因素3项危险因素的 评分相加，得出总评分，根据总评分评估是否需要进行血栓预防以及血 栓预防的时机。
ART：辅助生殖技术；IVF：体外人工受精；OHSS：卵巢过度刺激综合征
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No.
对于明确存在出血风险的患者，应讨论出血和血 栓形成的风险平衡。
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).
RCOG指南：对孕产妇VTE预防的综合指导(产前VTE的预防管理)
病例3
1. 孕妇，28岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，第一次产检
VTE评分：3分
1. 早中孕，一级预防（基础预防），定期监 测，动态评分
2. 从28周起开始预防血栓形成
3. 停药时间？
预防级别
预防措施
一级预防（基础预防） 在病情允许情况下鼓励喝水，2000ml/天 鼓励离床活动 行踝泵运动及直腿抬高运动，10秒/组，10组/次，3次每天。 避免在双下肢穿刺及输液
害，伴2次呕吐，非喷射状。 6. 8月7日凌晨2:00多，呼叫120。 7. 救护车上：全身皮肤发烫（存在感染？），烦躁，自诉头痛厉害。无抽搐、呕吐、尿失禁。 8. 查：神志清，呼之能应，瞳孔不等大。 9. 约6:30分，患者男朋友喂水后呛咳，呼吸骤停。
查体：呈昏迷状态，呼之不应，血压90/60mmHg，心率130次/分，双侧瞳孔不等大，（左侧 约3mm，右侧约5mm），对光反射均迟钝。
急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内； 亚急性期是指发病15～30天； 发病30天以后进人慢性期； 早期DVT包括急性期和亚急性期。
• VTE大约为 每1000名 孕妇既有 1~2例 发生
• 该疾病在孕期的任何时候都会出现并持续进展直至威胁到生命健康
• 产褥期产妇发生VTE的风险更高，年发病率是孕妇的近 5倍
既往存在VTE(重大手术的产单前个血事件栓除风外险) 因素评估与管理
住院 既往因重大手术引起的VTE 高危血栓形成风险+无VTD 医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾 病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者 任何手术，如阑尾切除术 OHSS (仅孕早期)
肥胖 (BMI>30kg/m2) 年龄>35岁 胎次>3次 吸烟 大静脉曲张 目前先兆子痫 制动，如截瘫、PGP 一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史 低危血栓形成风险 多次妊娠 IVF/ART
心 脏 疾 病
• 合并心脏疾病孕产妇发生PE的校正OR 值为43.4，发生DVT的校正OR值为3.2。
1. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).
④8月9日16：57宣布死亡。
病例二
产妇，36岁，BMI 32，重度子痫前期，严重低蛋白血症，急诊剖宫 产
术后1天，左下肢麻木，查左下肢皮肤温度下降，肿胀 四肢静脉彩超提示：左下肢深静脉血栓，1*0.5*0.5cm大小 低分子肝素0.6mg 皮下注射 q12h抗凝治疗 术后2天（抗凝24小时后），下肢麻木减轻，血氧饱和度88-90% 胸部VTA：肺背侧下段栓塞形成 转ICU，继续抗凝、生命支持治疗 术后4+天，腹部剧烈疼痛，面色苍白，心率加快，血压下降
2015 RCOG指南建议：应积极评估 孕产妇VTE危险因素，合理掌握抗凝指征
2015RCOG 指南推荐
• 如果产前总评分≥4分，应考虑从孕早期开始预防血栓形成。 • 如果产前总评分为3分，应考虑从28周起开始预防血栓形成。 • 如果产后总分≥2分，应考虑进行至少10天的血栓预防。 • 如果产前入院，应考虑预防血栓形成。 • 如果长期住院（≥3天）或产褥期入院，应考虑血栓预防。
治疗经过
辅助检查：
⑴ D-二聚体：54910ug/l FEU 。23：44静脉 血常规：WBC18.53×10^9/L, NEUT%90.2%。
⑵CT：1：左侧枕叶顶叶散在性脑出血、蛛网膜 下腔出血，广泛脑水肿、环池变窄，脑干受压，未 排除合并其它性质病变。 2：双肺下叶渗出性病变。 ⑶ B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常；早孕: 符合宫内妊娠约8+周，胚胎存活。
高危 产后使用LMWH预防血栓至少6周
中危 产后使用LMWH预防血栓至少10天 如或>3分，应延长LMWH的血栓预防时
间
年龄>35岁
肥胖 (BMI>30kg/m2)
胎次>3次 吸烟 择期剖腹产 VTE家族史
>2种危险 因素
低位血栓形成风险
大静脉曲张
目前全身性感染
制动，如截瘫、PGP；长距离旅行
初步诊断：
1、颅内静脉窦血栓形成并出血 2、晚期脑疝 3、缺血缺氧性脑病 4、频临脑死亡状态 5、G1P0孕8W
① 8月8日20:35 死者血压测不出，心脏骤停
②立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心 及加大升压药、补液等积极抢救治疗
③ 21：15心脏停博复苏成功，但患者仍处于深 昏迷状态，靠呼吸机维持呼吸。