《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》要点
房颤基层诊疗指南(2019年)要点：房颤心室率控制常见药物及剂量
房颤基层诊疗指南（2019年）要点：房颤心室率控制常见药物及剂量心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。
对所有的房颤，均可首先考虑心室率控制。
房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
急性期心室率控制伴有快速心室率的房颤急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。
急性房颤发作时，可将休息时心室率控制在<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min。
一般需使用经静脉的药物。
心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的房颤患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。
对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg，2~5 min缓慢静脉注射，可在5~10 min内起效，间隔10 min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。
艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg，2~5 min静脉注射，之后继以50~300μg•kg-1•min-1静脉滴注。
艾司洛尔半衰期为9 min，需持续静脉滴注，停药后作用很快消失。
应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔。
地尔硫䓬可用于房颤心室率控制。
剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg，以后可给5~15 mg/h静脉滴注维持。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率房颤的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。
（3）不伴有预激综合征的危重房颤患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀释后10 min静脉注射（也可5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内静脉缓慢注射），以后按1 mg/min静脉滴注维持，直至心室率控制。
胺碘酮在减慢心室率的同时有转复窦性心律的作用，用其控制心室率应考虑同时给予抗凝治疗。
房颤指南解读-精选
温州医学院附属第一医院心内科 吴高俊
房颤指南现状
2019年：ACC/AHA/ESC、中国 2019年：ACC/AHA/ESC、中国 最新：2019-8-29在ESC年会上，
2019年ESC房颤指南发布，201912-20美国心脏病学会基金会/美国 心脏学会/美国心律学会（ ACCF/AHA/HRS）在《循环》杂 志上发发表2019年美国房颤指南。
2020/5/27
指南更新
房颤的分类及症状评分 房颤的治疗策律 房颤的抗凝管理 房颤的节律及室率的控制 房颤的上游治疗 房颤的射频消融治疗
2020/5/27
房颤分类更新——首次诊断的房颤+阵发性房颤+ 持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤
新定义的房颤类别
2020/5/27
Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2019) 31, 2369–2429
2020/5/27
Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2019) 31, 2369–2429
指南更新
房颤的分类及症状评分 房颤的治疗策律 房颤的抗凝管理 房颤的节律及室率的控制 房颤的上游治疗 房颤的射频消融治疗
2020/5/27
心房颤动增加死亡率
AVID 注册表 1.20 (1.03 – 1.40)
SOLVD 研究
1.34 (1.12 – 1.62)
Framingham 男 1.50 (1.20 – 1.80)
2019ANA房颤指南解读
Meta分析 华法林在房颤卒中预防中优于抗血小板药物
调整剂量的华法林对比抗血小板药物 相对风险降低（95%CL）
Meta分析显示：调 整剂量的华法林优 于抗血小板药物
华法林更优
抗血小板药物更优
Meta分析 抗血小板药物在房颤卒中预防中并无获益
抗血小板药物对比安慰剂 相对风险降低（95%CL）
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
房颤新指南主要内容及亮点
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
导管消融地位更突出
在维持窦性节律方面导管射频消融术优于抗心律 失常药物
除SPAF-1外，研究 均未证实ASA有获益
ASA更优
安慰剂更优
Meta分析显示， ASA对降低脑卒 中无实际作用
抗凝药物的选择：指南
抗凝药物的选择：指南
抗凝药物的选择：指南
抗凝治疗中断与桥接问题
房颤患者发生出血事件或需行外科或介入治疗常需中断抗凝治疗 中断时间和重新启动时机需根据血栓及出血风险及手术严重程度
糖尿病
血管病变
MI、周围血管病和动脉斑块
年龄65-74岁 女性
积2分
年龄≥75岁 TIA/血栓栓塞
CHA2DS2-VASc取代CHADS2
CHA2DS2-VASc评分 分数范围更广
0-9分 包含了更多的危险因素
女性、年龄65-74岁和血管病变
2019美国最新房颤指南解读
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。
更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。
本文对指南更新内容进行了详细解读。
一、房颤血栓栓塞的预防在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。
区分瓣膜和非瓣膜性房颤指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。
指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
抗凝剂的选择:平衡风险和利益NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。
NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。
更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。
NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。
选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。
《心房颤动分级诊疗服务技术方案》(2019)要点
《心房颤动分级诊疗服务技术方案》（2019）要点心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病的重要原因。
