从施今墨药对浅析消渴病病机_李智

北京中医药2012年1月第31卷第1期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine ，January ，2012.Vol.31,No.1施今墨药对系施今墨先生临床用药之经验，后由祝谌予、吕景山老师编辑整理成册，惠泽后世。

在《施今墨对药临床经验集》“益胃止渴健脾降糖类”中给出了7组对药，分别是：苍术配玄参，黄芪配山药，绿豆衣配薏苡仁，葛根配丹参，玄参配麦冬，知母、黄柏配肉桂；知母配石膏[1]。

药虽仅7组，然以比证立方之道，治法超然，乃概言糖尿病病机辨治7法也。

1苍术配玄参病机属于脾失健运，郁火内蕴；治法着眼于恢复中焦脾胃升降。

施先生将此药对用于治疗血糖增高患者，可降血糖。

伴胆固醇高者，用之亦效。

苍术，味苦、辛，性温，入脾、胃经，别有雄壮之气，可以芳香醒脾化湿。

施先生认为，本品具有“敛脾精，止漏浊”之功效[2]，用之于糖尿病患者，屡屡获效。

玄参，味甘、苦、咸，性微寒，入肺、胃、肾经，具有滋阴降火、软坚散结、清利咽喉之功效。

消渴初病，其本乃体内气、血、津液不归正化，或停滞而为痰、为瘀；或不摄而为消、为溲。

因此，恢复体内气、血、津液的正常循行为治法之关键。

气滞可以影响血的循行，影响津液的运化。

气之枢在脾胃，脾胃升降失司，运化无权而令脾为湿困，精气不升；胃为燥扰，浊气不降。

故施先生以苍术配玄参恢复脾胃气机的升降。

苍术化脾家之湿，兼雄壮之气而鼓动脾气升生。

玄参撤胃家之热，兼苦咸之性而降泻阳明之浊。

此所以古训“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”之明证也。

有人说消渴病，不宜用辛燥之苍术。

施先生认为，苍术有“敛脾精”之效。

后学细考，何谓“敛脾精”？此所以脾为湿困，精不上输于肺而涣散于中，亟当以运脾化湿为首务，不可但拘泥于消渴病病性之本身，中医所谓有是证，用是药也。

2黄芪配山药病机属于脾肾不足，中气不升，固摄失权，精微下泄。

其治法着眼于益脾固肾。

施先生将其用于尿糖严重的患者，用之即可消除。

黄芪，味甘，性平微温，入肺、脾、肾、三焦经。

生品用药，具有升发之性，既能升阳举陷，用于治疗中气不足、中气下陷等证，又能温分肉、肥腠理、补肺气、泄阴火，用于表虚自汗及反复感冒者。

炙品可补中气、益元气、温三焦、壮脾阳。

山药，味甘，性平，入肺、脾、胃、肾经。

该药质润液浓，不润不燥，补而不腻，作用和缓。

其既可以补脾胃而助消化，还可以补脾胃而益肺气，此外还有益肾强阴、补肾固精之功效。

消渴伤中，而致脾胃之中气不足，下焦之元气不固，表现出尿糖增多的现象，治以健脾阴并固肾精。

二药配用，气阴兼顾。

健脾益气生津，补肾涩精止遗，相得益彰，使脾气健旺，下元固壮，漏泄自止。

此补中，即所以泻火；滋肾，即所以养阴是也。

药后尿糖减少或消失，此所以顺势而为治之。

3绿豆衣配薏苡仁病机属于二阳结热，蕴毒炽盛，治以益脾胃、促键运、清虚热、解热毒为法。

施先生将其用于上消诸证，获效良佳。

绿豆衣，味甘，性寒，入心胃经，能滋脾胃、和五脏、消水肿、清暑热、解热毒，尤擅清肠胃热毒。

《本草纲目》称其甘寒之性在皮。

薏苡仁，味甘、淡，性微寒，入脾、胃、肺、大肠经，为健脾补肺之要药，能升能降，降多升少。

升则上行清在肺之热，使水之上源清净；降则下行理脾家之湿，使太阴湿土安宁。

生品入药，既能清热渗湿，利水消肿，又能祛湿除痹，缓和拘挛。

从施今墨药对浅析消渴病病机李智1齐铮2【摘要】施今墨先生擅用药对治疗消渴病，经祝谌予先生整理、讲解流传于世。

苍术配玄参；黄芪配山药；绿豆衣配薏苡仁；葛根配丹参；玄参配麦冬；知母、黄柏配肉桂；知母配石膏7对药对既为遣方用药之兵将，亦为消渴病病机之概括，寓法于方，兹就其配伍思路浅析消渴病病机。

