ACS抗凝
抗凝血症(ACS)诊断与处理专家共识(2023)
抗凝血症(ACS)诊断与处理专家共识(2023)概述抗凝血症(ACS)是一种常见的心血管疾病，包括心肌梗死与非ST段抬高型心肌梗死。
对于ACS的诊断与处理，我们专家们达成了共识，并提出以下建议。
诊断标准根据当前的指南，ACS的诊断标准包括症状、心电图和心肌生物标志物。
症状主要表现为胸痛或不适感，心电图可出现ST段抬高或ST段压低、T波倒置等改变，心肌生物标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶等。
处理原则ACS的处理应遵循以下原则：1. 急诊处理：对于怀疑ACS的患者，应立即启动急诊处理措施，包括给予抗血小板药物、抗凝药物和镇痛治疗等。
2. 冠脉造影：冠脉造影是确定诊断和评估冠脉病变程度的关键步骤，应尽早实施。
3. 血栓溶解治疗：对于合适的患者，可以考虑进行血栓溶解治疗，以尽快恢复冠脉血流。
4. 心肌保护：通过给予急性冠脉综合征患者药物治疗，如β受体阻滞剂、ACE抑制剂等，来保护心肌功能。
5. 康复措施：对ACS患者应给予全面的康复措施，包括心理支持、生活方式改变、药物治疗等，以减少再发风险。
注意事项在处理ACS的过程中，需要注意以下事项：1. 个体化治疗：根据患者的具体情况和合并疾病，制定个体化的治疗方案。
2. 并发症预防：合理应用抗血小板药物和抗凝药物，以预防ACS相关的并发症，如栓塞和再梗死。
3. 治疗监测：定期监测抗血小板药物和抗凝药物的疗效和安全性，及时调整治疗方案。
结论抗凝血症(ACS)的诊断与处理应根据现有的指南和专家共识进行，及时采取相应的急诊处理措施和药物治疗，以降低患者的病死率和并发症发生率。
此专家共识为临床提供了参考依据，有助于改善ACS患者的预后。
抗凝血综合症(ACS)诊断与处理专家共识(2023)
抗凝血综合症(ACS)诊断与处理专家共识
(2023)
介绍
本专家共识旨在提供抗凝血综合症（ACS）的最新诊断和处理
指南，以帮助医生提供更准确、高效的治疗方案。
定义
ACS是一种急性冠脉事件的集合术语，包括心肌梗死（MI）
和心绞痛（AP）。
ACS通常由冠状动脉斑块破裂和血栓形成引起。
诊断
以下是ACS的常用诊断标准：
1. 典型的胸痛，如剧烈胸痛、持续胸痛等；
2. 心电图（ECG）变化，如ST段抬高、T波倒置等；
3. 血清生物标志物，如心肌肌钙蛋白（cTn）水平升高等。
分型
根据血清生物标志物和ECG变化，ACS可分为以下几种类型：
1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）
2. 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
3. 不稳定心绞痛（UA）
治疗
针对ACS的治疗方法包括以下几个方面：
1. 氧疗和疼痛缓解：为患者提供充足氧气和合适的镇痛措施；
2. 抗血小板治疗：使用阿司匹林等抗血小板药物来防止血栓形成；
3. 抗凝治疗：使用肝素、低分子肝素等抗凝药物来防止血栓形成；
4. 冠脉介入治疗：对符合条件的患者进行急诊冠脉介入治疗；
5. 药物治疗：根据患者的具体情况，进行合理的药物治疗。
结论
本专家共识提供了对ACS诊断与处理的最新指南，旨在为医生提供更准确、高效的治疗方案。
在诊断和治疗过程中，应综合考虑患者的症状、体征、血液检查和心电图等信息，并根据指南推荐的方法进行治疗，以提高患者的生存率和生活质量。
ACS患者抗凝治疗及护理
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
不稳定性
} 心绞痛 ACS
心肌梗死
缺血性脑卒中 TIA
危重的下肢缺血
心血管死亡
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现
未阻 塞的 管腔
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起
血栓 团块
引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集
29
25
30
急性冠脉综合征
定义：通常是由于冠状动脉粥样硬化斑块由稳 定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成，最终 引起冠状动脉不完全或完全阻塞，心肌发生缺 血或不同程度坏死，临床表现各异的一组临床 急症。
分 分类
1）不稳定心绞痛(UA) 2）非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 3） ST段抬高心肌梗死(STEMI)
HIV/AIDS
5
肺部疾病
7
外伤
9
癌症 感染和寄生虫疾病
13 19
心脑血管疾病*
0
5
10
15
20
2002 年死亡原因构成比 （％）
*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病
1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.
