EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别PPT
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目标导向的程序化镇痛镇静PPT学习教案
人员
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时无阻力
被动运动时有阻力，紧张僵 被动运动时阻力异常大，无法完
硬
成肢体伸缩运动
4a.人机同步（气插或气 切者）
呼吸机报警次数少，耐受
呼吸机报警可自动停止，虽 咳嗽但可耐受
4b.发声（针对无气插或 没有声音或说话时音调正
气切者）
常
叹气或呻吟
报警频繁，人机对抗 哭泣或呜咽
12
荣誉 责任 忠诚
11
疼痛评估工具
意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool)
指标
0分
1分
2分
1.面部表情
没有肌肉紧张，放松的
皱眉，面部肌肉紧张
除以上表情外，双眼紧闭
2.身体运动
安静平躺/侧卧，正常体位
动作慢而小心，按摩疼痛部 位
拉管道，企图坐起或下床，四肢 活动剧烈，不听指令，攻击工作
荣誉 责任 忠诚
4
主要治疗措施
腹腔，肺部感染的预防控制
营养支持
肾脏功能替代
荣誉 责任 忠诚
5
重症急性胰腺炎患者镇痛镇静的目的
荣誉 责任 忠诚
6
常规镇痛镇静的医嘱
镇痛
➢ 目标CPOT≤3
➢ 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推
镇静
➢ 目标-2≤RASS≤1
➢ 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg
荣誉 责任 忠诚
2 一般情况
糖尿病史2年 未正规诊治
39岁男性，肥胖体型 体重指数约29.76.
吸烟20年 无酗酒
荣誉 责任 忠诚
3Hale Waihona Puke 入院诊断1.急性重症胰腺炎（APACHⅡ评分） 2.休克，分布性？ 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钙） 3.急性呼吸窘迫综合征 4.Ⅱ型糖尿病 5.高脂血症
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时无阻力
被动运动时有阻力，紧张僵 被动运动时阻力异常大，无法完
硬
成肢体伸缩运动
4a.人机同步（气插或气 切者）
呼吸机报警次数少，耐受
呼吸机报警可自动停止，虽 咳嗽但可耐受
4b.发声（针对无气插或 没有声音或说话时音调正
气切者）
常
叹气或呻吟
报警频繁，人机对抗 哭泣或呜咽
12
荣誉 责任 忠诚
11
疼痛评估工具
意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool)
指标
0分
1分
2分
1.面部表情
没有肌肉紧张，放松的
皱眉，面部肌肉紧张
除以上表情外，双眼紧闭
2.身体运动
安静平躺/侧卧，正常体位
动作慢而小心，按摩疼痛部 位
拉管道，企图坐起或下床，四肢 活动剧烈，不听指令，攻击工作
荣誉 责任 忠诚
4
主要治疗措施
腹腔，肺部感染的预防控制
营养支持
肾脏功能替代
荣誉 责任 忠诚
5
重症急性胰腺炎患者镇痛镇静的目的
荣誉 责任 忠诚
6
常规镇痛镇静的医嘱
镇痛
➢ 目标CPOT≤3
➢ 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推
镇静
➢ 目标-2≤RASS≤1
➢ 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg
荣誉 责任 忠诚
2 一般情况
糖尿病史2年 未正规诊治
39岁男性，肥胖体型 体重指数约29.76.