【关键词】施今墨；药对；消渴病；病机作者单位：1.100051，北京同仁堂中医医院2.100700，北京中医药大学第一临床医学院通信作者：齐铮，Tel ：（010）84013122，E-mail ：lqqizheng@28··DOI:10.16025/j.1674-1307.2012.01.009施先生将此药对用于上消诸证，然细考药之配伍，却系肺、胃、肠兼顾之治。

绿豆衣配薏苡仁，治上消以口渴为主症的糖尿病，肺与大肠相表里，肠中热毒得清，则肺金自宁。

二药皆可入脾胃而解热毒，此令胃火不得伤肺之法也。

二药既能除肠胃所蕴热毒，又能健脾益肺，奏效颇速[3]。

4葛根配丹参病机为气阴两伤，气滞血瘀，补益气血阴阳以治本，辅以活血化瘀以治标。

葛根，味甘、辛，性平，入脾胃经，在表能发散表邪，解肌退热以治感冒、发烧等；在经能疏通足太阳膀胱经之经气以治高血压之头痛、头晕、肢体麻木等；在脏能升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升而治脾虚泄泻、热病口渴及消渴上消症之口干、口渴等。

丹参，味苦、辛，性微寒，入心、心包、肝经。

其性平而降，入血分，有活血化瘀、行血止痛之功，用于治疗冠心病之心绞痛，气滞血瘀所致的胃脘痛等。

因其有益气之功，故可用于糖尿病伴有瘀血阻滞证。

恐血药温燥伤阴破气，而临证尤需斟酌慎重，加鸡血藤、赤芍、当归等药。

祝谌予教授认为，活血化瘀法要贯穿于糖尿病治疗的始终。

即使瘀血症状不明显，也应防患于未然，本“疏其气血，令其条达”之理[4]。

5玄参配麦冬病机属肺胃阴虚，治以养阴增液为法。

施先生将其用于津少口干、口渴多饮、舌红少苔等证。

玄参壮水制火，通二便，能启肾水上潮于天，能治液干。

麦冬，味甘、微苦，性微寒，入心、肺、胃经。

麦冬入肺能养阴润肺、止咳化痰；入胃能益胃生津、润肠燥；入心能清心除烦、安神止悸。

主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦气短等。

玄参配麦冬，可看做增液汤去生地化裁而来。

本药对为液干津亏之消渴而设，主证非便秘，而为口干、口渴多饮。

故去生地，而用玄参配麦冬。

玄参偏入肾以滋阴降火，清热解毒；麦冬偏入肺以润肺生津，除烦止渴。

二药相伍，以期令金水相生，上下既济，养阴生津，润燥止渴。

6知母、黄柏配肉桂病机为热在下焦血分，另小便淋闭，治以滋肾通关为法。

施先生将此方用于糖尿病之“下消”者，症见多尿、小便混浊、如膏如脂等。

知母配黄柏系施先生用于“疏风解表清热退烧”的对药。

知母甘寒，滋肾润燥、清热泻火；黄柏苦寒，坚阴燥湿、泻火解毒、善退虚热。

二药相合，知母得黄柏，清热解毒除湿之力愈甚，黄柏得知母，滋阴清热退烧之效益彰。

肉桂，味辛、甘，性大热，入心、肝、脾、肾经。

气味纯阳，辛甘大热，善走肝肾血分，大补命门之火。

本方出自李东垣《兰室秘藏》，方名通关丸，亦名滋肾丸。

所以滋肾者，用肉桂五分以通少火生气之意；所以通关者，知母、黄柏泄下焦肾火，令邪去无扰水道，则小便自利。

何以原方用治小便淋闭，而施先生用此治疗糖尿病“下消”多尿、淋浊之证？用本方之关键当于“渴与不渴”之处细辨之。

若渴而小便不利，是热在上焦之肺；不渴而小便不利，是热在下焦血。

热闭于下焦，即可令患者小便淋闭，亦可令患者小便频数。

当看热邪入于下焦，从何而化[5]。

7知母配石膏病机为肺胃实热，治以清泄肺胃实热为法。

施将此方用于糖尿病上消证，表现为口干、口渴甚至大渴引饮。

知母，味甘、苦，性寒，入胃、肾经。

《汤液本草》言其“泻足阳明经之火热，补益肾水膀胱之寒。

