2016AAEM临床指南：蛛网膜下腔出血的急诊评估(中文翻译)
蛛网膜下腔出血的早期评估与处理
蛛网膜下腔出血的早期评估与处理无论是在发展中国家还是在发达国家，脑血管意外均是致残或致死的重要病因。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)占自发性SAH 的75%～80%,占所有脑血管意外的5%,极易危及患者生命。
全球范围内不同地区的SAH流行病学数据差异较大，在25～64岁人群中SAH平均年发病率为6/10万～20/10万，病死率约为50%。
既往的大量研究表明，在某些人群中女性SAH的发病率高于男性,具体原因尚不明确。
风险因素先天性和后天性因素共同构成了aSAH的病因。
家族史是SAH 的风险因素，说明遗传因素在SAH发病机制中发挥重要作用。
研究显示，SAH和未破裂动脉瘤患者的a1抗胰蛋白酶基因突变率较高,常染色体显性遗传性多囊肾病患者中囊状动脉瘤和SAH发病率显著增高。
因此，对于至少1个一级亲属有aSAH病史的个体，建议进行动脉瘤无创性筛查。
此外，常见的风险因素还包括高血压、过量摄入咖啡因和酒精、吸烟、妊娠、低体重指数、感染、滥用可卡因和苯丙胺等。
值得注意的是，在风险增加的个体中，戒烟、严格控制血压和减少饮酒可显著降低发生SAH的风险。
病因与机制目前，对颅内动脉瘤的病因与机制知之甚少。
曾经一度认为动脉瘤是先天性疾病，但越来越多的研究证实动脉瘤是在后天生长发育过程中逐渐形成的。
血流动力学压力和血管结构不良是导致aSAH的主要原因。
动脉瘤的发生率与年龄成正比,约85%的自发性SAH患者是囊状动脉瘤破裂的结果。
囊状动脉瘤的血管表现为浆果样突起，多位于颜底主要动脉分叉处，尤其是Wills环的颈内动脉、大脑中动脉和前交通动脉。
由于这些血管分布于蛛网膜下腔，动脉瘤破裂出血可引起颅内压急剧升高和剧烈头痛。
患者的预后很大程度上取决于破裂动脉瘤的位置、出血量、蛛网膜下腔容积等因素。
如果位于脑实质的动脉瘤顶部破裂，可能会导致大量脑内出血。
当血液进入脑室后，可阻断脑脊液循环导致梗阻性脑积水，蛛网膜颗粒吸收阻碍可导致交通性脑积水。
急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规
急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规颅内血管破裂后血液流入脑蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，临床上通常将其分为外伤性与自发性脑蛛网膜下腔出血两大类，前者由于颅脑外伤所引起，非本节研讨范围。
自发性脑蛛网膜下腔出血又分为两类，凡出血部位开始就在脑底部或脑表面上的血管破裂，血液直接流入脑蛛网膜下腔者称为原发性脑蛛网膜下腔出血；如系脑实质内出血，血液穿破脑组织流入脑室及脑蛛网膜下腔者称为继发性脑蛛网膜下腔出血。
【诊断标准】1.症状（1）各个年龄组均可发病：脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉粥样硬化而致出血者为多。
（2）常见的发病诱因：用力排便、情绪激动、重体力劳动、饮酒、奔跑、咳嗽、性交等。
（3）起病情况：绝大部分为突然起病，有些病例在发病前有一侧搏动性头痛或眼眶痛。
起病时症状如下。
①头痛：起病时虽可有各种各样的症状，但最常见的症状是突然剧烈的头痛，始为劈裂样剧痛，以后变为钝痛或搏动性痛。
头痛的部位开始可能为局限性的，但很快变为弥漫性的，并常伴有颈项及背部的疼痛。
开始的局限性头痛是由于病变处血管扭转变形及破损性出血所致。
开始位于额部的头痛往往提示出血来源于颅后窝，开始的头痛局限于一侧者，其出血部位通常即发生于该侧血管。
老年人的脑蛛网膜下腔出血时常无头痛，可能与老年人对头痛反应迟钝，疼痛阈增高有关。
头痛持续时间一般在起病1～2周后才逐渐减轻或消失。
②意识障碍：绝大多数病例在发病时立即出现意识障碍，只有少数病例在起病12h内发生。
意识障碍的程度及持续时间与出血量、出血部位及脑损害的程度有一定关系，昏迷持续的时间最短者只有5～6min。
有些病人清醒几天后可再出现意识障碍，可能由于再次出血或脑血管痉挛而引起。
年龄越大的病人意识障碍越多见，此因老年人原已有动脉粥样硬化，有相对的脑供血不足，脑细胞功能差的缘故，一旦颅内出血，颅内压增高，则发生脑功能障碍。
③呕吐：为本病历的常见症状之一，多为喷射性呕吐。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种常见的出血性脑血管意外，常常由颅内动脉瘤或血管畸形破裂引起。
其发生率相对较低，但后果严重，常常需要紧急治疗。
患者常常在发病前有头痛、呕吐、颈项强直等表现。
严重的头痛常为首发症状，并可伴有恶心、呕吐。
颈项强直是SAH的典型表现之一，是因为脑脊液从脉络丛表面流出，导致脑脊液压力降低。
SAH的诊断主要依赖于临床表现和影像学检查。
典型的临床表现包括头痛、呕吐、颈项强直等，而影像学检查则可以通过CT或MRI等手段发现出血灶。
治疗蛛网膜下腔出血的方法包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗包括脱水降颅压、减轻脑血管痉挛、预防再出血等措施。
手术治疗包括动脉瘤栓塞术、动脉瘤夹闭术等，具体手术方式应根据患者具体情况和医生建议来决定。
蛛网膜下腔出血的预后与出血量、出血部位、治疗方式等多种因素有关。
一般来说，早期发现和治疗可以降低患者的死亡率。
经过治疗，大部分患者可以恢复到正常生活，但也有部分患者可能出现后遗症，如头痛、认知障碍、肢体瘫痪等。
预防蛛网膜下腔出血的方法包括控制高血压、糖尿病等慢性疾病、避免情绪激动、保持健康的生活方式等。
定期进行健康检查、及时发现和治疗脑血管疾病可以降低蛛网膜下腔出血的发生率。
总之，蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管意外，需要及时诊断和治疗。
预防措施对于降低发病率和提高患者预后具有重要意义。
同时，保持健康的生活方式、积极控制慢性疾病也可以为预防蛛网膜下腔出血提供有力支持。
中国脑血管病临床管理指南—蛛网膜下腔出血临床管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南一軼网膜下腔出血临床管理（主整版）蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage , SAH ）的年发病率为（1〜27 ） /10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险増加。
中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致, 在南部、北部地区的发病率普遍较高。
一、诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断推荐意见：突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH （I类推荐，B级证据）。
怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰推穿刺进—步检查（Da类推荐,B级证据）。
1.2病因筛查推荐意见：SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（ I 类推荐,B级证据）。
不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3D TOFMRA检查,对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI 的SWI检查（Da类推荐,B级证据）。
CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI （FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（na类推荐，C级证据）。
DSA作为SAH患者病因诊断的全标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Da类推荐,B级证据）。
首次造影阴性患者发病1 ~ 6周后，可考虑再次行DSA检查（Ua类推荐，C级证据）。
1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1O紘性的I临床诊嘶流程1.4严重程度评估评估SAH严重程度及预后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1 ）、WFNS分级（表2 ）等。
