护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准

一、重缺

1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；

2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；

3.病危病人未按要求每班记录病情一次；

4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；

5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；

6.护理记录与病情严重不符。

二、中缺

1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师

签名，同事之间相互代签名，书写签名。

2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。

3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记

或特护单无降温后的体温记录；

4.房颤病人三测单未绘制；

5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；

6.抗菌素皮试无结果或无两人签名；

7.输液卡签名不及时；

8.输液执行卡无配药、核对者签名；

9.临时医嘱无执行时间及执行人签名；

10.ST医嘱未在15分钟内执行；

11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要

的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）

12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；

13.未总“日间小结”或“24小时总结”；

14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；

15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；

16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休

息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。

17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）

18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；

19.告病重无病情记录；

20.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）