中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。
2010脑梗死指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010一、院前识别1.一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2.一侧面部麻木或口角歪斜；3.说话不清或理解语言困难；4.双眼向一侧凝视；5.一侧或双眼视力丧失或模糊；6.眩晕伴呕吐；7.既往少见的严重头痛、呕吐；8.意识障碍或抽搐。
二、院前处理1.处理气道、呼吸和循环问题；2.心脏观察；3.建立静脉通道；4.吸氧；5.评估有无低血糖。
应避免1.非低血糖患者输含糖液体；2.过度降低血压；3.大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：1.症状开始时间；2.近期患病史；3.既往病史；4.近期用药史。
三、急诊室诊断1.病史采集和体格检查；2.诊断和评估步骤：a：是否为脑卒中；b：是缺血性还是出血性；c：是否适合溶栓治疗。
四、卒中单元五、急性期诊断及处理1.诊断流程：a：是否为脑卒中；b：是否为缺血性脑卒中；c：脑卒中的严重程度；d：是否适合溶栓治疗；e：病因分型；病因分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型、不明原因型。
2.处理：1）：一般处理：a：吸氧与呼吸支持；b：心脏检测与心脏病变处理;c:体温控制；d：血压控制；e：血糖控制；f：营养支持；2）：特异性治疗：A:改善脑循环：a：溶栓：重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）适应证：年龄18-80岁；发病4.5-6h内；脑功能损害的体征持续超过1h，且比较严重；闹CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。
禁忌证：既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周胃肠或泌尿系统出血；近2周进行过大的外科手术；近1周内有过不易压迫止血部位的动脉穿刺。
近3个月有脑梗死或心肌梗死史但不包括陈旧性腔梗而未遗留神经功能体征；严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤的证据；已口服抗凝药且INR>1.5，48h内接受肝素治疗；血小板计数低于100*109/L，血糖低于2.7mmol/L；血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；妊娠；不合作。
缺血性脑血管病诊断及治疗学习ppt课件
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6
院前不建议
➢对血糖正常的患者给含糖液体 ➢过度降血压（可以引起低血压、 降低脑灌注、 卒中恶化） ➢过多静脉液体（引起颅内压增高）
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7
2、 急诊评价
10分钟
15分钟
判定是否卒中
开放肘正中静脉， 输生理盐水 抽血化验（血常 规、 血生化、 凝 血象） 开取检查： 头 部 CT、 心电图、
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吞咽困难的处理
➢改进食物性状（软食或者糊状食物） • 采用代偿性吞咽方法（低头或转头） • 功能锻炼（康复治疗） • 如果对糊状食物有持续误吸－鼻饲饮食
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缺血性卒中临床指南
ESO卒中一般处理（ 2008）
1. 在患者出现症状的前24小时间断监测神经功能、 脉搏、 血
脑缺血CT的早期征象
➢脑组织密度减低(高密征） ➢豆状核模糊 ➢脑沟变浅 ➢岛叶带消失
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11
脑组织密度减低=不可逆脑损害
➢ 缺血导致细胞内钠离子泵 衰竭形成细胞毒性水肿， 进而造成脑组织密度减低
➢ 钠离子泵的衰竭是由于 ATP供应不足
➢ 脑组织含水量升高1 ﹪CT 密度降低2.5HU
➢ 左侧的病人出现右侧大脑
39
3、4 吞咽评价和管理
➢吞咽障碍 吞咽障碍是指由多种原因引起的， 由于摄食－吞咽过 程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床 综合征。 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收， 还可导致食物误吸 入气管导致吸入性肺炎， 严重者危及生命。
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筛选试验
筛选试验 （ 1） 任意程度的意识水平下降 （ 2） 饮水之后声音变化 （ 3） 自主咳嗽减弱 （ 4） 饮一定量的水时发生咳嗽 （ 5） 限时饮水实验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%-3.2%，3个月时病死率9%-9.6%，致死/残疾率为34.5%-37.1%，1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾率33.4%-33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的较大进展，国内外指南也随之进行更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；2015年9月美国心脏/卒中学会发布了《急性缺血性脑卒中早期诊治指南更新》；2018年1月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
修订原则与方法1. 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
