ACS患者服用双抗和抗凝治疗流程图
ESC冠心病DAPT指南
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。 缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点， 它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点， 也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。
1、DAPT获益与风险评估
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这 一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗） 进行选快速起效的新型P2Y12抑制剂， • 将PCI前P2Y12抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐。
新型P2Y12抑制剂的禁忌证
• *替格瑞洛禁忌证： 颅内出血病史或正在发生的出血。
• **普拉格雷禁忌证： 颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血； 普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。
2017ESC冠心病DAPT指南
• 2017年8月26日, • 欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了《ESC冠心病患者双抗治疗指南》, • 指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。
• 2017年 • 是双联抗血小板治
疗（DAPT）用于 PCI患者的第21年。
• 基于35个临床随机 研究、
03 P2Y12受体抑制剂的换药问题
3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。 • 自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后， • 替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y12 受体抑制剂被应用于临床
并引起广泛的探讨和争议.
• ACS患者制定DAPT治疗类型和时长主要原则： • 考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、 • 何种预处理方案、 • PCI术后治疗时长 • 患者术后管理。
急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板 双联抗血小板 实用总结全
急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。
无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。
-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。
2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。
3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。
因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。
对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。
（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。
PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。
院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。
在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。
ACS患者服用双抗和抗凝治疗的流程图流程图汇总
1.39 ACS患者服用双抗和抗凝治疗的流程图（第二版）
1.43基层医院STEMI转运流程图
基层医院STEMI转运流程
1.46急性胸痛鉴别诊断及会诊流程图
2.10急性胸痛分诊流程图
2.12急性胸痛鉴别诊断流程图
2.18ACS诊治总流程图（第二版）
2.20STEMI再灌注治疗策略总流程图（第二版）2.24溶栓操作流程图（第二版）
2.27STEMI患者双向转诊策略的具体流程图
2.28急性STEMI溶栓后患者补救PCI转诊流程图
胸痛中心
急性STEMI溶栓后患者补救PCI转诊流程图
2.29与转诊医院实施的详细转运方案和细节的流程图（第二版）
2.30急性STEMI患者急诊PCI转诊流程图（与转诊医院建立的一键启动机制）2.40NSTEMI/UA患者进行初步评估及再次评估的流程图
2.41极高危NSTEMI/UA患者从确诊到完成关键诊疗的总流程图2.42 NSTEMI及UA患者转变为STEMI后续治疗流程图
2.45高危或中危NSTEMI UA从确诊到完成关键诊疗的流程图2.46 中低危胸痛患者评估流程图
2.49 中低危患者后续评估流程图
2.50 非心源性胸痛患者后续处理流程
2.54 院内ACS总流程图（第二版）
2.59 主动脉夹层转诊流程图
2.59 主动脉夹层急救流程图2.60肺动脉筛查流程图
2.61急性肺栓塞标准治疗方案
2.62 急性肺栓塞转诊流程图。
中国基层胸痛中心认证标准(第三版)
中国基层胸痛中心认证标准第3版（中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会修订，2020年05月）中国基层胸痛中心是中国胸痛中心建设体系的重要部分，也是提高基层医疗机构心血管急危重症救治能力的有效手段，能够有效的提升急性心肌梗死的救治能力和效率。
但我国现阶段医疗资源分布不均，很多地区尚不具备开展直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的条件。
对于不具备PPCI条件的基层医院（包括已经开展PCI技术但无法达到中国胸痛中心认证标准（标准版）的医院），建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义，这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。
为更好地引导基层医院进行规范化胸痛中心建设，中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会根据目前中国胸痛中心的发展制定了中国基层胸痛中心认证标准。
该标准包含五大要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育以及持续改进。
要素一基本条件与资质基层胸痛中心申请认证单位必须满足此要素的全部条件。
一、胸痛中心的组织机构（10分）胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有组织架构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。
但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。
组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。
1.医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：（材料4分）（1.10）（1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心的工作和重大决策，成员应包括与急性胸痛诊疗相关的学科、医疗及行政管理等部门的负责人；（2）医院发布正式文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；（4）胸痛中心成立并高质量运行至少6个月以上才能申请认证。
ACS诊治流程ppt课件
较快 较小 血小板 更多
较高
较低
8
ACS的处理流程
第一步:首诊评估
第二步:确定诊断和 危险评价
诊断
1.确定
2.危险
9
第一步: 首诊评估
胸痛（性质、时间、缓解方式） 危险因素 ECG 心肌损伤标志物
10
第二步:确定诊断和危险评价
1.确定诊断 2.危险评估
TNT NSTE-ACS危险分层
11
心肌损伤标志物临床应用回顾：
4
STEMI
临床表现为持续性心前区不 适超过20分钟;通常为胸骨后紧 缩感，压榨性疼痛，放射至左 臂或肘部
突发情况因人而异, 但是可
继发于UA/NSTEMI
5
NST-ACS
介于稳定型心绞痛和STEMI之间 的ACS类型,迅速发展的冠脉狭窄 现象，但是未完全阻塞胸痛症状:
静息或轻度活动下发生
17
hs-cTn基线改变的意义
18
19
NSTE-ACS患者为什么要进行风险分层评估？
NSTE-ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物 特 征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大
二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白， ECG正常或异常）的准确性不够
危险分层有助正确选择早期治疗策略(介入或药 物）
疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持 续时间更久
由发展中的血栓造成.