基于影像学检查结果，还可进一步进行Fisher 分级（表3 ）、改良Fisher分级（表4 ）及Claassen分级（表5 ）等，这些评分均与迟发性脑梗死或血管痉挛有关。
推荐意见：使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、WFNS分级等对SAH患者进行临床严重程度及预后评估（I类推荐,B级证据）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
蛛网膜下腔出血诊疗指南多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。
【临床表现】1、发病年龄：任何年龄均可发病，30～60岁为多见。
脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。
2、发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。
3、临床症状（1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。
（2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。
（3）意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。
（4）癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫癎发作。
（5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。
4、体征（1）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski 征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。
（2）眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。
（3）颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。
（4）偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。
（5）其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。
总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。
5、并发症（1）再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。
出血后1个月内在出血的危险性最大。
原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。
蛛网膜下腔出血指南解读
蛛网膜下腔出血指南解读英文回答：Subarachnoid Hemorrhage Guidelines.Introduction.Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a life-threatening condition that occurs when blood leaks into the subarachnoid space, the area surrounding the brain. SAH can be caused by a variety of factors, including trauma, aneurysms, and arteriovenous malformations. The symptoms of SAH can vary depending on the severity of the bleeding, but they typically include sudden onset of severe headache, nausea, vomiting, and stiff neck.Diagnosis.The diagnosis of SAH is based on a patient's symptoms and a physical examination. A computed tomography (CT) scanof the brain is typically used to confirm the diagnosis and to identify the source of the bleeding.Treatment.The treatment of SAH depends on the severity of the bleeding and the underlying cause. Treatment options may include:Emergency surgery: Surgery may be necessary to stop the bleeding and to remove any blood clots that have formed in the brain.Endovascular therapy: Endovascular therapy is a minimally invasive procedure that involves threading a catheter into the blood vessels of the brain to deliver a clot-busting drug or to place a stent to stop the bleeding.Medical therapy: Medical therapy may be used to reduce the risk of complications from SAH, such as vasospasm and seizures.Prognosis.The prognosis for SAH depends on the severity of the bleeding and the underlying cause. Patients who experiencea mild SAH may make a full recovery, while patients who experience a severe SAH may have long-term disabilities or even death.Guidelines.The following guidelines are based on the most current evidence and are designed to help healthcare professionals provide the best possible care for patients with SAH.Early diagnosis and treatment is crucial. Patientswith SAH should be evaluated and treated as soon as possible.The goal of treatment is to stop the bleeding and to prevent complications. Treatment options may include emergency surgery, endovascular therapy, or medical therapy.Patients with SAH should be monitored closely for complications. Complications can include vasospasm, seizures, hydrocephalus, and infection.Rehabilitation is an important part of recovery from SAH. Rehabilitation can help patients regain their function and improve their quality of life.中文回答：蛛网膜下腔出血指南解读。
蛛网膜下腔出血诊治指南.
