湖北省病历质量考核评分标准(2016版)
病历质量考核评分标准
未按时间要求书写，缺一次扣 2 分； 上级医师无冠签一处扣 0.5 分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 2 分； 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；
缺出院前一天记录扣 5分； 记录内容缺一项扣 0.5分
缺上级医师首次查房记录一次扣 10分； 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣 1分
8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部 (包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、 触、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖 器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录， 各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室 要求有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。
病历质量考核评分标准
项目 质量要求 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 2、严禁涂改、伪造病历 3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签 名 4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等） 书写 基本 5、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替 原则 他人签名 6、医疗记录与护理记录内容相一致 7、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 8、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 9、病历内容应客观准确不得互相矛盾 不符要求一处扣0.5分 涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为， 扣26分 修改不规范，一处扣2分 病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5 分 各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣 0.5分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一 处扣5分 医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处 扣5分 病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 缺陷及扣分 扣分原因 实扣分
新版住院病历质量评定标准（2016版）-新版.pdf
新版住院病历质量评定标准（2016版）-新版.pdfxx医院住院病历质量评定标准科室：患者姓名：床号：住院号：医生：上级医生：检查时间：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则（1）字迹潦草难认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处（4）病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院录、住院病历、首程、手术记录、出院（死亡）录等记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/项病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2/项（13）出院主要诊断选择错误 5 （14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填2 （15）手术操作名称填写不规范或漏填3/项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名2/项住院病历病史（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符5 （19）现病史发病情况、主要症状特点发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3 （25）缺专科情况，专科检查不全，鉴别诊断体征未记或记录有缺陷（限需专科情况的病历） 2 诊断（26）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项（28）其它主要疾病误诊、漏诊 5病程记录（29）首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等3/项（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （38）缺会诊记录或会诊记录不规范 2 （39）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （40）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （41）缺重要治疗措施的记录3 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5 （43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果 5（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （45）抢救记录书写不规范3 （46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整3/项（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3/次（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷（50）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言3/项（51）缺术前小结、上级术前审批意见，缺术前查看患者的记录；或缺特殊手术相关审批单2/项（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷（53）缺有创诊疗操作记录5/项（54）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（55）缺手术安全核查记录重度缺陷（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整 2 （57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全重度缺陷（58）缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上级医师查房记录2 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（60）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （61）缺传染病疫情报告记录 2 （62）缺上级医师同意患者出院记录 2 （63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷知情同意书（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非本人签字的知情同意书，缺本人授权委托书、缺本人及被委托人的身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录5 （69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书5 （70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/项（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项出院（死亡）记录（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2 （74）缺出院（死亡）记录重度缺陷（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范 5其他（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2 （77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范2/项（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况2/项（79）其它书写缺陷（不整洁、破损；排序、报告单张贴有误、漏、缺页，或不完整等）2/项（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
最新医院病历评分标准（2016版）
病历评分标准（2016年版）一、病案首页□1、一般项目空项—1分／处□2、一般项目填写错误—1分／处□3、门（急）诊诊断未填写—2分□4、门（急）诊诊断填写缺陷—1分／处□5、出院诊断未填写—2分□6、出院诊断填写缺陷—1分／处□7、缺ICD编码—2分／处□8、入院病情未填写—2分／处□9、入院病情填写缺陷—1分／处□10、药物过敏栏未填写—2分□11、药物过敏填写缺陷—1分／处□12、有病理报告未填写病理诊断—2分□13、病理诊断填写缺陷—1分／处□14、医护签名空缺—1分／处□15、手术、操作情况未填写—3分／次□16、手术、操作情况填写缺陷—1分／处□17、离院方式未填写—2分□18、离院方式填写缺陷—1分二、入院记录□19、入院24小时内未完成—10分（丙级）□20、一般项目填写不全—1分／项□21、缺主诉—5分□22、主诉与现病史不符—3分□23、主诉描述不规范—1分□24、缺现病史—5分□25、现病史（发病诱因、病情发展、诊疗情况、体征变化）等描述不清—2分□26、现病史未描述与本次疾病无关仍需治疗的其他疾病的情况—2分□27、缺既往史—5分（丙级）□28、既往史（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史过敏史等）记录缺陷—1分／项□29、缺个人史—2分□30、个人史（出生地、长期居留地、生活习惯、药酒药物嗜好、职业环境、工业粉尘毒物接触史、冶游史等）记录缺陷—1分／项□31、缺婚育史—2分□32、婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女）记录缺陷—1分／项□33、缺月经史—2分□34、月经史（月经周期、末次月经、经量、痛经、生育情况等）记录缺陷—1分／项□35、缺家族史—2分／项□36、家族史（父母、兄弟姐妹健康状况，死因、有无类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病等）记录缺陷—1分／项□37、缺体格检查—5分□38、体格检查漏项（缺项、主要阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征）—1分／项□39、体格检查描写不准确—1分／项□40、缺专科记录—3分（乙级）□41、专科记录不全面、重点不突出—1分／项□42、缺辅助检查内容—2分□43、辅助检查（检查内容及日期、外院机构名称及日期）记录缺陷—1分／项□44、缺初步诊断—3分□45、初步诊断主要疾病漏诊—2分□46、初步诊断病名不规范—1分／项□47、缺上级医师审核签名—3分三、首次病程记录□48、入院8小时内未完成—10分□49、（病例特点、拟诊讨论和诊疗计划）记录不完整—2分／项□50、缺主要诊断的诊断依据—2分□51、诊断依据不充分—1分□52、缺鉴别诊断—2分□53、鉴别诊断不充分—1分□54、缺诊疗计划—2分□55、诊疗计划不具体—1分四、日常病程记录□56、缺入院连续3天的病程记录—2分／次□57、病危患者缺每天的病程记录—2分／次□58、病重患者缺每2天1次的病程记录—2分／次□59、稳定患者缺每3天1次的病程记录—2分／次□60、主治医师查房未在入院48小时内完成—5分□61、副主任、主任医师查房未在入院72小时内完成—5分□62、上级医师查房每周少于2次—5分／次（乙级）□63、上级医师查房（无病情分析、诊疗更正、指导意见）缺陷—2分／次□64、病情变化情况（下达病危、护理级别调整、异常检查结果分析与处理、危急值处理等）未记录—2分／次□65、诊疗方案调整情况（重要医嘱调整理由、抗菌药物开具与停止、手术方案调整、特殊检查治疗、有创操作情