吸烟20年 无酗酒
荣誉 责任 忠诚
3Hale Waihona Puke 入院诊断1.急性重症胰腺炎（APACHⅡ评分） 2.休克，分布性？ 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钙） 3.急性呼吸窘迫综合征 4.Ⅱ型糖尿病 5.高脂血症
PAD指南在CICU的再解读及EGDSppt课件
不推荐客观脑功能检测方法（如：AEPs, BIS, NI, PSI,SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本 的镇静深度监测方法（-1B）
20
Richmond Agitation-Sedation Scale
21
Riker Sedation-Agitation Scale
保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同 时不增加心肌缺血的发生率（B）
推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度， 无需进行每日唤醒
而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）
19
监测镇静深度与脑功能
Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评 分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的 最真实与可靠的镇静评估工具（B）
Chest wall compliance↓ Deep coughing ↓
Retention of secretion Pulmonary atelectasis
Hypoxia
Pneumonia
Hypercarbia 4
躁动对神经-内分泌系统的影响
Sympathetic nerve tension↑ Hypothalamic stimulation↑
12
The Behavior Pain Scale
13
Critical Care Pain Observational Tool
14
疼痛的治疗
拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如： 放松），以减轻患者疼痛（+1C）
推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗 非神经病理性疼痛（+1C）
ACTH ADH Aldosterone Angiotensin-II Catecholamines Cortisol Glucagon
20
Richmond Agitation-Sedation Scale
21
Riker Sedation-Agitation Scale
保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同 时不增加心肌缺血的发生率（B）
推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度， 无需进行每日唤醒
而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）
19
监测镇静深度与脑功能
Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评 分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的 最真实与可靠的镇静评估工具（B）
Chest wall compliance↓ Deep coughing ↓
Retention of secretion Pulmonary atelectasis
Hypoxia
Pneumonia
Hypercarbia 4
躁动对神经-内分泌系统的影响
Sympathetic nerve tension↑ Hypothalamic stimulation↑
12
The Behavior Pain Scale
13
Critical Care Pain Observational Tool
14
疼痛的治疗
拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如： 放松），以减轻患者疼痛（+1C）
推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗 非神经病理性疼痛（+1C）
ACTH ADH Aldosterone Angiotensin-II Catecholamines Cortisol Glucagon
2020年EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别参照模板
➢ 患者睡在无眠外障界碍刺优激先的处情方况下右处美于托睡咪眠啶状态
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
15-Aug-20
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
15-Aug-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
15-Aug-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
15-Aug-20
EGDS组减少躁动发生率
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
15-Aug-20
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
15-Aug-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
15-Aug-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
15-Aug-20
EGDS组减少躁动发生率
EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定3种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
目标导向的镇痛镇静方案PPT课件
Absence of movements 无运动
0
Body movements 肢体动作
Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention 缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注
Protection 防护
血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L
第4页/共23页
病例
case
是否实施镇痛镇静？ 如何实施程序化镇痛镇静？
第5页/共23页
重症监护疼痛观察工具（CPOT）
Intensive care pain observation tool
Indicator
Description
Score
指标
描述
分值（0-8分）
No musculat tension observed 无明显面部肌肉紧张
Relaxed ， neutral 放松、自然
0
Facial expression 面部表情
Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction 皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩
Restlessness 坐立不安
2
Muscle tension 肌肉紧张度
（上肢的被动屈曲和伸展）
No resistance to passive movements 被动运动无抵抗
Resistance to passive movements 被动运动有抵抗
镇静与镇痛ppt课件
危重病人镇静、镇痛评价与 药物选择
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
10-30μg/kg iv 7-15μg/kg/h q1-2h 0.01-0.5mg 0.07-0.5mg /kg q5-15min /kg/h iv q1-2h
避免 MAOIs 和 SSRIs
组织胺 释放
不推荐 不推荐
不推荐 不推荐
……… ………..
0.6-15μg /kg/h
100μg/h: 26$ 0.75mg/hr: 5Leabharlann 11$ 5mg/hr: 3.5-12$
面部表情评分法
（Faces Pain Scale, FPS）
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成， 程度从不痛到疼痛难忍
由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的 程度
术后疼痛评分法
(Prince - Henry 评分法)
用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病
应用范围:
评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静评分及用药 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等
镇静目标
病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常
目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支 持治疗措施的要求
机械通气：较深镇静以促进人机协调
镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病 人临床病情变化定期再评价和调整
镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消 除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催 眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因 素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。
镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助 病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
10-30μg/kg iv 7-15μg/kg/h q1-2h 0.01-0.5mg 0.07-0.5mg /kg q5-15min /kg/h iv q1-2h
避免 MAOIs 和 SSRIs
组织胺 释放
不推荐 不推荐
不推荐 不推荐
……… ………..