房颤致残率、致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。
对房颤患者早期发现、早期治疗、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30--85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达7.5%。
二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。
引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别、不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。
1.三级医院。
主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。
制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。
通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。
对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。
鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。
2.二级医院。
主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。
为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。
对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。
定期评估下级医疗机构的医疗质量。
鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。
3.基层医疗卫生机构。
有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。
结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。
《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》要点
《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。
心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。
体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。
心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。
由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。
血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。
（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。
（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，<60岁的男性和女性患病率分别为 0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。
二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。
目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。
（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。
（三）病理生理机制1. 心房重构：2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：3. 炎症因子和氧化应激：4. 自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1. 症状：2. 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。
检查时可见脉短绌。
3. 心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。
（二）鉴别诊断1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。
《慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》要点汇总
259.《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。
其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
（二）流行病学（三）分类及诊断标准依据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），3种心衰类型的定义见表1。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
（四）心衰发生、发展的4个阶段根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段（A.前心力衰竭阶段、B.前临床心力衰竭阶段、C.临床心力衰竭阶段、D.难治性终末期心力衰竭阶段），各阶段的定义和患者群见表2。
二、病因和发病机制（一）病因及诱因心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。
中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占49.6%、高血压占50.9%，风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为8.5%。
心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）。
（二）病理生理心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。
导致心衰进展的2个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起主要作用，切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础。
三、诊断、病情评估与转诊（一）诊断基层医疗卫生机构作为大多数心衰患者的首诊机构，更应尽早识别心衰。
诊断流程见图1。
心房颤动基层合理用药指南PPT课件
使用时应遵循先负荷后维持的原则，根据病情调 整剂量，注意长期使用的副作用。
索他洛尔类药物应用指导
索他洛尔是一种广谱抗心律失常药物，兼具β阻滞剂和钾通道阻滞剂作用。 主要用于预防和治疗室上性心律失常，尤其是房性心律失常，如房颤、房扑等。
系统介绍了心房颤动的药物治疗策略 ，包括节律控制、心室率控制和抗凝 治疗等，同时指出各种治疗药物的适 应症、禁忌症和不良反应。