2. 对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3. 推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
脑卒中的症状识别及院前急救
02
30-40%
缺 血 性
04
蛛网膜下腔出血
VS
06
脑血栓
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脑血管病分类
CONTENT
流行病学
脑血管病 ¾不同程度劳动丧失 15-30% 全国每年直接间接花费200亿
每年发生中风120-150万
高发病率
109.7-217/10万
高死亡率
40%重残
高复发率
城市死因首位
高致残率
10%卧床不起
01
（10%）脑叶出血：症状较轻，死亡较少，
02
较轻的意识障碍，偏瘫，失语
出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。
01
原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。
02
继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。
03
蛛网膜下腔出血
1
院前急救
5
大量静脉输液 脑卒中
4
过度降低血压
2
应迅速获取简要病史，包括：
5
既往病史
3
症状开始时间
6
近期用药史 脑卒中
1
院前急救
4
近期患病史
短暂性缺血性脑卒中（TIA）
定义：由一过性脑供血不足导致以反复发作的局灶性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病。约占同期缺血性脑血管病7%--45%，有20%--40%的病人在数年内发展成脑梗死。
高治疗费用
高血压病史
1
糖尿病
2
吸烟史
3
高血脂（主要是高胆固醇血症）
4
脑动脉硬化的临床表现
5
常见的脑卒中危险因素
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
定期体检：及时发 现并控制高血压、 糖尿病等慢性病， 降低脑卒中的风险
药物预防
1
抗血小板药物：如 阿司匹林、氯吡格 雷等，可降低血栓
形成风险
2
降压药物：如利尿 剂、钙通道阻滞剂 等，可降低血压，
减少脑卒中风险
3
降脂药物：如他汀 类药物，可降低胆 固醇水平，减少动
脉粥样硬化风险
4
抗凝血药物：如华 法林、肝素等，可 预防血栓形成，降
低脑卒中风险
定期检查
定期进行血压、 血糖、血脂等
指标的检测
定期进行心电 图、脑部CT
等检查
定期进行身体 检查，及时发
现疾病隐患
定期进行健康 教育，提高预
防意识
急性缺血性脑卒中的康复
康复目标
提高生活质量： 如社交、娱乐、 5
家庭关系等 减轻心理压力： 如焦虑、抑郁、 4
恐惧等
恢复日常生活 1 能力：如穿衣、
中国急性缺血性脑卒中 诊治指南
演讲人
目录
01 急性缺血性脑卒中的概述 02 急性缺血性脑卒中的治疗 03 急性缺血性脑卒中的预防 04 急性缺血性脑卒中的康复
急性缺血性脑卒中的概述
发病原因
动脉粥样流动力学异常：血压
波动、血流速度异常等 03
05
意识障碍、昏迷、死亡
诊断方法
0 1 临床表现：头痛、呕吐、肢体无力、言语不清等
02
影像学检查：CT、MRI等
03
实验室检查：血液检查、尿液检查等
04
神经功能评估：NIHSS评分、mRS评分等
05
病因诊断：动脉粥样硬化、心源性栓塞等
06
治疗方案：溶栓、抗凝、降压等
急性缺血性脑卒中的治疗
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
四、其他 1.颅内高压治疗：对于颅内压过高的患者，应进行颅内压监测和相应的治疗 2.营对于心理和情绪问题的患者，应进行相应的精神支持和治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南是由中国神经科学学会和中国卒中学组织专家组共同制定的指南。以下是一些主要内容：
一、诊断标准 1.临床表现符合急性脑卒中标准，且无出血性病变 2.脑CT或MRI符合急性缺血性脑卒中影像学标准 3.症状持续时间超过24小时或出现持续性神经功能缺损
二、早期治疗 1.快速评估：进行生命体征监测、神经功能评估、颅内出血排除和脑血管影像学评估 2.溶栓治疗：在确认急性缺血性脑卒中的基础上，对适当患者进行静脉溶栓或机械取栓 3.抗血小板治疗：对于不适合溶栓治疗的患者，应及早开始抗血小板治疗 4.抗凝治疗：对于房颤、动脉瘤等高危因素的患者，应及早开始抗凝治疗
以上是中国急性缺血性脑卒中诊治指南的一些主要内容。这份指南旨在为临床医生提供规范化的诊疗流程和治疗方案，以提高急性缺血性脑卒中的诊治水平和患者的康复率。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中是一种常见的血管性疾病，其发病率逐年增加。
为了提高患者的救治水平和生存率，中国脑卒中学会制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。
本文将对该指南的主要内容进行介绍和解读，以期提供对医护人员及患者的参考。
1. 诊断标准急性缺血性脑卒中的确诊需要符合以下条件：- 突发的神经功能缺损症状；- 神经影像学符合脑卒中的特征性改变，如缺血灶或梗死区域。
2. 急救处理发现患者急性缺血性脑卒中症状时，应迅速进行急救处理，包括：- 确保患者通畅的呼吸道；- 监测患者的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等；- 给予氧气治疗，以提高大脑的氧供；- 保持患者头部低位，可减少脑水肿的发生。
3. 早期评估与干预及早评估患者的病情和卒中类型是指南中的重要环节，可以辅助医生选择最佳的治疗策略。
早期干预包括：- 完善的病史采集，了解患者病因、既往疾病、危险因素等；- 进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等；- 辅助检查，如血常规、生化指标、脑血管影像学等。
4. 静脉溶栓治疗对于符合缺血性卒中患者，静脉溶栓治疗是一种常见有效的治疗方法。