七、医院诊疗水平的要求
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰， 年平均发病率9.1/10万，女性高于男性， 发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约 有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国 的流行病学研究报道的病死率（中位数） 为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽 管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3） 和严重残疾率（1/6）仍很高。在1973年至 2002年间，其病死率下降了17%。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者， 输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳 的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推 荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和 纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证 据）。 7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治 疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证 据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持 在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平 就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高， 应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证 据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持 在90mmHg。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南-精选版
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
7
影像学检查
• ＭＲＩ 和ＭＲＡ，但ＭＲＡ 无需碘造影、 无离子辐射，适用于孕妇，可用于ＳＡＨ 的病因筛查 • ＤＳＡ：ＤＳＡ 是明确ＳＡＨ 病因、诊断 颅内动脉瘤的“金标准”
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
8
实验室和其他检查
• 腰椎穿刺检查
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
9
诊断和鉴别诊断
• ＳＡＨ 需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别 • 此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者， ＣＴ 扫描有纵裂或横窦区域的高密度影， 容易误判为ＳＡＨ。
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
10
病情评估和临床分级
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
20
手术与栓塞治疗的比较
• 大面积的实质血肿具有占位效应时，医生 会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅 内压 • 若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没 有占位效应的患者，医生会倾向于介入治 疗
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
21
• 目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照 试验是ＩＳＡＴ，从９ ５５９ 例ＳＡＨ 患者中入选２ １ ４３ 例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组， １ 年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前 提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其 他不同情况。 • １.病死率：两组没有明显差异（介入组和手术组分别为： ８.１％、１０.1％）。
Ｂ 级证据）
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
蛛网膜下腔出血
发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂。
蛛网膜下腔出血
二、病理生理
刺激痛敏结构
血液进入蛛 网膜下腔
颅内压（↑）
血凝块阻塞脑 脊液循环通路
炎症介质
头痛 加重头痛 视网膜出血 脑疝 意识障碍
CSF循环障碍
颅内压（↑）
急性阻塞性脑 积水
交通性 脑积水
防止血压过高导致再出血，同时注意维持脑灌注压。如果平均动脉压＞125mmHg或收缩压 ＞180mmHg，可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药。最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔 等降压药。一般应将收缩压控制在160mmHg以下。若患者出现急性神经系统症状，则最好不要选择硝普钠， 因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒。
4.精神症状 约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等，常于起病后2~3周内自行消失。 5.其他症状 部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。
蛛网膜下腔出血
三、临床表现
（二）动脉瘤的定位症状
1.颈内动脉海绵窦段动脉瘤
患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和V1脑神经损害所致的眼动障碍，其破裂 可引起颈内动脉海绵窦瘘
蛛网膜下腔出血
五、诊断及鉴别诊断
SAH与颅内感染的鉴别要点
SAH
颅内感染
脑炎性质
化学性
细菌性、真菌性、结核性病毒性
脑膜刺激征 发热
有 发病后出现
有 发病前出现
脑脊液
头部CT异常
结核性脑膜炎CSF糖、氯化物降低， 头部CT正常
蛛网膜下腔出血
六、治疗
ICU常见疾病指南