形成血) 高凝
血小板粘附于损伤 血流中的正常血小板 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板
内皮细胞 内皮下腔
血小板粘附到内 皮下腔
血小板血栓
1
2
解
ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略
ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。
本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。
【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。
随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。
冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。
同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。
二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。
1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。
该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。
2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。
以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。
三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。
总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。
从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间探讨
损伤部位
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
爆破阶段
少量凝血酶
XIa IX XIa
IIa
VIII
vWF
活化的血小板
Va IX V
VIIIa
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃 的状态
Fig. 3 Antiplatelet agents and coagulation cascade activation. Adapted from Eikelboom et al.35 Clopidogrel does not suppress blood markers of coagulation,activation in aspirin-treated patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. 1771–1779. Copyright 2002, with permission from The European Society of Cardiology.
ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态
“发生一次冠脉事件的不稳定心绞痛患者，急性
期治疗后，其血浆中凝血酶原片断1+2和血纤维 蛋白肽A（FPA）浓度依然显著高于健康个体 （P<0.001），这种不稳定的高凝状态会持续 六个月”
Merlini PA, et al. Circulation. 1994; 90: 61-68。
发病24小时内
依诺肝素 固定剂量 < 65 kg > 65 kg 40 mg 60 mg q 12 h
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
抗血小板： 溶栓前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 rt-PA 溶栓前抗凝： 低分子肝素，至少 接受 48h 抗凝治疗 （最多 8 天或至血 运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血 小板负荷量治疗，建议使用阿 司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂， 常规剂量抗血小板治疗至少维 持 12 个月。 抗凝：维持至出院，至多 8 天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负 荷量治疗，建议使用阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂，常规剂量抗血小 板治疗至少维持 12 个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症 的患者停用抗凝治疗。
ACS 患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS 患者
STEMI
NSTEMI/UI
介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓治疗
低危
中、高危
极高危
抗血小板： 介入前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 介入后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 抗凝： 介入前：低分子肝 素； 介入后:低分子 肝素×3d，必要时 联合 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。
保守治疗
早期 PCI 治疗
PCI
补交急诊费用办理 住院手续 收入 CCU/ICU
补交急诊费用 办理住院手续
ACS抗凝治疗
低分子量肝素 (LMWH) 抗Xa:抗IIa 比值
Anti-Xa Anti-IIa Xa /IIa IU/mg 比值 IU/mg 克赛（依诺肝素）1 速碧林（那屈肝素)1 法安明（达肝素）2 Reviparin 1 Tinzaparin 1 Certoparin 1 UFH 3
1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma 3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-501
NSTEMI
ST 段抬高
UA
NQMI
心肌梗塞
QW MI
FRIC FRAXIS ESSENCE TIMI 11B
ARHT II AMI-SK ASSENT 3 ASSENT 3 -plus ENTIRE-TIMI 23
ExTRACT-TIMI 25
急性冠脉综合征 非 ST 段抬高
NSTEMI
ST 段抬高
小时
2 1.5 1 0.5 0 Enoxaparin Nadroparin Dalteparin
克赛
速碧林
法安明
F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-640
三、近年来有关LMWH在急性冠脉综合征的临床试验 非 ST 段抬高
急性冠脉综合征(ACS)的抗凝治疗： 低分子肝素(LMWH)的临床地位
河北医科大学第三医院 李海滨
急性冠脉综合征
非 ST 段抬高
--ACS抗凝治疗的指南解析ARI-2012-SS-06-1182
术前末次依诺肝素<8h: 无需加用抗凝药物
末次依诺肝素8-12h: 0.3 mg/kg i.v.
STE-ACS:
末次依诺肝素>12小时:
0.75mg/kg bolus
0.75-1.0 mg/kg i.v.
