原发性肝癌诊疗规范

原发性肝癌诊疗规范2017

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。

1 筛查

1.1 辅检

①超声检查：略；

②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。

③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。

（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。）

④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。

⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。

⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。

1.2 肝癌的血清学分子标记物

AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。

约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。

其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。

1.3 肝癌的病理学诊断

免疫组化检查：

常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；

常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。

余略。

2 诊断

2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现：

①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；

②肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即可诊断为肝癌。

2.2 乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：

①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；

②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。

2.3 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。

3 分期

3.1 performance status，PS

分级体力状况

0 1 2 3 4 5 正常活动；

症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；

能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过50%；

肿瘤症状严重，白天卧床＞50%，可起床站立，部分生活自理；病重，卧床不起；

死亡。

3.2 Child-Pugh status

临床项目1分2分3分

肝性脑病

腹水

总胆红素

白蛋白凝血酶原时间延长

无

无

＜34

35

＜4

1-2

轻度

34-51

28-35

4-6

3-4

中重度

＞51

＜28

＞6 A：5-6分；B：7-9分；C：≥10分

4 Therapy

4.1 手术

外科手术是肝癌的首选治疗方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，确诊时多已达中晚期，获得手术机会的仅20-30%。

4.1.1 术前肝功能储备之评估

基于PS评估患者的全身情况，以Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。

一般认为：①Child-Pugh A级、ICG15＜20-30%是实施手术的必要条件；②余肝体积占标准肝体积的40%（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。

4.1.2 肝癌切除的适应症

①肝脏功能储备好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。直径≤3cm 肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更好。

②部分IIb期、IIIa期肝癌患者，谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。肿瘤数目≤3枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，多数情况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗。

③对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目＞3枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。

4.1.3 根治性切除标准

①术中：略；

②术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。）

4.1.4 术前辅助手段

切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。方法：

①术前TACE使部分患者的肿瘤缩小后再切除；

②经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。因其需要4-6周时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合；

③联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近年来发展的新技术，适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30-40%的患者。经过I期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（FLR）一般在1-2周后增生30-70%以上，FLR 占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的II期切除。余介绍略。禁忌症：存在不可切除的肝外转移灶；（何谓不可切除？）严重的门脉高压证；全身麻醉风险高及一般状况较差不能耐受大手术的患者；I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节。此术高并发症、高死亡率。

4.1.5 术前治疗

对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会，降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果；

对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善患者生存。

4.1.6 术后治疗（转移复发的防治）

肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40-70%，与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。故需密切随访。

①高危复发者，TACE可能有一定疗效；②伴有门静脉癌栓的患者，术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，可延长患者生存；③干扰素α减少复发延长生存仍存在