0.6-15μg /kg/h
100μg/h: 26$ 0.75mg/hr: 5Leabharlann 11$ 5mg/hr: 3.5-12$
面部表情评分法
（Faces Pain Scale, FPS）
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成， 程度从不痛到疼痛难忍
由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的 程度
术后疼痛评分法
(Prince - Henry 评分法)
用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病
应用范围:
评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静评分及用药 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等
镇静目标
病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常
目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支 持治疗措施的要求
机械通气：较深镇静以促进人机协调
镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病 人临床病情变化定期再评价和调整
《ecmo的镇静与镇痛》幻灯片
郑州大学第二附属医院
目录
一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护
郑州大学第二附属医院
一、目的与原则
ECMO镇痛镇静目的共有四个方面：
①消除或减轻疼 ②帮助和改善患 痛及躯体不适感。 者睡眠。
目的
③减轻或消除焦 虑、躁动及谵妄。
④降低代谢速率。
2.24.232
结果：布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率更低。
罗毅，刘路培，黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用[J]. 重庆医学2014,43(７):836-838
ICU患者镇痛的临床新选择
布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应
基线水平
第一次给药后
《ecmo的镇静与镇痛》幻 灯片
本课件PPT仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！ 本课件PPT仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！
引言
ECMO治疗是通过建立体外循环，用人工泵和氧合器对 患者进行对呼吸和循环支持的治疗方法。自ECMO应用 以来，大大提高了对心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭治疗 的成功率，已经成为围术期心、肺功能衰竭抢救的主要 措施。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展， ECMO的支持时间不断延长，疗效不断提高，应用范围 越来越广。目前有文献报道的ECMO最长应用时间为 117天。
吸附作用越强。
药物形态平衡 • 药物进入循环后，很快与血浆蛋白结合。ECMO期间 由于诸多血浆白蛋白下降、药物的相互作用等，使药 物和蛋白的结合率下降，游离型药物比例相应增加。
郑州大学第二附属医院
二、对药代动力学及药效学的影响
在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发 生明显的变化：
目录
一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护
郑州大学第二附属医院
一、目的与原则
ECMO镇痛镇静目的共有四个方面：
①消除或减轻疼 ②帮助和改善患 痛及躯体不适感。 者睡眠。
目的
③减轻或消除焦 虑、躁动及谵妄。
④降低代谢速率。
2.24.232
结果：布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率更低。
罗毅，刘路培，黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用[J]. 重庆医学2014,43(７):836-838
ICU患者镇痛的临床新选择
布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应
基线水平
第一次给药后
《ecmo的镇静与镇痛》幻 灯片
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引言
ECMO治疗是通过建立体外循环，用人工泵和氧合器对 患者进行对呼吸和循环支持的治疗方法。自ECMO应用 以来，大大提高了对心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭治疗 的成功率，已经成为围术期心、肺功能衰竭抢救的主要 措施。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展， ECMO的支持时间不断延长，疗效不断提高，应用范围 越来越广。目前有文献报道的ECMO最长应用时间为 117天。
吸附作用越强。
药物形态平衡 • 药物进入循环后，很快与血浆蛋白结合。ECMO期间 由于诸多血浆白蛋白下降、药物的相互作用等，使药 物和蛋白的结合率下降，游离型药物比例相应增加。
郑州大学第二附属医院
二、对药代动力学及药效学的影响
在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发 生明显的变化：
镇痛镇静目标导向治疗护理课件
镇痛镇静目标导向治疗护理课件
• 镇痛镇静目标导向治疗护理概述 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的基本
原则 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的实施
方法 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的注意
事项
• 镇痛镇静目标导向治疗护理的案例 分享
• 镇痛镇静目标导向治疗护理的未来 展望
01
镇痛镇静目标导向治疗护理概述
定义与特点
家庭与社会支持
鼓励患者家属和社会支持系统积极 参与，提供情感支持和实际帮助。
04
镇痛镇静目标导向治疗护理别、体重和健康状况等因 素可能影响镇痛镇静药物的吸收、分布 、代谢和排泄，因此需要根据个体差异
制定个性化的治疗方案。
对于老年患者和儿童患者，由于身体机 能下降或尚未发育完全，需谨慎选择镇
提高患者舒适度和满意度
通过快速、有效的镇痛镇静治疗，减 轻患者疼痛和焦虑，提高患者的舒适 度和满意度。
降低并发症发生率
促进患者康复
良好的镇痛镇静状态有助于患者更好 地休息和康复，缩短住院时间，提高 治疗效果。
精准的镇痛镇静治疗有助于降低并发 症的发生率，如呼吸抑制、感染等。
镇痛镇静目标导向治疗护理的历史与发展
镇静评估应定期进行，及时调整镇静药物的种类和剂量，以达到最佳镇静效果。
目标导向治疗
目标导向治疗是镇痛镇静治疗 的核心，需要根据患者的具体 情况制定个性化的治疗方案。
治疗目标应明确，包括镇痛、 镇静、改善睡眠等，以达到提 高患者舒适度和生活质量的目 的。
治疗过程中应密切监测患者情 况，及时调整治疗方案，以确 保患者的安全和治疗效果。
非药物镇痛镇静
物理疗法
如冷敷、热敷、按摩等， 可缓解疼痛和肌肉紧张。
休息与运动
• 镇痛镇静目标导向治疗护理概述 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的基本
原则 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的实施
方法 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的注意
事项
• 镇痛镇静目标导向治疗护理的案例 分享
• 镇痛镇静目标导向治疗护理的未来 展望
01
镇痛镇静目标导向治疗护理概述
定义与特点
家庭与社会支持
鼓励患者家属和社会支持系统积极 参与，提供情感支持和实际帮助。
04
镇痛镇静目标导向治疗护理别、体重和健康状况等因 素可能影响镇痛镇静药物的吸收、分布 、代谢和排泄，因此需要根据个体差异
制定个性化的治疗方案。
对于老年患者和儿童患者，由于身体机 能下降或尚未发育完全，需谨慎选择镇
提高患者舒适度和满意度
通过快速、有效的镇痛镇静治疗，减 轻患者疼痛和焦虑，提高患者的舒适 度和满意度。
降低并发症发生率
促进患者康复
良好的镇痛镇静状态有助于患者更好 地休息和康复，缩短住院时间，提高 治疗效果。
精准的镇痛镇静治疗有助于降低并发 症的发生率，如呼吸抑制、感染等。
镇痛镇静目标导向治疗护理的历史与发展
镇静评估应定期进行，及时调整镇静药物的种类和剂量，以达到最佳镇静效果。
目标导向治疗
目标导向治疗是镇痛镇静治疗 的核心，需要根据患者的具体 情况制定个性化的治疗方案。
治疗目标应明确，包括镇痛、 镇静、改善睡眠等，以达到提 高患者舒适度和生活质量的目 的。