39
以上只是常用的部分，多摘取中文版，相应指南多 有欧版及美版。
40
要
12
2015 欧洲心脏病学会室性心律失常治疗与心脏性 猝死预防指南
心力衰竭合并心律失常：2015欧洲共识建议简介 心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015 2014 EHRA_HRS_APHRS 室性心律失常专家共识 2015 ACC_AHA_HRS指南：成人室上性心动过速
患者管理
催吐、洗胃 突发中毒事件应急医学救援中国专家共识2015 化学毒剂与有毒化学品中毒急救处置中国专家共识
2015
4
感染性休克与脓毒症 创伤失血性休克 心源性休克 过敏性休克
5
国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012 中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（2014） 中国急诊感染性休克临床实践指南 第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读
16
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 卒中相关性肺炎的诊断：卒中肺炎共识小组的推荐
意见 2014+NICE指南总结：成人社区获得性肺炎的诊
断和管理(编译) 医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识
重症医学科
1
2005AHA 美国心肺复苏和心血管急救指南 2015美国心脏协会(AHA)心肺复苏与心血管急救更
新指南解读（楼滨城、朱继红） 基础篇 高级篇 心脏骤停后处理
2
心肺复苏行业标准 心肺复苏后昏迷评估中国专家共识 2014 经膈肌下抬挤心肺复苏共识
3
2014 急性酒精中毒诊治专家共识 百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”(2014) 中国卫生行业标准-临床常用急救操作技术第2部分：
蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则
蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经外科急症，常常给患者带来严重的后果。
这种情况需要及时准确地进行诊断和治疗，以达到最佳的治疗效果和预后。
在本文中，将介绍蛛网膜下腔出血的诊断方法、治疗原则和常见的治疗方法。
一、蛛网膜下腔出血的诊断1. 临床表现：蛛网膜下腔出血患者最常见的主要症状是剧烈头痛，通常形容为“雷击样”或“爆裂样”。
此外，还可伴有恶心、呕吐、意识障碍等症状。
2. 神经影像学检查：颅内CT扫描是目前最常用的早期诊断方法，在发生头痛后24小时内行CT扫描可以较准确地显示出血灶。
如果怀疑性很高但未能明确诊断，可行颅内数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）进一步鉴别是否存在动脉瘤等异常血管。
二、蛛网膜下腔出血的治疗原则1. 早期诊断：在怀疑患者存在SAH的情况下，应尽早行头颅CT检查。
对于已经明确诊断为SAH的患者，需进一步进行相关检查以明确出血原因。
2. 确定出血标准及分级：根据患者临床表现和影像学检查结果，确定其蛛网膜下腔出血的分级。
常用的分级方法有Hunt-Hess分级和Fisher分级，此两种分级方法有助于指导治疗策略和评估预后。
3. 对症支持治疗：包括引流降颅压、维持水电解负平衡、纠正代谢紊乱和控制颅内压等。
4. 寻找出血原因：在SAH患者中，约有60%的病例是由于动脉瘤造成的。
通过DSA可以明确是否存在动脉瘤，并采取相应措施进行治疗。
三、蛛网膜下腔出血的治疗方法1. 神经外科手术：对于确诊为动脉瘤所致的SAH患者，存在危及生命的动脉瘤（如直径大于10mm）或已经发生了再出血的情况下，应尽早行血管内栓塞或开颅手术治疗。
手术目标是完全切除动脉瘤，预防再次出血。
2. 介入修复治疗：对于一些特殊类型的动脉瘤，如广颈部、巨大、远端小分支等难以手术完全切除的动脉瘤，可采用介入修复治疗，如血管内栓塞术和流式分割术等。
蛛网膜下腔出血的诊治
蛛网膜下腔出血定义：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出(spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH)，临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类，非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病。
【病因与危险因素】主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
危险因素：高血压.吸烟、酗酒。
可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关。
【临床表现】颅内动脉瘤未破裂前多无症状。
SAH常在体力活动或激动时发病，约80%的患者会主诉“从未有过的剧烈头痛”，20%的患者仅有一过性或者先兆性头痛。
头痛可伴随恶心、呕吐、颈项强直、意识障碍、局部神经缺损(包括脑神经瘫痪)痫性发作。
先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血。
这些轻微出血多发生于SAH前2～8周，多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。
恶心、呕吐也可出现，但脑膜刺激征不明显。
【实验室与影像学检查】1.头颅CT平扫：是SAH诊断的首选。
在SAH发病后12小时内，CT的敏感性高达98%～100%，24小时内逐渐降至93%，6天内降至57%～85%。
腰穿可用于CT结果阴性的可疑病例的诊断。
腰穿的时机、红细胞及白细胞计数、脑脊液是否黄染及胆红素的检测将影响对结果的判断。
CT平扫结合腰穿检查在多数情况下可明确有无警示性渗漏，并可判断剧烈和/或突发头痛的预后。
故一般推荐头痛对症治疗前应予CT平扫或腰穿检查。
2.CTA：CTA检查相对于DSA来说创伤较小，对于较大的动脉瘤敏感性与DSA相似。
CTA还可弥补DSA的不足，对于动脉瘤壁钙化、动脉瘤腔内血栓、动脉瘤导致脑实质出血的倾向及动脉瘤与骨性结构的关系等方面CTA具有一定优势。
3.MRI和MRA：MRA对于判断动脉瘤颈与所属血管的关系存在着局限性。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南
血管痉挛的治疗
• 大样本、安慰剂对照试验发现镁剂静脉滴 注持续１４ ｄ,可使迟发性脑缺血下降３４ ％,３ 个月时的预后不良率下降２３％,预后 良好率增加３.４ 倍９５％ CI 为１.３ ～８. ９
中华神经科杂志2016,493：182-191
血管痉挛的治疗
推荐意见
• 支持栓塞的因素：年龄超过７０ 岁,无具有占位效 应的血肿存在,动脉瘤因素后循环、窄颈动脉瘤、 单叶型动脉瘤,ＷＦＮＳ 量表评分为Ⅳ级和Ⅴ级的 危重患者Ⅱ级推荐,Ｃ 级证据.