强调了心房颤动的早期诊断和评估重 要性，包括心电图监测、心脏超声等 辅助检查的应用。
新型治疗技术前沿动态分享
1
介绍了导管消融技术在心房颤动治疗中的应用， 包括其原理、适应症、操作方法及可能存在的并 发症。
配伍禁忌核查
检查处方中的药物之间是否存在配伍禁忌，特别是与心房颤动治疗相 关的药物，如抗凝药、抗心律失常药等，确保用药安全。
患者教育以提高依从性
讲解病情与治疗方案
向患者详细解释心房颤动的病情、治疗方案及预期效果，增强患者对治疗的信心和理解。
用药指导与注意事项
教育患者如何正确使用药物，包括药物的名称、剂量、用法、用药时间等，并告知可能出 现的副作用及应对措施。
调整用药剂量
根据患者的凝血指标、出血情况及其 他相关因素，及时调整抗凝药物的用
药剂量。
出血风险评估与防范方法
1 2 3
评估出血风险
在抗凝治疗前，应对患者的出血风险进行评估， 包括年龄、既往出血史、肝肾功能等。
防范用药相关出血
教育患者遵医嘱按时服药，避免漏服或过量服用 ；同时，注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、 鼻出血、皮肤瘀斑等。
联合用药策略与优化方案
01
心房颤动分级诊疗服务技术方案(2019版)
心房颤动分级诊疗服务技术方案（2019版）附件2 心房颤动分级诊疗服务技术方案心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速.无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭.缺血性脑卒中等疾病的重要原因。
房颤致残率.致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。
对房颤患者早期发现.早期治疗.全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一.我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达7.5%。
有资料显示，房颤致残率高，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万，并导致女性.男性全因死亡率分别增加2倍.1.5倍。
目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。
科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范.有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。
二.房颤分级诊疗服务目标.路径与双向转诊标准（一）目标。
引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别.不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。
1.三级医院。
主要为有严重基础疾病及严重并发症.手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。
制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。
通过医联体.远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。
对下级医疗机构进行技术指导.业务培训和质控管理。
鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。
2.二级医院。
主要为病情稳定者提供治疗.康复.随访等全程管理服务。
为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。
对有严重并发症.手术适应证者，转诊至三级医疗机构。
定期评估下级医疗机构的医疗质量。
2019房颤指南更新解读三 特殊人群房颤的处理
2019房颤指南更新解读三: 特殊人群房颤的处理第三部分特殊人群房颤的处理2014年版AHA/ACC/HRS房颤指南的这一部分共有11个小节，包括运动员的房颤、老年人的房颤、肥厚型心肌病伴房颤、房颤合并急性冠脉综合征、甲亢患者的房颤、非心脏病急性病患者的房颤、肺病患者的房颤、房颤合并WPW图形或预激综合征、心力衰竭患者的房颤、家族性（基因相关）房颤、胸心外科手术后的房颤。
本次2019年版指南的聚焦更新对该部分第4小节房颤合并急性冠脉综合征进行了更新并增加了第12（利用装置检测房颤和房扑）和13小节（减重）。
1 合并有房颤的急性冠脉综合征（ACS）患者是否预后更差？指南建议：是。
急性冠脉综合征（ACS）患者合并房颤的比例在10％到21％，年龄越大、梗死面积越大，这一比例就越高。
美国医保患者中，合并房颤者院内死亡率更高（25.3％vs. 16.0％），30天死亡率更高（29.3％vs. 19.1％），1年死亡率也更高（48.3％vs.32.7％），校正多因素后，房颤仍是院内死亡（o r=1.21）死亡、30天死亡（o r=1.20）和1年死亡（o r=1.34）的独立预测因子。
住院期间发生房颤者比入院前即有房颤者预后更差。
心肌梗死合并房颤者脑卒中的发生率也比无房颤者更高（3.1％vs. 1.3％）。
因此，房颤是ACS患者远期预后较差的独立预测因子。
2 ACS患者发生房颤后应如何选择抗凝和抗血小板治疗？指南建议：CHA?DS?－VASc评分0－1的ACS合并房颤患者可以考虑单独双联抗血小板治疗（DAPT），并进一步动态评估抗凝的指征。
CHA?DS?－VASc评分2的房颤合并ACS患者，除非出血风险高于预期获益，推荐抗凝（I类，利>>>弊）。
可选择三联疗法（口服抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷）或双联疗法[氯吡格雷和一种口服抗凝药]。
目前证据显示，当双联疗法中的口服抗凝药为达标剂量的华法林、利伐沙班15mg QD或达比加群150mg BID时，其出血风险均小于三联疗法（IIa类，利>>弊）。
(完整版)房颤最新指南(精品)
最新资料推荐房颤最新指南(精品)解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小-|+ 2019 年3 月28 日，美国心脏协会(AHA) 、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替2006 年版指南和2019 年两次更新的部分，并且反映了2019 年欧洲心脏病学学会(ESC) 心房颤动(房颤) 指南的部分内容。
新版指南复习了2006 年到2019 年2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭) 临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
1/ 9显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
《2019 ACCAHAHRS心房颤动管理指南》要点
《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》要点2019. 3. 28，《2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南》（以下简称“新指南”）发布。
该指南中涵盖已发表的临床研究、基础研究，以及评论性文章，并纳入更多的治疗策略和新型药物。