指南对静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症和药物选择等方面做出了详细的规定。
5. 导管取栓治疗对于血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中，导管取栓治疗是一种有效的介入手术方法。
指南对导管取栓治疗的适应症、手术操作、并发症等方面进行了系统介绍。
6. 综合干预治疗急性缺血性脑卒中的综合干预治疗包括药物治疗、功能训练、康复治疗等多个方面。
指南对这些治疗手段的操作技巧、注意事项和预防并发症等进行了详细的说明。
7. 术后处理和护理对于接受介入手术或开颅手术的患者，术后处理和护理尤为重要。
指南对术后处理、围手术期并发症的预防和护理措施提出了详细的建议。
8. 并发症的预防和处理急性缺血性脑卒中患者常存在一系列并发症，如感染、吞咽障碍、压疮等。
指南对这些并发症的预防和处理给出了相应的措施和建议。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010-急性缺血性脑卒中时间：2011-04-05 05:57:11 来源：网友提供简介：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会精神病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组(2010年2月) 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最罕见的脑卒中类别，占扫数脑卒中的60%~80%。
其急性期的韶光别离尚正文：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华医学会精神病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组(2010年2月)急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最罕见的脑卒中类别，占扫数脑卒中的60%~80%。
其急性期的韶光别离尚不同等，平凡指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应夸年夜晚期诊断、晚期医治、晚期病愈和晚期预防再发。
中华医学会精神病学分会脑血管病学组于2002年底初步构造编写中国脑血管病防治指南，2005年末经卫生部赞成在全国初步践诺，2007年末人平易近卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为标准国际脑血管病诊治起到了自动效用。
因为比年不时有新钻研证据颁布发表，第1版指南在运用进程中也失失落多方改进发起。
因而，中华医学会精神病学分会委托脑血管病学组对第1版指南中断修订。
为便利临床运用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后扫数诊治进程。
撰写组经过议定复习相干钻研证据、征求各方定见并富裕评论辩论达成共识后构成引荐，旨在帮忙临床年夜夫为脑卒中患者选择今后绝对较好的诊治方案。
在临床表面中，年夜夫应参考本指南绳尺和新的搁浅并联合患者细致病情中断集体化处理。
一、修订绳尺1．在循证医学绳尺指导下，参考国际标准，联合国情、可操纵性、第1版运用经历和新钻研证据中断修订。
引荐强度和证据等级典范参考了国际指南和常用典范，并联合国情和适用性订定。
2．对每项医治办法或临床成绩，先中断今后钻研证据（文献检索至2009年11月）的归结和分析评价，然后依据证据等级和共识给出引荐定见。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
订 。为 方便 临 床 使 用 ， 版 指 南 内 容 包 括 了 急 性 本 缺血 性 脑卒 中发 病 后 全 部 诊 治 过 程 。撰 写 组 通 过 复 习相关 研 究 证 据 、 求 各 方 意 见 并 充 分 讨 论 达 征
成 共 识后 形 成 推 荐 ， 旨在 帮 助 临 床 医 生 为 脑 卒 中 患 者 选 择 当前 相 对 较 好 的诊 治 方 案 。在 临床 实 践 中， 医生 应 参 考 本 指 南 原 则 和 新 的 进 展 并 结 合 患 者 具 体病 ） Ａ级 ： 多个 随 机对 照 试 验 （ Ｃ ） Ｍ ｔ Ｒ Ｔ 的 ｅａ分
析或 系统评 价 ； 多个 Ｒ Ｔ或 １个样 本 量 足够 的 Ｒ Ｔ Ｃ Ｃ
（ 质量 ） Ｂ级 ： 高 ； 至少 １ 个较 高 质量 的 Ｒ Ｔ； Ｃ Ｃ级 ： 未 随机 分组但 设计 良好 的 对 照试 验 ， 或设 计 良好 的 队 列研 究或病 例 对照研 究 ； Ｄ级 ： 同期 对照 的系 列病 无
１ 修订原 则 在循 证 医学原则 指 导下 ， 参考 国际规范 ， 结合 国
院前 处 理 的关 键是 迅速 识别 疑似 脑卒 中患者 并
尽 快送 到 医院 。 ３ １ 院前脑 卒 中的 识 别 若 患 者 突 然 出现 以下 症 ．
情、 可操作 性 、 ｌ 第 版使用 经 验 和新研 究 证 据进 行 修 订 。推荐 强度 和证据 等 级标准 参 考 了国际指 南 和常
用标 准 ， 结合 国情 和 实用 性 制 定 。对 每 项 治 疗措 并 施或 临床 问 题 ， 进 行 当前 研 究 证 据 （ 献 检 索 至 先 文
２０ ０ ９年 １ １月 ） 的归纳 和分 析评 价 ， 后 根据 证 据 等 然
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
新技术新方法的引进与应用
引进先进诊断技术
关注国际上最新的影像学和实验室诊 断技术，如MRI、CTA、CTP等，将 其引入中国，提高急性缺血性脑卒中 的诊断准确性和效率。
引进创新治疗方法
关注国际上最新的治疗技术和药物， 如机械取栓、溶栓治疗、新型抗血小 板和抗凝药物等，将其引入中国，提 高急性缺血性脑卒中的治疗效果。
分类
根据发病机制和病因，急性缺血性脑 卒中可分为大动脉粥样硬化型、心源 性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确 病因型和不明原因型。