(+0.3mg/kg if needed)
→followed by
提示:
1.75mg/kg/hFra bibliotek术前需按患者公斤体重计算给药
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
PCI手术 本身也可诱发血栓形成
血小板黏附
血小板聚集,活化 凝血级联激活
凝血酶生成 纤维蛋白生成
血栓形成
血栓形成
凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在
血栓形成机制
主要
聚集
次要
凝结
血小板聚集 凝血酶
血小板凝块 纤维蛋白
血凝块
AMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主
91例透壁心肌梗死患者的尸解资料
▪血小板血栓
15% (14 of 91)
▪以血小板为主的混合血栓
5% ( 4 of 91)
▪以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 91)
这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要
2011 ESC,AHA 指南(抗凝相关)
• 患者在接受抗血小板治疗的同时应接受抗 凝治疗
• 抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性 • UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选 • 磺达肝癸钠+UFH－指南I级推荐的策略
UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选
2011ACCF/AHA/SCAI PCI指南
急性冠脉综合征(ACS)抗凝治疗
抗凝药物的用药原则
1 个体化治疗
根据患者的年龄、生理状态、既往病史、体质等制定个体化治疗方案。
2 严格控制用药剂量
严格遵循医嘱，避免药量超标导致出血风险增加。
3 定期监测
定期检查血常规、出凝血指标等项目，确保药物治疗的安全有效。
药物治疗后的监测和效果评估
监测项目
• 血常规 • 凝血功能检查 阿司匹林
华法林
适应证 急性冠脉综合征、外周血管病 心肌梗死、肺栓塞 冠心病、ACS、脑血管病、外 周血管病 静脉血栓、肺血栓、心房颤动
禁忌证 出血倾向、血小板减少 肝肾不全、出血倾向 出血倾向、过敏
出血倾向、高度近视、中度以 上肝功能不全、孕妇
ABC抗凝治疗的适应症
急性冠脉综合征(ACS)抗 凝治疗
ACS是一种急性冠心病的表现，常因血栓在冠状动脉中形成或撕裂斑块破裂 导致。ABC抗凝治疗是治疗ACS的重要措施。
什么是ACS
定义
急性冠脉综合征是一种危及患者 生命的急性心血管疾病，通常表 现为胸痛、胸闷、气短等症状。
病因
冠心病是ACS的主要病因，它是 由于冠状动脉狭窄或堵塞导致的 心肌缺血、缺氧的疾病。
发病机制
ACS的发病机制是斑块破裂后， 血液中会释放出一些物质，形成 血栓堵塞血管，导致心肌缺血、 缺氧。
ABC抗凝治疗的原理
抑制血小板聚集
通过干扰血小板与凝血因子之间的互作关系防止血栓形成。
抑制凝血因子功能
抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性，达到抗凝的目的。
增加抗栓能力
防止血栓再次形成，增加血管的通透性，改善微循环的灌注情况。
1
急性冠脉综合征
肌钙蛋白阳性、ST-T改变、非ST段抬高型
2
辨证看待抗凝药物的差别004ACS
11
OASIS5争议一：
依诺肝素组追加普通肝素的时间点 “6小时”，而在SYNERGY实验中， 依诺肝素的最后一次皮下注射和手术要间隔8小时以上才追加抗凝，6 小时也是体内抗Xa活性的高峰期，依诺肝素未被最合理应用可能导致
研究结果的偏差。
过度抗凝治疗：“PCI术前， 最后一次依诺肝素给药6小 时以上，需额外加用一次 普通肝素”，这在以往有 关依诺肝素的研究设计中 是非常罕见的（一般为>8 小时）。根据依诺肝素血 液动力学依据，PK为3-5小 时。过早加用普通肝素， 当时依诺肝素产生的Xa因 子活性仍处于高峰状态， 导致过度抗凝。
1
辨证看待抗凝药物的差别
2
内容纲要
回顾指南，回顾ACS抗凝循证之路 依诺肝素VS磺达肝葵钠
科学审视OASIS与SYNERGY，ExTRACT-TIMI25 依诺肝素同其他低分子肝素的区别：工艺差别－药理
学药代动力学差别－临床疗效差别
3
内容纲要
回顾指南，回顾ACS抗凝循证之路
依诺肝素VS磺达肝葵钠 科学审视OASIS与SYNERGY，ExTRACT-TIMI25
皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)
CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严n内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天
TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase;
SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance
“获益”还是“净获益”——从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树铮
2019 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南 共同点 (1)
修订了 MI的定义 (肌钙蛋白水平增高被认为是 “金标 准”) 两个指南均强调危险分层的多标记途径 重视危险评估 (GRACE, TIMI, PURSUIT) 谨慎评估新的抗缺血治疗药物; 对于应用抗血小板治疗的适宜类型和时机均进行了严格的 定义.