• 早期治疗可降低再出血风险,球囊辅助栓塞、支架 辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动
脉瘤治疗的有效性Ⅱ级推荐,Ｂ 级证据.
诊断和鉴别诊断
• ＳＡＨ 需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别 • 此外,有些颅内静脉窦血栓形成的患者,ＣＴ
扫描有纵裂或横窦区域的高密度影,容易误 判为ＳＡＨ.
中华神经科杂志2016,493：182-191
病情评估和临床分级
中华神经科杂志2016,493：182-191
病情评估和临床分级
中华神经科杂志2016,493：182-191
• １.病死率：两组没有明显差异介入组和手术组分别为： ８.１％、１０.1％.
中华神经科杂志2016,493：182-191
• ２．致残率：手术组高于介入组分别为２１.６％、１５. ６％,综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、 致残率分别为３０.９％、２３.５％,绝对危险增加７.４ ％,P ＝０.０００ １.
中华神经科杂志2016,493：182-191
影像学检查
• 头颅ＣＴ 平扫 • ＣＴＡ：ＣＴＡ 诊断动脉瘤的敏感度为７
７％ ～１００％
ICU常见疾病指南
2016 SIGN国家临床指南：急性冠脉综合征 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015ESC指南：非ST段抬高型急性冠脉综合征的 管理中文 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 2016ACC_AHA指南：冠心病患者双抗疗程指南 2015AHA科学声明：慢性肾病患者急性冠脉综合 征的药物治疗 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识
ESC袖珍指南中文版：2015欧洲心脏病学学会肺动 脉高压诊断与治疗指南 欧美肺动脉高压诊疗指南解读 2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国 专家共识读
欧洲心脏病学学会（ESC）袖珍指南：急性肺栓塞 的诊断和管理（中文版） 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015) 2012+深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版） “Ｄ-二聚体检测”+急诊临床应用专家共识专家共 识
2015 欧洲心脏病学会室性心律失常治疗与心脏性 猝死预防指南 心力衰竭合并心律失常：2015欧洲共识建议简介 心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015 2014 EHRA_HRS_APHRS 室性心律失常专家共识 2015 ACC_AHA_HRS指南：成人室上性心动过速 患者管理
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版） 中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 卒中相关性肺炎的诊断：卒中肺炎共识小组的推荐 意见 2014+NICE指南总结：成人社区获得性肺炎的诊 断和管理(编译) 医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识
中国蛛网膜下腔出血诊治指南【最新版】
中国蛛网膜下腔出血诊治指南颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage, SAH )，临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的 85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, PNSH)、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘(dural arteriovenous fistula, DAVF)、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。
但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节[1]。
中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南--神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。
近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对 2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。
由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH 制定的。