流行病学与危险因素
流行病学
急性缺血性脑卒中是全球范围内的常见疾病，其发病率、死亡率和致残率均较 高。在中国，急性缺血性脑卒中的发病率呈上升趋势，且年轻化趋势明显。
危险因素
常见的危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、缺乏运动等，这 些危险因素可加速动脉粥样硬化的过程，增加急性缺血性脑卒中的发生风险。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南的意义与 影响
对临床实践的指导意义
规范诊疗流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南为临床医生提供了明确的诊疗流 程和标准，有助于提高诊疗的准确性和效率。
降低并发症风险
通过规范化的诊断和治疗，可以降低急性缺血性脑卒中并发症的风 险，如脑水肿、颅内压升高等。
提高患者生存率
遵循指南进行及时、有效的治疗，有助于提高急性缺血性脑卒中患 者的生存率，减少死亡和残疾。
临床表现与诊断
临床表现
急性缺血性脑卒中的典型症状包括突发一侧肢体无力、感觉异常、言语不清、眩 晕、恶心呕吐等，严重时可出现意识障碍、昏迷等症状。
诊断
诊断急性缺血性脑卒中主要依据患者的病史、临床表现和相应的辅助检查，如颅 脑CT、MRI等影像学检查，以及血液检查、心电图等。
急性缺血性脑卒中
2/3卒中患者致死或致残
现存卒中患者：700万, 70%为缺血性脑卒中 每年花费医疗费用：120亿人民币
很常见，危害大，负担重
主血管
心脏：血泵 主动脉
升主动脉 主动脉弓 降主动脉
胸主动脉 腹主动脉
颈总动脉 锁骨下动脉（由根 部发出椎动脉）
骼动脉
髂内动脉 髂外动脉
颅内出血的分类：
症状性颅内出血（SICH)
可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院 时间延长，导致残疾和死亡。
非症状性颅内出血 (aSICH)
颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。
但rt-PA不增加总体死亡率, 且恢复良好率高于安慰剂组
3小时时间窗
症状性颅内出血 恢复良好（mRS 0,1) NINDS(<3h) ECASSIII(3-4.5h) 病死率
管理
颅内压
血糖
发热的管理
并发症
一般处理
立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。
气道、呼吸和循环。 气道和给氧
需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理。 插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg，或者无氧合问题的明显的呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气
Placebo
1.1%
r-tPA
5.8%
Delta
+4.7%
26% 45.2%
21.0%
39% 52.4%
18.0%
＋13% 合计＋20.2％ ＋7.2%
-3%
所有的溶栓治疗都会增加出血的风险
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中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规国脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规，结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4．对国常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度(分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱)：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；IV级：基于D级证据和专家共识。
2．治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低)：A级：多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量)；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。
3．诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低)：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)；B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。
I 院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。
应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24 h进行急诊CT榆查)。
推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐)。
Ⅱ急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。
一、诊断1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查(见Ⅳ中相关容)。
2．诊断和评估步骤：(1)是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。
进行必要的实验室检查(见Ⅳ中相关容)。
(2)是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或MRI)检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。