CLASS IIa 1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)
Fibrinogen
Fibrin
Thrombus
ACS治疗方式和药物的选择
Antiplatelet therapy
• Aspirin • Clopidogrel / ticlopidine • IV GP IIb/IIIa inhibitors
Revascularization therapy
• PCI • CABG
基本危险因素
• 老年人 • 女性 • 肥胖 • 心力衰竭 • 肾功能衰竭 • 并存疾病
出血事件的危险因素
• 既往有出血史 • 反复发作的出血性溃疡 • 颅内手术 • 经尿道前列腺切除术 • 需作广泛分离的手术
2019年 ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南
ACS抗凝治疗指南临床解读
ACS抗凝治疗指南临床解读急性冠脉综合征（ACS）发生的主要病理生理机制是斑块破裂诱发急性血栓形成（闭塞性或非闭塞性）。
此外，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术本身也可诱发血栓形成。
抗栓治疗（包括抗血小板治疗和抗凝治疗）是ACS患者治疗策略的重要组成部分。
其中抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注，限制心肌梗死进展，降低事件再发可能性。
本文将介绍ACS 抗凝治疗相关的最新指南，为广大医生在临床实践中合理选择和应用抗凝药物提供参考。
权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。
STEMI时，冠状动脉常常发生急性完全阻塞，因此需直接行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。
对于STEMI患者，无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗，指南均强调必须应用抗凝药物。
STEMI溶栓患者的抗凝治疗2012年欧洲心脏病学会（ESC）的STEMI指南指出，溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通，或直至出院，最长使用8天（Ⅰ/A）。
在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素，之后皮下注射[优于普通肝素（UFH）]（Ⅰ/A）。
普通肝素按体重静脉推注和滴注给药（Ⅰ/C）。
使用链激酶溶栓治疗的患者，可给予磺达肝癸钠抗凝（静脉推注，24 h后改为皮下注射剂量（Ⅱa/B）。
2010中国急性STEMI诊断和治疗指南主张对所有STEMI患者（包括溶栓患者）急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ/A）。
指南中指出，由于低分子量肝素（LMWH）应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用LMWH取代UFH。
LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉使用。
EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。
2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的STEMI 指南指出，实施溶栓再灌注的STEMI患者需接受至少48 h的抗凝治疗，用至患者出院，最长使用8天或直至血运重建结束（Ⅰ/A）。
1.克赛-PP核心-ACS：全面管理,轻松抗凝
克赛®全球经验： 上市20多年，成为全球处方最高的低分子肝素
IMS 1995-2010 in 67 countries. Data on file. Sanofi. Data on file.
指南推荐：唯一推荐的低分子肝素
临床研究：贯穿ACS抗凝全程，证据充分 原研优势：独特指纹环结构，优势抗凝
克赛®工艺独特： 不同制备工艺使低分子肝素有不同的化学结构、分子量
Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999;25(3):5-16.
STEMI直接PCI患者的抗凝治疗中， 克赛®较普通肝素可降低缺血终点及死亡风险
ATOLL研究亚组分析：纳入795例完全遵循治疗方案的STEMI直接PCI患者，随机接受依诺肝素（N=400）或 UFH（N=395）抗凝治疗，旨在研究STEMI直接PCI患者中依诺肝素是否较UFH更具优势。
Collet JP, et al. Am J Cardiol. 2013 Nov 1;112(9):1367-72.
Silvain J, et al. BMJ. 2012 Feb 3;344:e553
克赛®贯穿ACS抗凝全程， 是具有 STEMI 适应症的低分子肝素
具有STEMI 适应症
1. 依诺肝素钠注射液说明书. 核准日期：2009年8月. 修改日期：2015年12月 2. 达肝素钠注射液说明书.核准日期：2014年2月 3. 那曲肝素 钙注射液.核准日期：2007年1月. 修改日期：2014年12月 4. 低分子肝素钙注射液说明书.核准日期：2007年8月. 修改日期：2014年1月
ACS抗凝进展专题知识
n=17,995 p=0.10 Clinical PE RR=0.88 (0.64-1.20)
n=46,646 p=0.41 Clinical thromboembolism RR=0.71 (0.51-0.99)
n=13,776 p=0.049 Death RR=1.04 (0.89-1.20)
第22页
ACS治疗中出血与死亡可能联络
大出血
低血压
终止阿司匹林/氯吡格雷治疗
输血
缺血
支架血栓
炎症
死亡
Bhatt DL et al. In Braunwald: Harrison’s Online .