”该药质润多液，既升又降，上能清肺热，中能清胃火，下能泻相火。

生石膏，味甘、辛，性大寒，入胃经，善清肺胃之热，又偏走气分，以清气分实热。

用此药对时，当需脉现洪数有力之相。

施先生认为，邪实其正气必虚，毋使邪退而正气随之俱去，致犯贼去城空之诫。

故在使用大量石膏、知母时，仿人参白虎汤之意，配伍西洋参，除养阴生津外，还能增强药力。

施今墨及祝谌予先生列此7组对药以示例糖尿病的病机，其组药用法巧妙，非临证不足察其效，非读书不足叹其精。

8病案举例患者，女，53岁，2011年8月6日初诊。

主诉：糖尿病16年，伴有高血压8年。

患者自诊断为糖尿病以来，一直未系统治疗，血、尿糖控制不理想。

2003年发现高血压，血压波动在160～180/100mmHg。

2005年因急性左心衰伴双下肢水肿住院，查尿蛋白++～+++，确诊为充血性心衰、糖尿病肾病。

现症：面色苍白，神疲乏力，口干思饮，食欲较差，畏寒肢冷，尿频便溏。

舌淡暗，舌下络脉瘀张，脉细弱。

现服用糖适平、心痛定、速尿等西药。

尿糖++++，尿蛋白+++～++++。

辨证属阴阳两虚，瘀血阻络，脾肾不足，治以益气养阴、活血化瘀为法，方用降糖对药方加味。

处方：生黄芪50g，生地30g，苍白术各10g，丹参30g，葛根15g，生山药10g，续断15g，茯苓20g，枸（下转第72页）!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!杞子10g ，桂枝10g ，益母草30g 。

每日1剂，水煎服。

患者持药返乡，共服药28剂。

2011年9月电话告知，血糖5.1～6.99mmol/L ，血压150/90mmHg ，较前稳定，体力增加，纳食好转。

后以上方加减，连续服用1个月，2011年10月电话告知，疗效显著，食欲极佳，体力精神恢复。

一直未发生急性心衰。

按：糖尿病肾病是因糖尿病性肾小球硬化所导致的严重并发症，如出现氮质血症则可恶化发展为尿毒症。

本证中医病机较为复杂，笔者老师施小墨教授根据久病及肾，气血虚衰，阴阳俱虚，水湿泛溢等病机特点，着重使用施今墨教授黄芪配山药，葛根配丹参2组对药，并始终以培补脾肾、活血利水、补益气血为主治疗,使患者的血糖、血压控制稳定，尿蛋白下降，疗效较好。

参考文献[1]吕景山.施今墨对药研究[J].山西中医，2008，24(3):31-34.[2]李育才，王耀辉，初淑华.施今墨“对药”在治疗糖尿病中的应用[J].辽宁中医杂志，1985，9(12):5.[3]李蕴.施今墨对药经验临证应用举隅[J].新中医，2000，32(7):55.[4]单书健.古今名医临证金鉴·消渴卷[M ].北京：中国中医药出版社，1999:33，108—149.[5]肖永华.吕仁和辨治糖尿病医案病因、病机和病位解析.[J].北京中医药大学学报，2010，33(8):526-527.作者简介：李智，女，35岁，大学本科，主治医师。

研究方向：施今墨药对在内科临床中的应用体会及研究。

（收稿日期：2011-10-03）（上接第29页）寒泻火，给阳气的生发留几分生机。

3讨论孕育是脏腑、气血通过经络作用于胞宫的结果。

通过对古代文献的梳理，可以发现：孕育与肾关系最为密切，肾精亏损、肾气（阳）不足、相火旺均可影响孕育。

此外，与肝、脾也有关系，如脾虚气血薄弱、痰湿内盛，肝郁气滞血瘀，也可影响精卵结合，致不孕。

对于不孕的治疗，除遵循《景岳全书·妇人归》[8]提出的“种子之法，本无定轨，因人而药，各有所宜”的原则外，还应掌握“种子必先调经，经调则子嗣”“调和阴阳，万物化生”“暖则生物，勿折真火”等大法。