(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在4．5或6 h，有无溶栓适应证(见Ⅳ中相关容)。
二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
需紧急处理的情况：颅压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等(见Ⅳ中相关容)。
推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min完成脑CT等评估并做出治疗决定(I 级推荐)。
Ⅲ卒中单元卒中单元(stroke umt)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。
Cochrane系统评价(纳入23个试验，491 l例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。
推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(1级推荐，A级证据)或神经科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。
Ⅳ急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要。
其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、疴性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。
(2)美国国立卫生院脑卒中量表(NationalInstitutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，是目前国际上最常用量表。
(3)斯堪地那维亚脑卒中量表(ScandinavianStroke Scale,SSS)(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。
(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。
(4)多模式MILl：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。
DWI在症状出现数分钟就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可显示脑血流动力学状态。
弥散-灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。
然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。
梯度回波序列可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。
2．血管病变检查：颅、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。
以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70％一100％。
MRA可显示颅大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
DSA 的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(AFIT)；⑥氧饱和度；⑦胸部x线检查。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑瘌性发作)。
(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病；(2) 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者)；(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。
(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。
(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。
(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。
(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关容)。
(5)病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
推荐意见：(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。
(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(I级推荐)。
(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。
(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)。
(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。
(6)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6 h，不过分强调此类检查。
(7)根据上述规的诊断流程进行诊断(1级推荐)。
二、一般处理目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。
(一)吸氧与呼吸支持(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92％或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。