ACS抗凝治疗

低分子量肝素 (LMWH) 抗Xa:抗IIa 比值
Anti-Xa Anti-IIa Xa /IIa IU/mg 比值 IU/mg 克赛（依诺肝素）1 速碧林（那屈肝素)1 法安明（达肝素）2 Reviparin 1 Tinzaparin 1 Certoparin 1 UFH 3
1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma 3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-501
NSTEMI
ST 段抬高
UA
NQMI
心肌梗塞
QW MI
FRIC FRAXIS ESSENCE TIMI 11B
ARHT II AMI-SK ASSENT 3 ASSENT 3 -plus ENTIRE-TIMI 23
ExTRACT-TIMI 25
急性冠脉综合征 非 ST 段抬高
NSTEMI
ST 段抬高
小时
2 1.5 1 0.5 0 Enoxaparin Nadroparin Dalteparin
克赛
速碧林
法安明
F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-640
三、近年来有关LMWH在急性冠脉综合征的临床试验 非 ST 段抬高
急性冠脉综合征(ACS)的抗凝治疗： 低分子肝素(LMWH)的临床地位
河北医科大学第三医院 李海滨
急性冠脉综合征
非 ST 段抬高
NSTEMI
ST 段抬高
UA
NQMI
心肌梗塞
QW MI
在ACS患者的冠脉中，常可见到富含血小板的“白 血栓”或含血小板、纤维蛋白的“混合血栓” 治疗策略包括：抗缺血、抗血小板、抗凝及早期介 入治疗
普通肝素与低分子肝素：
低分子肝素 2:1 - 4:1 长 固定 高 无需 小 抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除率 生物利用度 需 aPTT 监测 对血小板抑制作用
普通肝素 1:1 短 不固定 低 需要 大
Antman 1998
低分子肝素的优势：
疗效方面：
• 较少的非特异蛋白结合,从而具有更好的生物利用度 •固定剂量
100 Anti-Xa U/kg 皮下注射：达峰时间
100 80
克赛 法安明
% Xa 抑制率
60 40 20
Ardeparin
Tinzaparin
0
4
8
12
16
20
小时
皮下注射三种不同低分子肝素：
抗Xa活性达峰时间（均值±标准差）
4.5 4 3.5 3 2.5
p < 0.00，可每日一至两次给药）
•不需常规检测抗凝指标 • 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。
安全性方面：
• 出血的风险减少
• 血小板减少症发生减少
• 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。
一些低分子肝素的平均分子量
产品 (通用名)
Ardeparin Dalteparin 法安明 Enoxaparin 克赛 Nadroparin 速避凝 Parnaparin 栓复欣
早期的研究显示对NSTEACS患者单独使用普通肝 素效果不如阿司匹林，但二者合用获益大于单用阿 司匹林
ACC/AHA 在 2000年NSTEACS治 疗指南中已
经把使用肝素归为 І 类指征
一、LMWH与UFH的比较
最初的止血
内源性凝血途径 表面损伤 XII XI IX
外源性凝血途径
血小板 1. 黏附 2. 活化 3. 聚集
受损组织 释放组织因子
TF + VII Ca2+
VIII Ca2+ PF3 X
共同通路 Xa V, Ca2+ PF3 4. 分泌纤维蛋白 + 血细胞 Ca2+
凝 血 系 统 的 激 活
X
Key
LMWH
凝血酶
凝血酶原
纤维蛋白原
UFH
纤维蛋白
LMWH的结构特点和作用机制
LMWH 是普通肝素化学降解的产物,大小位普通肝 素的1/3.平均含15个糖单位 LMWH的分子量较小,故不易于与血浆蛋白,细胞结 合,不易与血小板因子4结合而被灭活,有更好的生物 利用度 不易诱发抗血小板抗体,导致肝素诱发的血小板减 少症 主要作用于Ⅹa因子
UA
NQMI
心肌梗塞
QW MI
FRIC FRAXIS ESSENCE TIMI 11B
HART II AMI-SK ASSENT 3 ASSENT 3 -plus ENTIRE-TIMI 23
ExTRACT-TIMI 25
低分子肝素治疗UA&NQWMI
14天的复合终点 1
低分子肝素占优 普通肝素占优
102.8 103.6
24.9 29.9 64.2 36 53.7 44.7 193
4.1 3.5 2.4 3.5 1.9 2.4 1.0
167.2 127
99.6
106.4 193
Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4
相对风险比 (RRR) 显著性
FRIC 3 (dalteparin) n=1482 FRAXIS 2 (nadroparin) n=3468 ESSENCE 5 (enoxaparin) n=3171 TIMI 11B 4 (enoxaparin) n=3910
平均分子量 （道尔顿） 梯度法
6460 6100 4170 4470 6610
Tinzaparin
6100
R.J. Linhardt, D. Loganathan, A. Al-Hakim et al Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645