在第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）上，上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授对本次指南更新进行了汇总，现将房颤抗凝相关要点整理如下。
瓣膜性房颤定义更新新指南中，对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。
指南中对瓣膜性房颤定义进行更新的主要目的是区分哪些患者仅可用华法林抗凝，而非评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
其他类型的瓣膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药物（NOAC），又称新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤范畴。
新指南对房颤患者抗凝治疗的推荐，如表1和表2。
表1 Ⅰ类推荐表2 Ⅱ和Ⅲ类推荐房颤抗凝需评估风险与获益阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤均可显著增加血栓性卒中风险。
新指南明确指出，房颤抗凝治疗时需评估患者的风险与获益；且认为CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分可更好地识别低风险患者，如表3。
表3 CHA2DS2-VASc评分vs. CHADS2评分抗凝方案的选择新指南中，抗凝药物，尤其是NOAC地位提升（明确指出NOAC较华法林有显著优势）；抗血小板药物的地位进一步下降。
在血栓栓塞事件预防一章中，将多处“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，与欧洲心脏病学会和我国房颤管理指南相同，否定了抗血小板药物单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。
1.哪些房颤患者需抗凝预防血栓栓塞事件是房颤管理最重要的部分之一。
房颤患者是否需要抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与房颤类型（阵发、持续或永久性）无关。
心房颤动基层合理用药指南完整版
心房颤动基层合理用药指南完整版一、疾病概述心房颤动（atrial fibrillation）是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
心房颤动在心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则。
心房颤动使心房失去有效的收缩与舒张，伴有快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。
其常见的临床症状包括心慌、胸闷、运动耐量下降。
器质性心脏病发生心房颤动的症状较重，当心室率>150次/min时还可诱发冠心病患者出现心绞痛发作、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、心功能受损患者发生急性心力衰竭。
二、药物治疗原则心房颤动的主要药物治疗包括预防患者发生卒中风险的抗凝治疗、改善患者症状、降低心室率的药物治疗，以及恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗。
见表1。
表1 心房颤动的药物治疗1. 心房颤动患者最严重的并发症是脑卒中等血栓性疾病的发生，随机对照研究表明，维生素K拮抗剂华法林可使心房颤动患者卒中发生率降低64%。
非维生素K拮抗口服抗凝药为心房颤动血栓预防提供了更安全有效的选择，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Ⅹa因子抑制剂利伐沙班等。
不推荐抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）用于心房颤动患者的血栓栓塞的预防。
2. 心室率控制是心房颤动管理的主要策略，也是治疗的基本目标之一，能够明显改善心房颤动相关症状。
对于无心力衰竭或低血压，不伴有预激综合征的心房颤动患者，心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫䓬和维拉帕米。
而对于急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选用胺碘酮或洋地黄类药物。
3.恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗是改善心房颤动患者症状的主要治疗措施，主要的药物包括Ⅰc类（如普罗帕酮）、Ⅲ类抗心律失常药（如胺碘酮、伊布利特、索他洛尔）等。
三、治疗药物（一）美托洛尔1.药品分类：Ⅱ类抗心律失常药。
2019房颤管理指南基层版1
成人房颤发病率有多高？
检测 手段提高
20岁以上成人房颤患病率约为 3%
年龄和诱发房 颤的风险增加
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
房颤患病 率增加
房颤的危害
除了症状、栓塞和心衰还有啥？
2019 ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容
房颤的流行病学、病理生理学 房颤的筛查、诊断和分类 房颤的危险因素和心血管合并症管理 房颤的综合管理 房颤的卒中预防 房颤的心室率和节律控制
多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险
32%
高血压
43%
心衰
142%
心脏 瓣膜病
252%
慢性 肾脏疾病
房颤
高血压 ≥2次静息血压＞140/90 mmHg或正在接受降压药 +1 物治疗
年龄 ≥75岁
+2
糖尿病 空腹血糖＞125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和/ +1 或注射胰岛素
既往卒中/TIA/血栓栓塞
+2
血管疾病 +1
既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块
年龄 65–74 岁
+1
性别 (如：女性)
早期考虑节律控制 晚期心衰的治疗，包括器械
治疗其他心血管疾病，尤其是缺血和高血压 a
a：射血分数降低的心衰患者，如果可耐受ACEI或ARB，可考虑联用ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂)
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
2019年美国房颤指南更新点解读(完整版)
2019年美国房颤指南更新点解读（完整版）2019年1月，美国心脏病学院，美国心脏协会和美国心律学会联合美国胸外科学会在其学会的官方杂志JACC,Circulation,及Heartrhythm 上同步发布新的2019年心房颤动管理指南更新报告。
本报告的目的是在自2014年发表以来已出现新证据的领域更新“2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南”。
对2014年AF 指南重点更新的范围：包括对抗凝部分的修订（因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置），对AF导管消融部分的修订，对AF合并急性冠状动脉综合征(ACS)治疗部分的修订，有关AF检测装置的修订以及减肥的新章节。