流行病学与危险因素发病率自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确，目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料，而其他原因导致的自发性SAH资料非常少，需要加强观察与研究。
SAH的好发年龄在40~60岁(平均≥50岁)，也可以发生在童年或老年，女男比例为1.6∶1，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮较晚的女性患SAH 风险较低。
一项由WHO组织的大型多中心研究发现，根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多，中国仅为2.0/10万，而在芬兰可达22.5/10万[2]。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血求助编辑百科名片蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。
常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。
• 查看精彩图册 西医学名：蛛网膜下腔出血 英文名称： Subarachnoid hemorrhage,SAH 所属科室：外科 - 神经外科 发病部位：颅内主要病因： 脑动脉畸形 多发群体： 所有人群 传染性：无传染性 是否进入医保： 是编辑本段疾病简介蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。
此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。
编辑本段病因病理凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。
多在情绪激动或过度用力时发病。
动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。
以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
2016中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2016-05-07?神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。
在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10万，芬兰和日本aSAH年发病率可分别高达22.5/10万与27.0/10万；我国北京地区aSAH的年发病率为2/10万，低于世界范围总体年发病率。
由于aSAH发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了SAH的真实发病率。
流行病学研究显示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。
但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。
目前我国aSAH的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH的诊断和治疗撰写了本指导规范。
?aSAH的诊断1.aSAH临床表现与体征突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。
另外，高达20%的aSAH患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前2～8周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2016年美国急诊医学学会临床指南：蛛网膜下腔出血的急诊评估郑秀芬，吴珍琴译，李永坤审校福建省立医院神经内科摘要：背景：蛛网膜下出血（SAH）通常由颅内动脉瘤或动静脉畸形破裂所致，可导致严重的残疾，甚至死亡。
在诊断SAH时，急诊内科医生通常首先选用CT平扫，必要时再行腰椎穿刺（LP）检查。
不过近年来，随着CT诊断技术的进步，许多研究开始质疑腰椎穿刺在SAH诊断中的必要性，并倡导无创诊断技术，如单纯CT平扫或CT平扫联合血管成像（CTA）检查。
目的：明确SAH疑似患者的急诊评估方法。
方法：使用关键词computed tomography、subarachnoid hemorrhage 和lumbar puncture.，从MEDLINE检索2008年10月到2015年6月人体研究相关的英文文献，并排除一般性综述文献和单纯的病例报道，然后根据纳入标准对文献进行结构化评估。
结果：共检索出91篇文献，其中符合纳入标准的文献有31篇，对纳入文献进行严格评估，并从中形成推荐性的的意见。
结论：CT平扫后进行CTA检查是急诊评估SAH疑似患者的合理诊断途径。
关键词：蛛网膜下腔出血；头痛；腰椎穿刺；CT检查；血管造影术；CTA；NCCT一、引言蛛网膜下出血（SAH）经常合并很高的致残率和死亡率，尤其在漏诊的情况下[1,2]。
而SAH的初期症状多数表现轻微的，易与一般的良性头痛相混淆。
高达2%的急诊患者因头痛就诊，这些头痛中约1%-3%由SAH引起[3]。