况等）未记录—2分／次□66、患者不配合诊疗情况（放弃或拒绝抢救、检查、治疗、恶意欠费、外出不归私自离院等）未记录—2分／次□67、病程记录重点不突出（内容复制）—2分／次□68、输血治疗缺输血记录—5分／次（乙级）□69、输血记录（起始结束时间、血型、数量、有无不良反应等）记录缺陷—1分／处□70、入院24小时内未完成入院病情评估—5分□71、发生重要病情变化时未完成病情再评估—5分／次□72、出院前未完成出院病情评估—5分□73、病情评估表（内容不完整、签名不完整）缺陷—1分／处□74、入院24小时内未完成首次医患沟通记录—5分□75、发生重要病情变化时未完成住院期间医患沟通记录—5分／次□76、出院前未完成出院前医患沟通记录—5分□77、医患沟通记录（内容不完整、医患签名不完整）缺陷—1分／处□78、抢救结束6小时内未完成抢救记录—5分／次（丙级）□79、抢救记录（病情变化、抢救时间及措施、参加人员及职称、家属谈话或告知、呼吸心跳停止时间、停止抢救时间等）不完整—2分／处□80、交（接）班24小时内未完成交(接)班记录—5分／次□81、交(接)班记录有缺陷—2分／处□82、转出（入）24小时内未完成转出(入)记录—5分／次□83、转出(入)记录有缺陷—1分／处□84、住院30天无阶段小结—5分／次（乙级）□85、阶段小结记录（一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况目前诊断、诊疗计划等）缺陷—2分／处□86、疑难病例、入院3日未确诊、治疗效果不佳、病情严重者未组织会诊—5分／次□87、会诊申请记录单（会诊理由和目的、上级医师审核签名）缺陷—1分／处□88、会诊意见及执行情况未记入当日病程记录中—2分／次□89、有创诊疗操作后未即刻完成操作记录—5分／次□90、有创诊疗操作记录（操作原由、操作名称、指导医师及职称、开始与结束时间患者体位、操作步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、标本是否送检、操作后注意事项、是否告知患者等）缺陷—1分／处□91、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术未进行术前讨论—5分／次（乙级）□92、术前讨论形成的小结意见未记入当日或次日的病程记录中—2分／次□93、缺手术前一天的病程记录—2分／次□94、缺术前第一手术者查看病人的记录—2分／次□95、缺术前小结—5分／次（乙级）□96、术前小结（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、拟输血液品种及数量、注意事项、术者术前查看情况、医患沟通情况、术前讨论结果等）内容缺陷—2分／项□97、缺麻醉术前访视表—5分／次（乙级）□98、麻醉术前访视（一般情况、检查结果、拟施手术名称、拟施麻醉方式、麻醉适应症、麻醉中注意事项、术前麻醉医嘱等）缺陷—2分／处□99、缺手术风险评估表—5分／份（乙级）□100、手术风险评估表（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□101、缺麻醉记录单—5分／份（乙级）□102、麻醉记录单（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□103、缺手术安全核查记录表—5分／份（乙级）□104、手术安全核查记录（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□105、缺麻醉术后访视记录—5分／份（乙级）□106、麻醉术后访视记录填写有缺陷—2分／处□107、术后24小时内未完成手术记录—10分／次（丙级）□108、手术记录（一般情况、手术经过、术者出现情况及处理、输血情况、切除组织、标本外观及送检情况、术者审核签名）缺陷—2分／处□109、术后未即时完成术后首次病程记录—5分／份□110、术后首次病程记录（手术时间、术中诊断、麻醉方式、术式、简要经过、术后处理措施、输血情况及有无输血反应、术后注意事项、切除组织家属是否已过目、是否送病理检查、复制手术记录等）缺陷—2分／处□111、缺术后连续3天的病程记录—2分／天□112、缺术后3天内术者或上级医师的查房记录—2分／次□113、上级医师查房记录未审核签名—2分／次□114、缺24小时内入出院记录（入院≤24小时）—5分□115、24小时内入出院记录（一般情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等）缺陷—2分／处□116、缺24小时内入院死亡记录（入院≤24小时）—5分□117、24小时内入院死亡记录（一般情况、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□118、出院24小时未完成出院记录—5分□119、出院记录（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等）缺陷—2分／处□120、死亡24小时未完成死亡记录—5分（病级）□121、死亡记录（入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□122、死亡病例讨论当日或次日未将讨论小结意见记入病程记录中—2分五、医嘱书写□123、长期医嘱格式不规范—2分／项□124、长期医嘱内容不规范—1分／项□125、临时医嘱格式不规范—2分／项□126、临时医嘱内容不规范—1分／项□127、术中非麻醉用药、输血、输液等措施麻醉师未记入临时医嘱中—2分／次六、辅助检查□128、入院48小时缺血尿粪常规、心电图、胸片检查报告单—2分／份□129、有辅助检查的医嘱（结果）但缺报告单—3分／份□130、检查结果异常者未及时进行复查—2分／次□131、缺对诊断治疗起决定性作用的检查报告单—2分／份□132、输血患者缺输血前相关检查结果—5分（乙级）□133、手术患者缺传染病检查结果—5分（乙级）□134、检查报告单项目填写缺陷—1分／项□135、检查报告单粘贴不规范—2分／次□136、检查报告单缺标记—1分／份七、知情同意书□137、缺有创检查(治疗)同意书—5分／次（乙级）□138、有创检查(治疗)同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□139、有创检查(治疗)同意书缺医（患）签名—2分／次□140、缺输血治疗同意书—5分／次（乙级）□141、输血治疗同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□142、输血治疗同意书缺医（患）签名—2分／次□143、缺手术同意书—5分／次（乙级）□144、手术同