ACS抗凝进展专题知识
第23页
新观点
出血会增加死亡、心肌梗死和卒中风险预防出血事件与预防缺血事件同等主要降低出血改进预后磺达肝癸钠使同时降低缺血危险（死亡，死亡/心梗，死亡/心梗/卒中）和出血危险成为可能首次在用于ACS抗凝药品中观察到此效果
磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS 随机对照试验(n=20,078)
磺达肝癸钠 vs. 依诺肝素， 降低大出血事件48% 、死亡率17%
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med ;354:1464-76
OASIS5研究第9天death/MI/RI
ACS抗凝进展专题知识
出血危险
Modified after Manoukian
OASIS-6
普拉格雷
TRITON
ACS抗凝进展专题知识
第3页
Tissue factor
Plasma clottingcascade
抗凝血症候群(ACS)诊断与处理专家共识(2023)
抗凝血症候群(ACS)诊断与处理专家共识(2023)1.背景抗凝血症候群（ACS）是一种常见的心血管疾病，其临床表现包括心绞痛和心肌梗死。
ACS的及时诊断和合理处理对于患者的康复至关重要。
为了制定统一的诊断和处理方案，我们组织了一次专家共识会议。
2.诊断2.1 临床症状ACS的常见症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难等，但这些症状也可能与其他疾病有关。
在诊断时，需要综合考虑患者的临床表现、病史以及心电图和心肌酶谱等检查结果。
2.2 心电图心电图是ACS诊断的重要工具。
ST段抬高是ACS的典型表现，而ST段压低也可能与ACS相关。
2.3 心肌酶谱心肌损伤时，心肌酶谱中的肌钙蛋白I和肌酸激酶-MB等指标会升高，这对于ACS的诊断是至关重要的。
2.4 评分系统我们建议使用ACI-APE评分系统来辅助ACS的诊断。
该评分系统综合考虑了临床症状、心电图和心肌酶谱等多种因素，有助于提高ACS的诊断准确性。
3.处理3.1 抗凝治疗ACS的处理中，抗凝治疗是至关重要的一环。
我们推荐使用抗血小板聚集剂和抗凝药物来预防血栓形成，以降低心肌梗死的风险。
3.2 冠脉造影冠脉造影是评估冠心病患者冠脉病变情况的重要方法。
对于ACS患者，冠脉造影可以帮助确定是否需要施行介入治疗。
3.3 介入治疗对于ACS患者的介入治疗，我们推荐选择经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），具体选择应根据患者的病情和全身情况来决定。
4.后续管理ACS患者在出院后需要进行后续管理，包括药物治疗、生活方式改变和定期随访等。
定期随访有助于及时发现并处理ACS的并发症。
5.结论本专家共识提供了ACS诊断和处理的指南，旨在提高诊断的准确性和处理的规范性。
我们鼓励临床医生和医疗机构按照本共识来制定ACS的诊疗方案，以提高患者的康复率和生活质量。
无ST段抬高ACS的抗凝治疗专家讲座
凝血酶激活
ACS抗血小板、抗凝治疗
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第17页
无ST段抬高ACS抗血栓治疗策略
以抗血小板治疗、抗凝为主, 维持心肌氧供需平衡, 缓解症状。
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第18页
无NSTE-ACS 治疗策略（抗栓不溶栓）
溶栓药品为纤维蛋白溶解药, 适合用于STEMI, 以开通完全闭塞富含纤维蛋白成份“红血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓, 以血小板聚集为主, 被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓药可深入激活血小板和凝血酶, 促进血栓再形成, 可能促使‘白血栓’恶化为完全闭塞‘红血栓’, 增加STEMI危险。溶栓药品可能并发大出血等并发症。
介入治疗
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第32页
ACC/AHA UA/NSTEMI 指南更新
抗凝治疗
保守治疗策略
紧急介入策略
普通肝素
IA
IA
依诺肝素
IA
IA
磺达肝癸钠
IB
IB
比伐卢定
IB
指南中依诺肝素成为LMWH惟一推荐且治疗推荐为Ia 级, 明确指出对于低危患者抗凝治疗推荐更倾向于依诺肝素 （Ia ）或磺达肝癸钠（Ib ）而非UFH 。
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第30页
年ACC/AHA.ESC公布
针对无ST段抬高ACS新治疗指南
ACC/AHA UA/NSTEMI