SAH可表现为不同以往的爆发性头痛[4,5]，其它相关的高危特点包括：年龄大于40岁、颈项疼痛、意识丧失以及体力活动中发病。
目前已提出包含这些高危特点在内的临床决策方式用于协助识别SAH患者[6,7]。
如果患者的病史和症状疑似SAH，经典的评估方法是先行头颅CT平扫，如果CT平扫结果阴性，再行LP检查进一步明确诊断[8–10]。
如果腰椎穿刺未见脑脊液黄变（肉眼或镜下检测）或脑脊液红细胞计数升高，那么除极少数情况外，一般就可以放心地排除SAH的诊断[11–13]。
然而，腰穿操作常常因为患者的体位配合不好或操作者不够熟练的原因，使得腰穿协助诊断SAH存在一定的困难。
而且腰椎穿刺损伤也会混淆脑脊液的结果判断，将损伤的血性脑脊液误认为是SAH或者相反[14]。
此外，有些病人不愿接受腰椎穿刺，他们认为腰穿是侵入性的操作，而且腰穿过程中的疼痛也可能导致操作失败。
操作者和患者在面临这些困难时往往放弃腰穿，而选择单纯CT平扫或CT平扫联合脑血管造影（CTA）检查[15]。
本文的目的是查阅这些与SAH 诊断方法相关的医学文献，找出一种安全的检查方法以诊断或排除SAH，并提出循证建议。
二、方法利用MEDLINE搜索关键词computed tomography、subarachnoid hemorrhage 和lumbar puncture，限制条件为2008年10月至2015年6月的英文文献，并根据检索的相关文献进行结构化的评估。
设置两名急救医生对检索出来的文献摘要进行分析，进一步挑选出与研究主题相关的文献进行详细的审阅。
如果任一医师认为某篇文献有针对性，则全篇文章将被纳入审查范围，最后将随机对照试验、前瞻性研究、回顾性队列试验和系统性综述纳入标准，排除一般性综述和单纯病例报告。
由两个或两个以上参与本研究的作者对每篇入选的文章进行细致审阅，并进行证据水平分级。
证据水平分级根据表1中的参考重点、研究设计的技术和方法进行分配。
所有被选中的文章也按照设计和方法的质量等级进行分级，包括设计的思路（即重点，模型结构，是否设置对照）和方法思路（实际利用的方法）。
质量等级定义见表2。
表1 文献证据等级定义等级定义A 随机临床试验或荟萃分析（多临床试验）或随机临床试验（小规模试验），文中直接阐明本综述研究的问题B 随机临床试验或荟萃分析（多临床试验）或随机临床试验（小规模试验），文中间接地阐明本综述研究的问题C 前瞻性，对照，非随机，队列研究D 回顾性，非随机，队列或病例对照研究E 案例系列，动物/模型的科学调查，理论分析或病例报告F 合理的猜想，推断，在文献中未被引用的意见或常用的临床实践表2 文章质量等级的定义等级设计考虑呈现部分目前考虑的方法两者均考虑优秀的恰当的恰当的是的，两者都有考虑好的恰当的恰当的不是，一个也没考虑一般的充分可能的偏见充分的不是，一个也没有考虑差的受限的或有偏见的受限的不是，一个也没有考虑不满意的可疑的/没有可疑的/没有不是，一个也没有呈现三、结果通过这种结构化的评估，共检索出91篇文献，挑选出具有相关性的文献43篇，这43篇中又有12篇综述及单病例报告被排除。
最终选出31篇符合纳入标准的文章，其中有1篇是相关的临床实验研究，5篇是系统性综述（表3和表4）。
1、CT / LP急诊评估SAH最常用的诊断途径是先行头部CT平扫，如果CT平扫结果阴性，则进一步行LP。
一个大型前瞻性队列研究报道显示这种诊断策略具有100％的灵敏性，并有100％的阴性预测值[35]。
同样，一个针对800例以上的疑似SAH患者超过1年的随访调查中发现，CT / LP检查阴性的患者没有继续发展为蛛网膜下腔出血[30]。
CT平扫示阴性结果后行LP可识别有临床意义的SAH，特别是在病人迟来就诊的情况下[17]。
虽然LP具有很高的灵敏度，但LP也有一些会使临床医师放弃该诊断方法的缺点[16,22,33]，如耗时、操作困难，尤其是遇到超重患者、不配合检查，或者有脊柱外科手术史的患者[36]。
患者也可能不愿意行LP检查，因为他们认为LP是侵入性的操作。
而且LP也有潜在的风险，如持续的LP后头痛和罕见的硬膜外血肿等严重并发症。
关于使用CT/ LP诊断蛛网膜下腔出血的急诊医学文献是很健全的，包括前瞻性队列研究，回顾性研究，以及Meta分析。
这类文献综述表明，腰穿结果阴性且CT平扫阴性可以充分排除SAH。
然而，腰穿检查时穿刺损伤可能导致假阳性结果，因此可能需要增加后续的其他检查。
临床医生可能很难解释模棱两可的结果，因为脑脊液中源于操作损伤所致的血液和蛛网膜下腔出血的血液没有明确的区分方法[37,38]。
腰穿诊断SAH的特异性约为65％[35]。
推荐：考虑蛛网膜下腔出血的头痛患者首先使用CT平扫进行评估，如果CT结果是阴性，其次再进行腰椎穿刺检查。
推荐等级：B2、单独进行CT平扫CT扫描技术已经有了显著的进展，64层CT扫描仪的使用和成像软件的改进显著提高了CT平扫的灵敏度。
据报道，如果在头痛发作后6小时内完成CT 平扫，其灵敏度为97.0％-100.0％，特异性为99.5％-100％，阴性预测值99.5％-100％，阳性预测值96.9％-100％[20,21,23,39]。
单独使用CT平扫对于诊断蛛网膜下腔出血可能是一种更为经济有效的方法[25]。
然而，一项针对头痛发作6小时内行CT扫描的研究发现，单独进行CT平扫检查，SAH的漏诊率约为20％[19]。
此外，随着头痛发作以后时间的延长，CT平扫的灵敏度逐渐降低[27,40]。
据估计，目前CT平扫在第一个24-48小时内诊断SAH的敏感性>90%。