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□145、手术同意书缺医（患）签名—2分／次□146、缺麻醉同意书—5分／次（乙级）□147、麻醉同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□148、麻醉同意书缺医（患）签名—2分／次□149、缺使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书—5分／次□150、使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书缺医（患）签名—2分／次□151、放弃或拒绝抢救、检查、治疗、住院等缺患者(委托人)签署意见—3分／次□152、缺病危通知书—5分／次（乙级）□153、病危通知书内容有缺陷（空项）—1分／处□154、病危通知书缺医（患）签名—2分／次□155、缺委托书—2分□156、委托书内容有缺陷（空项）—1分／处八、书写要求□157、病历重复拷贝有错别字、标点错误、不符合中文书写习惯—1分／处□158、病历眉栏信息不完整或前后不一致—1分／项□159、医护人员未使用规定颜色的笔签名—1分／处九、评分规则（1）得分＝100—扣分（2）评级＝甲级【≥85分】；乙级【70～84分或单项“乙级”】；丙级【＜70分或单项“丙级”】。
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施.doc
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。
④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)
湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)XXX于2016年9月29日发布了《湖北省住院病历质量考核评分标准（2016）》。
以下是该标准中的缺陷内容和扣分标准：1.病案首页1.1 缺少首页或首页为空白，扣5分。
1.2 填写缺项或不规范、错误，扣1分/项。
1.3 诊断填写不完整、规范，扣1分/项。
1.4 签名不清，扣2分。
2.出院/死亡记录2.1 出院/死亡记录2.1.2 缺项或记录有缺陷，扣1分/处。
2.1.3 缺医师签名，扣丙。
2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间，扣10分。
2.2 死亡病例讨论记录2.2.2 记录不规范，扣1分。
3.病程记录3.1 基本病历，未在72小时内经本院医师审签，扣丙。
3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成，扣2分。
3.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，扣3分。
3.2 一般项目3.2.1 缺项或错误或不规范，扣1分/项。
3.3 主诉3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断，扣1分/项。
3.3.2 不规范或用诊断名称代替，扣5分。
3.4 现病史3.4.1 与主诉不相关、不相符，扣1分/项。
3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因，扣2分。
3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，扣1分/项。
3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣1分/项。
3.4.5 一般情况未描述或描述不全，扣1分。
3.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷，扣1分/项。
4.入院记录/再次入院记录4.1 既往史4.1.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史，扣1分/项。
4.1.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史，扣1分/项。
4.1.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致，扣1分/项。
4.2 个人史4.2.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史，扣1分/项。
4.2.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范，扣0.5分/项。
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施〔一〕优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
〔二〕甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
〔三〕乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
〔四〕丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
〔五〕等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
〔六〕病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
〔七〕如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分到达乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
〔八〕附住院病历质量检查评价考核表。
〔九〕附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施〔一〕未能在规定时间〔8小时〕内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
〔二〕未能在规定时间〔6小时〕内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
病历书写规范2016版
某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要 求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次 查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的 姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
