原发性肝癌诊疗规范

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原发性肝癌诊疗规范2017

原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)及HCC-ICC混合型三种不同病理类型,三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%,本规范中的肝癌指肝细胞癌。

1 筛查

1.1 辅检

①超声检查:略;

②CT:常规使用CT平扫+增强,检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价,特别是经肝动脉化疗栓塞(TACE)后碘油沉积观察有优势。

③MRI:常规采用平扫+增强扫描,系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。

(“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。)

④DSA:侵入性创伤性操作,多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。

⑤正电子发射计算机断层成像(PET/CT):优势在于:1、对肿瘤分期,可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移;2、再分期:可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶;3、疗效评价:更敏感、准确;4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位;5、评价肿瘤的恶性程度及预后。

⑥肝穿刺活检:1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人,通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变,肝穿刺活检可获得病理诊断,意义重要。

1.2 肝癌的血清学分子标记物

AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准:AFP≥400ug/L,排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。

约30%肝癌病人AFP水平正常,检测甲胎蛋白异质体,有助于提高诊断率。

其他:α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。

1.3 肝癌的病理学诊断

免疫组化检查:

常用的肝细胞性标志物有:Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等;

常用的胆管细胞标志物有:CK7、CK19、MUC-1等。

余略。

2 诊断

2.1 乙型肝炎或丙型肝炎,或任何原因引起肝硬化者,至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测,发现:

①肝内直径≤2cm结节,动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中,至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”典型特征,则可作出肝癌的临床诊断;

②肝内直径>2cm的结节,上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征,即可诊断为肝癌。

2.2 乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,随访发现:

①肝内直径≤2cm结节,若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征,可进行肝穿刺活检,或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断;

②肝内直径>2cm结节,上述四种影像学检查无典型的肝癌特征,则需肝穿刺活检以明确诊断。

2.3 乙型肝炎或丙型肝炎,或任何原因引起肝硬化者,如AFP升高,尤其持续升高,应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节,在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下,应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。

3 分期

3.1 performance status,PS

分级体力状况

0 1 2 3 4 5 正常活动;

症状轻,生活自理,可从事轻体力活动;

能耐受肿瘤的症状,生活自理,白天卧床不超过50%;

肿瘤症状严重,白天卧床>50%,可起床站立,部分生活自理;病重,卧床不起;

死亡。

3.2 Child-Pugh status

临床项目1分2分3分

肝性脑病

腹水

总胆红素

白蛋白凝血酶原时间延长

<34

35

<4

1-2

轻度

34-51

28-35

4-6

3-4

中重度

>51

<28

>6 A:5-6分;B:7-9分;C:≥10分

4 Therapy

4.1 手术

外科手术是肝癌的首选治疗方法,但肝癌患者多合并有肝硬化,确诊时多已达中晚期,获得手术机会的仅20-30%。

4.1.1 术前肝功能储备之评估

基于PS评估患者的全身情况,以Child-Pugh评分、吲哚氰绿(ICG)清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。

一般认为:①Child-Pugh A级、ICG15<20-30%是实施手术的必要条件;②余肝体积占标准肝体积的40%(肝硬化病人),或30%以上(无肝硬化患者)也是实施手术切除的必要条件。

4.1.2 肝癌切除的适应症

①肝脏功能储备好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。直径≤3cm 肝癌,切除较之射频消融,其远期疗效更好。

②部分IIb期、IIIa期肝癌患者,谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。肿瘤数目≤3枚的多发肝癌患者可能从手术获益;肿瘤数目>3枚,即使已手术切除,多数情况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗。

③对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者,如下情况也可考虑手术切除:肿瘤数目>3枚,但局限于同一段或同侧半肝脏,或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除并经门静脉祛栓,术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗;如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者;伴肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗;周围脏器受侵犯,可一并切除者。

4.1.3 根治性切除标准

①术中:略;

②术后:术后2个月行超声、CT、MRI(必须上述两项)检查未发现肿瘤病灶;术前AFP升高,术后2个月AFP定量测定,其水平在正常范围(极个别患者降至正常的时间超过2个月。)

4.1.4 术前辅助手段

切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能,是阻碍根治性切除的主要原因。方法:

①术前TACE使部分患者的肿瘤缩小后再切除;

②经门静脉栓塞(PVE)或门静脉结扎(PVL)主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大后再切除。因其需要4-6周时间等待对侧肝体积增大,为减少等待期间肿瘤进展的风险,可考虑与TACE联合;

③联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)是近年来发展的新技术,适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30-40%的患者。经过I期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后,健侧剩余肝脏体积(FLR)一般在1-2周后增生30-70%以上,FLR 占标准肝脏体积至少30%以上,可接受安全的II期切除。余介绍略。禁忌症:存在不可切除的肝外转移灶;(何谓不可切除?)严重的门脉高压证;全身麻醉风险高及一般状况较差不能耐受大手术的患者;I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节。此术高并发症、高死亡率。

4.1.5 术前治疗

对于不可切除肝癌:肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会,降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果;

对于可切除肝癌,术前TACE并不能改善患者生存。

4.1.6 术后治疗(转移复发的防治)

肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40-70%,与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。故需密切随访。

①高危复发者,TACE可能有一定疗效;②伴有门静脉癌栓的患者,术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞,可延长患者生存;③干扰素α减少复发延长生存仍存在

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