有些研究报道，如果CT扫面在头痛发病后的12小时内完成，其敏感性大约为97%[24,41,42]。
这些研究都依赖于经验丰富的神经放射医师阅片，不过大多数CT结果实际上是由普通的放射科医师、急诊科医师，或是神经科医师来读的[43]。
此外，这类研究都受到光谱偏差所限制，不然，目前SAH的预测概率可能要比正在评估中的清醒患者的平均人数更高[31,44,45]。
推荐：目前尚缺少充分的证据支持单独使用CT平扫作为SAH的评估手段，即使CT平扫是在发病后6小时内进行的。
3、CT/CTACTA在检测动脉瘤所致的SAH中具有很高的敏感性和特异性。
最近一项研究显示，64层螺旋CT血管成像（CTA）对于3mm以上动脉瘤的检测具有98％的敏感性和100％的特异性[46]。
非创伤性蛛网膜下腔出血约85％由动静脉畸形（A VMs）或动脉瘤破裂导致。
24小时内检测出动脉瘤破裂并给予及时治疗与SAH致残率显著下降相关[47]。
其他原因所致的SAH往往预后较好，也通常不需要反复进行造影检查[18]。
最近一项关于CTA用于可能的蛛网膜下腔出血患者的研究发现，如果根据患者急性发作的头痛，非局灶性神经系统体征预测患者为SAH的概率≤15％，且CT平扫及CTA均为阴性，那么预测患者为A VM或动脉瘤所致SAH的概率<1％[29]。
作者们指出，对具有较高预测概率的患者（例如，那些具有典型临床表现的，神经系统检查异常的，或危险因素较多的），采用CT平扫，CTA和腰穿三者相结合的评估方法可能更合理。
如果CTA检查阴性，即使腰穿检查阳性，再进行更多的传统血管造影（DSA）检查来评价动脉瘤性出血可能不会有额外的收益[32]。
CTA评估对于急性头痛发作的患者也是有益的，因为它有助于早期发现症状性动脉瘤，使其在破裂前得到治疗。
如果仅使用传统的CT或腰穿检查，那么这些异常有可能会被忽略[26]。
血管成像的一个主要缺点是一旦发现动脉瘤不是头痛的原因后,病人还需要进行其他检查，并实施一些不必要的程序[31]。
CTA会使患者接受大约2 - 4 mSv的辐射,也可能存在静脉造影剂带来的危害(如肾毒性、过敏反应)[48]。
此外,CTA是一项较为昂贵的检查,该检查需要花费较长的时间。
CTA诊断脑动脉瘤方面的文献包括一些前瞻性队列研究、回顾性综述及一些相关案例的研究[46,47,49,50]。
目前没有评估CT / LP与CTA之间诊断动脉瘤特异性的对照研究。
推荐: CTA用于排除动脉瘤性SAH是合理的（在有CTA检查的医院是可行的。
）在CT平扫阴性、患者拒绝腰穿及腰穿结果不明确时，CTA对于有SAH高风险的患者来说可能是一个合适的选择。
推荐等级：B表格3 文章的等级和质量文章序号第一作者.年份等级质量设计/标志1 Phillips, 2011 (2) C 好的前瞻性队列研究（459例）2 Perry, 2010 (4) C 好的前瞻性队列研究（纳入1999例，130个案例）3 Mehrotra, 2010 (16) C 一般前瞻性队列研究（128例）4 Matloob, 2013 (6) D 一般病例对照研究（112例，4个案例）5 Chalouhi,2013 (17) D 一般病例对照研究（35例，16个案例）6 Czuczman, 2013 (14 E 一般病例对照研究（280例）7 Khan, 2013 (18) E 一般病例对照研究（50例）8 Mark, 2013 (19) D 好的病例对照研究（223例,5个案例）9 Backes, 2012 (20) D 一般前瞻性队列研究（250例）10 Gee, 2012 (21) E 差的病例对照研究（134例）11 Muhammed,2010 (22) E 一般病例对照研究（100例）12 Eggers, 2011 (11) E 一般病例对照研究（220例）13 Cortnum, 2010 (23) E 一般病例对照研究（296例）15 Bø, 2008 (5) D 不满意的前瞻性队列研究（163例）18 Ward, 2012 (25) E 一般理论模型19 Jehle, 2012 (26) E 不满意案例系列（7例）20 Horstman, 2012 (27) E 差的案例系列（30例）21 Brown, 2011 (8) E 一般专家观点22 Perry, 2009 (7) F 差的横断面调查（1149位受访者）23 Vivancos, 2014 (28) E 差的文献综述24 McCormack,2010 (29) E 一般系统回顾25 Edlow, 2010 (10) 一般系统回顾26 Savitz, 2009 (30) B 好的Meta-分析(7 项研究)27 Eldow, 2008 (31) E 一般系统回顾28 Rana, 2013 (32) E 一般案例系列（9例）29 Rogers, 2014 (33) F 差的横断面调查（878位受访者）30 Gangloff, 2015 (34) D 好的回顾性队列研究（706例）31 Chu, 2014 (13) E 一般系统回顾表格4 支持证据等级质量 A B C D E F出色的好的26 1，2 8，14，30一般 3 4，5，9 6, 7, 12, 13, 16, 18, 21, 24,25, 27, 28, 31差的10，11，20，23 22,29 不满意的15 19 17四、讨论本文主要针对急诊诊断SAH的相关医学文献进行综述。