新的与重点更新的建议采用了最新的COR/LOE（推荐级别/证据水平）系统，其中证据级别LOE B被细分为随机临床试验的证据（B-R)和非随机临床试验证据(B-NR）和C被细分为有限新的资料(C-LD)和专家共识（C-EO）。
4. 预防血栓栓塞4.1基于风险的抗凝治疗（2014年AF指南中的4.1节为“基于风险的抗血栓治疗”）4.1.1. 抗凝剂的选择平衡风险和利益（2014年AF指南中的4.1.1节为“选择抗血栓方案-平衡风险和利益”）该节中将所有2014年AF指南中的"抗血栓"改为"抗凝"在这一节，首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤：一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤。
瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
相反，非瓣膜性房颤并不意味着没有瓣膜性心脏病，非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，这是因为在大多数NOAC临床试验中，大约20%的AF 患者是合并各种瓣膜病变，包括轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流和三尖瓣反流；有些临床试验纳入少数进行瓣膜修复、瓣膜成形术和生物瓣膜修复的患者。
《室上性心动过速基层诊疗指南(2019年)》
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》室上性心动过速（supraventricular tachycardia）简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrial fibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为基层管理室上性心动过速患者提供了全面指导。
关于室上性心动过速的治疗，指南主要涉及以下内容。
急诊处理1. 刺激迷走神经：患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，Valsava动作［深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），维持10~30 s］、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。
有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。
刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。
2. 药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。
•维拉帕米：首剂5 mg静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。
也可用地尔硫，0.25~0.35 mg/kg。
合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。
•普罗帕酮：70 mg 稀释后静脉注射（5 min），10~20 min后无效可重复1次。
•腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6~12 mg 快速静脉注射，起效迅速。
常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s），不良反应常为一过性。
•洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。
本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。
上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。
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《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。
心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。
体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。
心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。
由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。
血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。
（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。
（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，<60岁的男性和女性患病率分别为 0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。
二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。
目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。
（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。
（三）病理生理机制1. 心房重构：2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：3. 炎症因子和氧化应激：4. 自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1. 症状：2. 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。
检查时可见脉短绌。
3. 心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。
（二）鉴别诊断1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。
心电图可明确诊断。
2. 阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认心房颤动波以及RR间距的明显不规则性。
（三）转诊建议1. 紧急转诊：（1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。
（2）出现血液动力学不稳定者。
（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。
（4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。
（5）合并急性心力衰竭者。
（6）有晕厥，长RR间歇>5s，可能需接受起搏治疗者。
（7）出现中度以上出血事件者。
2. 普通转诊：（1）病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略的患者，或华法林剂量调整过程中国际标准化比值（INR）易波动者。
（2）有导管消融指征，且有手术意愿者。