治疗指南
ESC NSTE-ACS
诊疗和治疗指南
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第31页
指南更新内容和依据之一
----抗凝治疗选择更明确
0.75 1 1.5
LMWH better UFH betteMI, recurrent ischemia urgent revascularization
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速碧林®
独树一帜的低分子肝素
在血栓领域葛兰素史克制药有限公司具有独特的系列产品 速碧林® 速碧林浓缩剂(Fraxiparine Forte) Arixtra®(即将上市的划时代的、全新的抗凝药物)
低分子肝素比较
低分子肝素 Enoxaparin Dalteparin 抗Xa:抗IIa 2.7:1 2.0:1 平均分子量 4500 5000
Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18
低分子肝素—速碧林®与普通肝素特点比较
普通肝素 分子量大小和抗凝活性 平均分子量 糖单位(平均) 抗Xa:抗IIa活性 生物利用度和药物动力学 蛋白结合 与内皮细胞结合 剂量依赖型清除 低剂量时生物利用度 抗Xa因子半衰期 血小板功能和出血 抑制血小板功能 增加血管通透性 增加微血管出血 12,000~15,000 40~50 1:1 ++++ +++ 是 差 2小时 速碧林® 4,500 13~22 4:1 + + 否 好 4小时
14.9% 13.8% 心源性死亡/心梗/ 复发/顽固性心绞痛
荟萃分析的数据
死亡/心梗/顽固性心绞痛 /血运重建
The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562 1999:100:1602-1608 Samama MM. Semin Thromb Hemost 2000;26:31-38
0.4ml(10,000 ICUAXa.相当于4,100 IUAXa)/2支/盒 0.6ml(15,000 ICUAXa.相当于6,150 IUAXa)/2支/盒
贮藏：25℃以下室温
1 AXaICU速碧林® 相当于0.41 AXaIU(WHO) 1 AXaICU速碧林® 相当于0.38 AXaIU(欧洲药典)
缺乏3种低分子肝素之间的直接比较的大规模试验
Fraxiparine ®速碧 林
NADROPARIN CALCIUM
R
低分子肝素钙
世界首创低分子肝素
速碧林®
独树一帜的低分子肝素
最早进入中国市场，目前中国医生使用最多，临床用 药经验最广泛的低分子肝素
1992年首先在中国注册，1995年在中国正式上市
1.0
ASA单用 较好
10
Oler et al, JAMA 1996;276:811-5
普通肝素(UHF)的局限性
由于与血浆蛋白的结合和通过网状 内皮系统清除，生物利用度差 (除大 剂量)
不能抑制结合于血栓的凝血酶
抗凝效果不确定，量效关系差 有天然抑制剂 (PF4)(易被PF4中和) 需 aPTT 监测 疗效反跳，停药后缺血事件增加 血小板减少症
The Benefit in Trials of Aspirin
Indication for therapy Treatment AMI UA Secondary prevention after MI after CVA/TIA Primary prevention in pts with angina in “high-risk” pts in “low-risk” pts Magnitude of benefit 24 deaths/1000 pts treated for 5 wk 50 events/1000 pts treated for 5 mo 36 events/1000 pts treated for 2 y 38 events/1000 pts treated for 2 y 51 events/1000 pts treated for 4 y 5 events/1000 pts treated for 1 y 4 events/1000 pts treated for 5 y
目前国内发表的速碧林® (Fraxiparine)临床应用论文
已达数百篇，对速碧林® （Fraxiparine)疗效、安全
性及优势作了广泛的验证
IMS data
速碧林®---唯一附有安全套装的低分子肝素
避免交叉感染
每年每5个护士中有1个护士报告被针尖意外刺伤
独特设计更考虑医护人员与家属的安全
RR 95%CI
Gurfinkel et al
FRIC ESSENCE TIMI 11B FRAXIS n = 138 0.13 0.02-0.97
n = 1482
n = 3171 n = 3912
1.09
0.83 0.79