交（接）班记录
• 交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记 录”居中书写。如住院刚满30天可代替阶段小结。 • 交(接)班记录是患者经主治医师发生变更之际， 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况 进行简要总结的记录。内容包括：姓名、性别、 年龄、入院日期、交(接)班日期、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名等。 交(接)班时间应精确到时分。
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患 者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并 要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果 自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历， 单份病历不再续查。
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).
5。
终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
湖北省病历质量考核评分标准
湖北省病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
湖北省住院病历质量考核评分标准(2010版)
单项
否决 （丙）
扣分 理由
2.将入院病史、体检及辅助检查归 未归纳提炼，条理不清，
纳提炼，写出病例特点。要求重 照搬入院病史、体检及 2
点突出，逻辑性强
5
辅助检查
（手
无分析讨论、无必需鉴
首 术科 3.拟诊讨论应根据病例特点，提出 别的鉴别诊断
2
次 室） 初步诊断和诊断依据；对诊断不
病 程7
明的写出鉴别诊断并进行分析； 必需进行的分析讨论及 并对下一步诊治措施进行分析 。 鉴别诊断不够全面
检查时间顺序记录检查结果， 外院检查注明医院名称及检查
有辅助检查结果未记录或 记录有缺陷
1
查
编号
缺病史小结
病 要求简要综合病史要
史 小 结
1
点、主要的阳性症状、
阳性体征与诊断有关 的辅助检查阳性结果
不规范一处
1
扣分 理由
0．5
初 步
诊 断
1
初步诊断合理，诊断 疾病名称规范，主次 排列有序
无初步诊断
亡 10 确、全面
不全面，有缺陷
1-2
） 记
3.住院期间诊断、治疗方案的 诊断、治疗方案不合理，不
合理，符合诊疗规范要求
符合诊疗规范要求
5
录
4.死亡病例讨论记录是对死亡 病例进行讨论、分析的记录， 缺死亡病例讨论记录
10 （乙）
要求在患者死亡一周内完成。
内容包括讨论日期、主持人及
参加人员姓名、专业技术职务， 记录讨论意见，主持人小结意 死亡病例讨论记录不规范
1
/
项
扣分 理由
体
2.与主诉现病史相关查体项 与本次住院疾病相关查体
格 检
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说明： （1）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 （2）终末病历评价总分100分，甲级病历›90分，乙级病历›75分且《90分，丙级病历《75分。 （3）运行病历评价总分85分，甲级病历›75分，乙级病历›60分且《75分，丙级病历《60分。 （4）“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。 （5）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 （6）每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项目分值。
Байду номын сангаас
0.5/处 5 丙 1/项 0.5/项 2/处 0.5/项 1/次 1 5 0.5/处 5 0.5/处 丙 0.5/项 1 1 丙 丙 1 0.5/项 0.5/项 0.5/项 1 5 10 12( 手)
6.医嘱单 及辅助检 查 6.2.2缺输血前9项检验报告单或化验结果 6.2辅助检查 记录，或缺拒绝时患者或委托人签字 6.2.3未完成术前常规检查 6.2.4辅助检查报告单不全或丢失 7.1有涂改或伪造病历等行为 7.2修改不规范 7.3日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时 制记录 7.4缺记录医师签名 7.书写基本原则 7.5医师签名代签 7.6各项记录单眉栏填写不完整或信息记录 有误 7.7病历中记录内容相互矛盾 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误 1.1辅助检查报告单修改不规范 1.2检验报告单、输血交叉配血单未双签 （值班时间除外） 医技科室 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺 项，或缺少授权 1.4手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风 险评估表麻醉分级记录缺项 1.5其他问题例如手术风险评估表中手术持 续时间缺项 2 0.5/项 1/处 丙 1/处 0.5/项 1/处 3/处 1/处 2/处 10 5 3
3.8陈述者签 3.8.1缺陈述者签名或不一致 名 3.8.2未注明签名时间 3.9.1不齐全，填写不完整、不规范 3.9体格检查 3.9.2专科检查不全面；应有的鉴别诊断体 征未记录或记录不全 3.10.1结果未记录或记录有缺陷，外院检 查未注明医院名称及检查编号
3.10辅助检查
3.11病史小结 3.11.1缺病史小结 3.12初步诊断 3.12.1缺初步诊断 4.1.1缺记录或未在患者入院后8小时内完 成 4.1.2未归纳提炼，条理不清，照搬入院病 4.1首次病程 史、体检及辅助检查 记录 4.1.3缺分析讨论，无必须鉴别诊断 4.1.4诊疗计划用套话、无针对性、无具体 内容 4.2.1缺记录或未在患者入院后48小时内完 成 4.2上级医师 4.2.2缺分析讨论、缺鉴别诊断 首次查房记录 4.2.3分析讨论不够，或与首次病程记录中 的内容雷同 4.3.1主治医师日常查房无内容、无分析、 无处理意见或其它缺陷 4.3上级医师 4.3.2副主任以上医师查房无分析及指导诊 首次查房记录 疗意见 4.3.3缺上级医师查房 4.4.1未及时记录患者病情变化、观察记录 无针对性、对新发现的阳性无分析及处理 措施等 4.4.2未按规定记录病程记录（病危随时记 至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳 定至少每3天1次） 4.4.3未记录影响诊治的异常检查结果，或 无分析、判断、处理的记录