（3）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）需接受血运重建者，冠状动脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物。
（4）有晕厥和猝死家族史者。
（5）原因不明脑梗死者。
（6）导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者。
（7）导管消融后出现多发栓塞表现和神经定位体征者。
（8）使用抗心律失常药物出现不良反应（如胺碘酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等）者。
（9）高龄、衰弱、低体重等高出血风险患者。
四、治疗治疗原则：治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞以及心室率控制和节律控制。
（一）抗凝治疗1. 血栓栓塞和出血风险评估：（1）瓣膜病心房颤动（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分。
（2）对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2VASc积分评估患者栓塞风险（表 3）。
2. 抗凝药物选择：（1）维生素K拮抗剂华法林：（2）非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）：3. 抗凝出血并发症的治疗：抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。
轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药；中度出血指的是肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动力学不稳定的出血。
中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）后需转诊到上级医院处理。
严重出血可使用抗凝药的拮抗剂，因华法林所致可用维生素K（发挥作用大约需24h），因达比加群所致可用依达赛珠。
4. 特殊情况的抗凝治疗：（1）老年患者：鉴于出血风险较大，因此应积极控制可纠正的出血危险因素（如高血压、肝肾功能异常、合并使用阿司匹林或非甾体抗炎药等）。
在抗凝策略方面，NOAC优先于华法林。
如果使用华法林，应加强INR的监测（至少每个月1次，有变化随时检测），但仍应将INR控制在2.0～3.0，以确保疗效。
（2）心房颤动合并冠心病：在这些患者中应权衡心房颤动的卒中风险和冠心病缺血事件的风险，确定抗栓治疗的策略。
（3）发生卒中的心房颤动患者：除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。
缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规律使用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。
缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。
出血性卒中后是否还能进行抗凝治疗，要到上级医院进行详细评估后决定。
5. 关于NOAC用药的监测：（二）室率控制和节律控制的选择对所有的心房颤动，均可首先考虑心室率控制。
并非所有的阵发或持续心房颤动都要考虑节律控制。
但有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：1. 血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
2. 预激综合征合并心房颤动。
3. 心房颤动发作时有b级及以上症状。
4. 首次发作，患者转复意愿强烈。
（三）控制心室率1. 急性期控制心室率：急性心房颤动发作时，可将休息时心室率控制在<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80～100次/min。
一般需使用经静脉的药物。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的心房颤动患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。
对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。
（3）不伴有预激综合征的危重心房颤动患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率。
2. 控制心室率的长期治疗：急性心房颤动发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如≤110次/min。
β受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。
也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫（禁用于左心室收缩功能不全者）。
合并心力衰竭可选用地高辛。
长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。
（四）转复和维持窦性心律治疗1. 复律治疗：心房颤动转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。
（1）药物复律：（2）电复律：（3）心房颤动合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，应考虑尽快电复律治疗。
（4）导管消融治疗：对有b以上症状的阵发性或持续性心房颤动患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。
2. 维持窦律治疗：（1）无结构性心脏病的可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔，用法用量见表7，符合条件者可选用导管消融治疗。
（2）合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚，建议选用决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗。
（3）合并心力衰竭选择胺碘酮和或导管消融治疗。
五、基层疾病管理（一）对新发生的心房颤动，可建议患者到上级医院确定抗凝治疗、节律或室率控制的治疗方案。
（二）对稳定的患者（阵发心房颤动控制或发作不多，永久心房颤动室率控制理想，长期抗凝的患者）应定期随访，可根据抗凝及其他治疗的需要安排随访间期。
（三）对长期使用华法林的患者，应定期（4周）进行INR检测，应保证INR 在超过60%的时间内达标（2.0～3.0）。
不在这一治疗范围须按照表5调整华法林剂量。
对INR十分不稳定者应转上级医院。
（四）对使用NOAC的患者，应对患者和家属进行按时服药、保证依从性的教育。
并根据患者肾功能情况定期检测肌酐，计算肌酐清除率。
（五）对使用抗心律失常药物的患者，应根据药物特点进行随访观察。
对使用胺碘酮的患者，应定期（第1年每3个月，以后每6个月）复查甲状腺功能、X线胸片。
出现不良反应应转上级医院处理。
（六）每次随访时注意患者心房颤动的症状，是否有出血、栓塞，是否有药物不良反应，同时注意合并疾病的标准化处理。