0.64-1.87
0.49-1.58 0.50-1.24
n = 3468
n = 12171
急性心肌缺血程度
-冠脉腔的狭窄 -斑块本身性质(稳定性)
Acute Coronary Syndrome 急性冠脉综合征
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation非ST 段抬高
ST ElevationST 段抬高
NSTEMI-非ST 段抬高
Unstable Angina
Nadroparin
3.2:1
4500
Ref: 许俊堂、胡大一、丛玉隆编著《心血管血栓的溶栓与抗栓疗法》 2000, 5, 第一版，27，人民卫生出版社
药代动力学
皮下注射后生物利用度
99%
100% 90% 80%
生物利用度
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
24%
Fraxiparine 7,500 AXa ICU
Russell P,reducing the incidence of needlestick in injuries. Prof nurse 1997; 12(4):275-78
速碧林®---提供多种规格，
方便临床、节约费用
规格与包装：
0.3ml ( 7,500 ICUAXa.相当于3,075 IUAXa)/2支/盒
试验的目的、试验的设计、试验人群的选择、对终点的定义等的不同，均影 响试验结果
FRAXIS 研究是在UA/NQWMI 病人中进行的唯一的 LMWH (速碧林® ) 与 最有效UFH治疗 (通过两组相同的治疗时间，以及根据不同中心和不同的 试剂个体化校正aPTT来确保最佳的UFH疗效)相比较的试验
单纯的抗血小板治疗：复发率高
不稳定心绞痛阿司匹林治疗
ACS发病后时间 MI、死亡、血管 紧急重建的危险性(%)
1 周
5~10
40 天
150 天
20
40
Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-568
普通肝素对UA或NQWMI的附加有益作用
死亡或 MI
Theroux et al 88 RISC Group 90 Cohen et al 90 n = 243 0.50 n = 399 0.39 n = 69 n = 214 0.46 n = 285 0.89 n = 143 0.60 n = 1353
抗血小板聚集 抗凝
急性冠脉综合征的治疗
抗凝血药
(1)肝素
(2)低分子量肝素
急性冠脉综合征的治疗
（二）抗缺血治疗
(1)硝酸酯类
(2)β受体阻滞剂 (3)长效钙拮抗剂 (4)ACEI (5)他汀类
急性冠脉综合征的治疗
(三)溶栓治疗
目前一般仅对ST段持续抬高/冠脉造影 示有明确血栓者进行溶栓, 不主张作为无 ST↑ACS的常规治疗。
++++ 是 ++++
+否 +
低分子肝素与普通肝素的比较(用于ACS)
Gurfinkel ESSENCE、TI MI-11B、 FRIC、FRAXIS 试验
比较
低分子肝素
普通肝素
短期LMWH治疗，总体趋势优于UFH
在 硬性终点( 死亡或 MI) 无区别
(Eikelboom - LMWH vs UFH )
UFH 7,500 IU
Fareed et al. Semin Thromb Hemost 1996; 22(1):77-91
速碧林®的生物利用度最高
在疗效上LMWH真的就优于UFH吗？
速碧林的FRAXIS研究证实： 与相同疗程、严密APTT监测 的静脉UFH相比，LMWH与UFH具有相似 的疗效和安全性
一种低分子肝素是否比 另一种低分子肝素更优秀？
无证据显示一种LMWH比另一种LMWH更优越
各试验结果的不同主要是由于试验设计造成的，在硬终点（死亡和心梗）上， 所有LMWH 与UHF相比，皆未显示出有差异
急性冠脉综合征的抗凝治疗及 第七届ACCP最新指南
北京协和医院 朱文玲
内容
急性冠脉综合征的抗凝治疗 第七届ACCP最新指南
急性冠脉综合征（ACS） Acute Coronary Syndrome
急性冠脉综合征发病机理
病理基础:
冠状动脉粥样硬化(Coronary Atherosclerosis) 和血栓形成(Atherothrombosis)
不稳定性心绞痛
NQWMI-非Q波心梗
QWMI- Q波心梗
Myocardial Infarction 心肌梗死
Thrombus Formation in Acute Coronary Syndromes
Fibrin Red cells Platelets
Plaque rupture
纤维帽破裂
血栓形成
脂质核心
急性冠脉综合征的治疗
治疗目标：
迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防 止破裂 已破裂则重点促进修复, 变不稳定为稳定 不稳定心绞痛的治疗应与急性心肌梗死一样 对待