治疗过程中应密切监测患者情 况，及时调整治疗方案，以确 保患者的安全和治疗效果。
非药物镇痛镇静
物理疗法
如冷敷、热敷、按摩等， 可缓解疼痛和肌肉紧张。
休息与运动
【实用资料】镇静与镇痛PPT
诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异 常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑
谵妄-治疗
及早的判断 及时的处理 避免不适当的镇静与镇痛
加重谵妄症状、加深意识障碍 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须
给药予以控制，防止意外发生 常用药物
氟哌啶醇 咪唑安定 奋乃静
氟哌啶（氟哌利多）
感染 术中知晓 偶见过敏反应 偶有患者无效 异丙酚输注综合征
Propofol infusion sysdrome(PIS)
定义：长时间（48-72h后），大剂量（46ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢 紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢 性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变 性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功 衰等
Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated PbarmacokineticPbarmacodynamic Model
2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc
丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺
素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效， 10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间 3h~6h 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在 24h内基本排出 1970年得到 FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、 全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床
兴奋作用
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感谢观看
痫发作。 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 ➢ 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐 减量
谵妄-治疗
及早的判断 及时的处理 避免不适当的镇静与镇痛
加重谵妄症状、加深意识障碍 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须
给药予以控制，防止意外发生 常用药物
氟哌啶醇 咪唑安定 奋乃静
氟哌啶（氟哌利多）
感染 术中知晓 偶见过敏反应 偶有患者无效 异丙酚输注综合征
Propofol infusion sysdrome(PIS)
定义：长时间（48-72h后），大剂量（46ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢 紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢 性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变 性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功 衰等
Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated PbarmacokineticPbarmacodynamic Model
2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc
丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺
素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效， 10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间 3h~6h 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在 24h内基本排出 1970年得到 FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、 全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床
兴奋作用
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痫发作。 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 ➢ 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐 减量
早期目标导向性镇静
度的主要监测方法，这是由于这 些监测手段尚不足以替代主观镇 静评分系统(-1B)。
有关镇静的客观评估指标仅用于 无法进行主观镇静评估的情况， 如使用神经肌肉阻滞剂后
二、躁动与镇静
– 镇静与镇痛
对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者， 推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样 发作，EEG监测也可用于颅内压升高的 成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达 到爆发抑制(+1A)。
二、躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
18
卡马西平
主治用途 1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发 作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作 2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预 防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢 痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛 3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐 受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用 4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用 5. 酒精癖的戒断综合征
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
【专业版】镇静和镇痛药物的应用PPT资料
75mg/hr: 5-11$
数小时至几天的镇静可发生药物耐受。 每每日天定 费时用唤#醒70可K更gb有效的镇痛和减少药物总剂量，对病人预后没有影响，且缩短了机械通气时间和住ICU时间。 吗啡作用时间较长，需每间断日给药间； 断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定
的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。
气管插管 起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。
38
57
心理应激因素(恐惧、焦虑、压抑、紧张情绪；
面罩 患者年龄、并发症、酗酒史；
66
52
胃管
75
47
机械通气对病人的影响
身体应激因素(气管插管/切开、有创 监测治疗、疲劳、定向障碍)，
心理应激因素(恐惧、焦虑、压抑、 紧张情绪；疼痛不适、睡眠异常)，
病理生理改变(低温、高热、低血容 量、缺氧、饥饿、脱水、酸中毒、感 染、败血症)。
疼痛的影响
睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、
免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全
身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运 动，造成呼吸功能不全。 ……
保持病人正常的睡眠—觉醒周期，使其具有适 当的定向力和识别力。