5(手 ) 8(非 )
1/次
1/次
4.4.4未记录重要诊疗措施，未对更改的药 物、治疗方案进行说明 4.4.5对病情危重患者，病程中未记录向患 者近亲属告知的相关情况 4.4.6缺会诊意见或在发出申请后48小时内 未完成，急会诊未在10分钟内完成 4.4.7会诊记录单缺会诊申请理由及目的、 缺会诊意见、会诊记录有缺陷 4.4.8病程记录中缺会诊意见及执行情况 4.4日常病程 4.4.9缺有创诊疗操作记录或未在操作结束 记录 后即刻书写 4.4.10有创诊疗操作记录，缺操作过程、 有无不良反应、注意事项及操作者姓名 4.4.11输血或者使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷 4.4.12缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结 束后6小时内完成 4.病程记 录 4.4.13抢救记录内容有缺陷 4.4.14开具的抢救医嘱与抢救记录内容部 一致 4.4.15缺交、接班记录，转科记录，阶段 小结 4.4.16未在规定时间内完成交、接班记 录，转科记录，阶段小结 4.4.17交、接班记录，转出与转入记录雷 同 4.4.18缺出院病程记录 4.4.19病程书写有其他缺陷、缺项、漏项 4.5.1缺术前小结/术前讨论 4.5.2术前小结/术前讨论记录有缺项、漏 项 4.5.3缺“急诊抢救手术记录” 4.5.4缺手术前一天病程记录 4.5.5缺手术前、后麻醉医师查看患者访视 记录 4.5.6缺手术记录或术后24小时内完成 4.5.7非手术者或一助书写的手术记录
3.4现病史
3.5既往史
录/再次 入院记录
3.6.1缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 3.6个人史 3.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范 3.7.1缺遗传史 3.7家族史 3.7.2家族中有死亡者，死因未描述；或未 记录父母情况
0.5/项 1 0.5/项 1 1 0.5 2 3 1 1/项 5 2/项 1 1 1 丙 2 2 2 10 2 2 1—3 1—3 1.5/次 1/次 3(手 ) 5(非 ) 5(手 ) 7(非 ) 1 1 1
1/次 2
2/次
1/项 1/次 10 10( 手) 15( 非)
1/项
1 3 1/项 2 3 2 2 2 酌情 丙 0.5/处 丙 2 2 丙 10
4.5.8手术记录缺陷或写错或不规范 4.5.9一助书写的手术记录缺手术者冠签 4.5.10缺麻醉记录单或麻醉记录 4.5围术期记 4.5.11未记录麻醉中的病情变化和处理措 录 施 4.5.12麻醉记录缺项或写错或不规范 4.5.13缺术后首次病程记录或非手术医师 书写 4.5.14术后首次病程记录缺项或写错或不 规范 4.5.15缺术后3天中某一天的病程记录 4.5.16术后3天内无手术者或上级医师查看 患者的记录 4.5.17缺手术安全核查记录单 4.5.18手术安全核查记录单缺陷（医师部 分） 4.5.19缺手术风险评估表 4.5.20手术风险评估表填写缺项（医师部 分） 5.1手术或特殊检查、治疗无患者/代理人 签名的知情同意书 5.2知情同意书缺项、错误或不规范 5.3使用自费项目缺患者签名的知情同意书 5.知情同意及授权委托 5.4放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并 签名的医疗文书 5.5非患者签名或缺授权委托书 5.6非授权委托人代理人签署的知情同意书 5.7授权委托书填写内容及人数与代理人签 名内容及数量不一致 6.1.1医嘱开具、停止、取消不规范 6.1医嘱单 6.1.2医嘱内容不规范或有非医嘱内容 6.1.3医嘱无执业注册医师签名或冠签 6.医嘱单 及辅助检 查 6.2辅助检查 6.2.1住院48小时以上缺血尿常规化验结 果，也未转抄门诊化验结果
湖北省住院病历质量考核评分标准（2016年版）
项 目 缺陷内容 扣分标准 分值 扣分理 扣分 由
1.1缺首页或首页空白 1.2填写缺项或不规范、错误 1.病案首页 1.3诊断填写不完整、规范 1.4签名不清 2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后 24小时内完成 2.1出院/死亡 2.1.2缺项或记录有缺陷 记录 2.1.3缺医师签名 2.出院/ 死亡记录 2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间 2.2死亡病例 2.2.1缺记录 讨论记录 2.2.2记录不规范 3.1.1缺记录或未在患者入院后24小时内完 成 3.1.2无执业医师资质人员书写的病历，未 在72小时内经本院医师审签
5 1/项 5 1/项 1/项 丙 1/处 2 1/处 丙 1/处 丙 2 2 0.5/项 2 3 1 2 1 1/项 5 1/项 1 1/项 1/项 1/项 1 3 1 10
3.1基本要求
3.2一般项目 3.2.1缺项或错误或不规范 3.3.1超过20个字、未导出第一诊断 3.3主诉 3.3.2不规范或用诊断名称代替 3.4.1与主诉不相关、不相符 3.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因 或诱因 3.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状 描述不清楚 3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与 体征 3.4.5一般情况未描述或描述不全 3.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描 述有缺陷 3.入院记 录/再次 入院记录 3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾 病史 3.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史 3.5.3缺药物、食物等过敏史或描述有缺 陷，或与首页不一致