通过调节镇静剂的输注速度，使病人能耐受支 持疗法和护理，身心舒适，有一定的睡眠，但 易被唤醒。停止镇静处理时，病人的意识状态 应很快恢复清晰。
镇静过深会使病人失去定向力，循环不稳定， 撤机困难，甚至影响对预后的判断。
镇静状态的评估
使使用用疼 疼痛痛评评分分来来评评估估疼疼起痛痛 效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可 产生蓄积。 机械通气镇静和镇痛的目的
COX2：位于炎症组织中。
咪唑安定： 5mg /kg/h iv q1-2h
数小时至几天的镇静可发生药物耐受。 每每日天定 费时用唤#醒70可K更gb有效的镇痛和减少药物总剂量，对病人预后没有影响，且缩短了机械通气时间和住ICU时间。 吗啡作用时间较长，需每间断日给药间； 断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定
的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。
气管插管 起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。
38
57
心理应激因素(恐惧、焦虑、压抑、紧张情绪；
面罩 患者年龄、并发症、酗酒史；
66
52
胃管
75
47
机械通气对病人的影响
身体应激因素(气管插管/切开、有创 监测治疗、疲劳、定向障碍)，
心理应激因素(恐惧、焦虑、压抑、 紧张情绪；疼痛不适、睡眠异常)，
病理生理改变(低温、高热、低血容 量、缺氧、饥饿、脱水、酸中毒、感 染、败血症)。
疼痛的影响
睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、
免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全
身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运 动，造成呼吸功能不全。 ……
保持病人正常的睡眠—觉醒周期，使其具有适 当的定向力和识别力。
通过调节镇静剂的输注速度，使病人能耐受支 持疗法和护理，身心舒适，有一定的睡眠，但 易被唤醒。停止镇静处理时，病人的意识状态 应很快恢复清晰。
镇静过深会使病人失去定向力，循环不稳定， 撤机困难，甚至影响对预后的判断。
镇静状态的评估
使使用用疼 疼痛痛评评分分来来评评估估疼疼起痛痛 效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可 产生蓄积。 机械通气镇静和镇痛的目的
COX2：位于炎症组织中。
咪唑安定： 5mg /kg/h iv q1-2h
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16-Jun-20
与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
16-Jun-20
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
16-Jun-20
16-Jun-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
16-Jun-20
解读早期目标导向型镇静
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛 • 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美） • 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
16-Jun-20
16-Jun-20
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
16-Jun-20
谵妄和死亡率显著降低
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
16-Jun-20
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不 16利-Ju。n-20
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
16-Jun-20
右美托咪啶在ICU中的应用
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
16-Jun-20
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
16-Jun-20
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
16-Jun-20
右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
16-Jun-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时 内的镇静管理
16-Jun-20
早期目标导向镇静关键因素
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
ICU护理实践。
16-Jun-20
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 目 标 导 向 型 镇 静 具 体 实 施 流 程 图
早期目标导向型镇静符合时代的潮流
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
16-Jun-20
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
16-Jun-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
16-Jun-20
EGDS组减少躁动发生率
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
16-Jun-20
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
16-Jun-20
16-Jun-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
16-Jun-20
解读早期目标导向型镇静
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛 • 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美） • 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
16-Jun-20
16-Jun-20
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
16-Jun-20
谵妄和死亡率显著降低
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
16-Jun-20
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不 16利-Ju。n-20
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
16-Jun-20
右美托咪啶在ICU中的应用
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
16-Jun-20
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
16-Jun-20
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
16-Jun-20
右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
16-Jun-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时 内的镇静管理
16-Jun-20
早期目标导向镇静关键因素
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
ICU护理实践。
16-Jun-20
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 目 标 导 向 型 镇 静 具 体 实 施 流 程 图
早期目标导向型镇静符合时代的潮流
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
16-Jun-20
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
16-Jun-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
16-Jun-20
EGDS组减少躁动发生率
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生