6
心电图表现: STEMI 与 NST-ACS
7
病理生理学: STEMI与 NSTEMI
STEMI与NSTEMI的比较
血流重建 坏死面积
血小板水平与纤维蛋白
再梗死与心绞痛的重 复发生率 30天的死亡率
较慢 较大
纤维蛋 白更多
患ACS的Af患者无论是否接受PCI手术的抗栓治疗PPT
DES的应用，表面抗增殖因子覆盖为了抑
制再狭窄也延迟了重新内皮化，这个促血 栓栓塞/促炎症激活将持续数月乃至数年 ，也可能是1年后支架迟发型血栓形成的 原因
Prothrombotic/proinflammatory state in ACS/PCI-Stenting
当表皮糜烂发生，内皮止血激活，VWF和 纤维蛋白溶酶原激活抑制剂-1的表达变成促 血栓栓塞，减少了NO/PGI2的表达，激活
了血小板的激活，依次激活了血小板表面 的凝血
当自发的或PCI诱导的斑块破裂发生，循环血 液将充分接触内皮及动脉粥样硬化斑块的组成 成分，胶原促进增加血小板的激活，更重要的 是组织因子激活凝血，很快形成潜在的闭塞性 血栓。
通常手术前华法令停药几天，围手术期
双抗替代华法令不是好的选择
数据支持这个观点：停用OTC显著增加 了AF患者患急性心梗后的死亡率
另一个可能的策略是围手术期调整，这是安全 有效的在矫形外科手术后预防血栓栓塞，但是 对于房颤患者比较低INR水平是不充分的对于 PCI或卒中的预防
如果血栓栓塞风险高，目前指南推荐用UFH 桥接治疗覆盖临时停OAC治疗，
Active-A trial：阿司匹林和氯吡格雷联合预 防卒中在房颤中高危患者（不适合口服华 法林），降低了主要血管事件，尤其是卒 中，但增加了主要出血
Bleeding risk
老年非瓣膜病房颤患者（75岁以上）口服 抗凝治疗从中等强度的OAC中较之单独口 服阿司匹林明显受益，每年卒中和动脉栓 塞的风险（1.8%verse3.8子的局部 表达的增加—组织因子、VWF
Virchow，s三联征血液组分的异常改变--凝血、血小板激活、以及纤溶、炎症和 生长因子。这三联异常增加AF患者血栓 栓塞倾向，也称为促血栓栓塞的高凝状 态
ACS患者的抗血小板治疗PPT教案
6
5
5
4
每治疗1000例患者增
4
3
加3例出血 (p=0.10)
3
每治疗1000例患者增
2
2
加 1 例出血(p=0.66)
1
1
0 死亡/MI/卒中
危及生命的出血
0 死亡/MI/卒中
危及生命的出血
Courtesy G Montalescot
ACS后患者风险的长期存在
% 死亡率
UA/NSTEMI 的累积年死亡率
I IIa
A
A B
2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议
IIb III
如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量 300～600mg，维持剂量75mg/天）
采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂 量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至 少持续1个月，最好持续1年
N0A//1100 15/129 3/60 N0A/1/31838 N0A/2/020 1/35 16/146
538
0.1 0.2 0.5 1 2
5 10
高负荷剂量更好
标准负荷剂量更好
Favours high loading Favours low loading
G.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 2007
逐渐消失 治疗
时间
停药后
无事件的患者比率
波立维＋A波SA立维
ASA
安慰剂
停药
波立维+ASA组 ASA组
随访时间（月）
- 波立维组的患者平均用药时间为3个月
Bassand JP, et al. Abstracts of the Annual Congress of the European Society of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2007
ESC冠心病患者双联抗血小板治疗指南PPT课件
个月以上。（IIb，A） 对于心肌梗死或高缺血风险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，
推荐阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷 和普拉格雷。（IIb，B）
一.新指南VS旧指南
第1页/共26页
二.新指南新推荐
第2页/共26页
三.首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统
指南推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗 血小板的时间（IIb，A）。
对于 PRECISE-DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床 指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数， 这些分值相加后得到总分数。
第3页/共26页
• 分值 ≥ 25 建议短期 DAPT（即 3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期 DAPT（即 12～24 个月）。 • 对于 DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值 ≥ 2 建议长期 DAPT（即 30 个
月），分值＜2 建议标准 DAPT（即 12 个月）
不推荐在 DAPT 治疗的第一个月进行择期非心脏手术。（Ⅲ，B）
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第20页/共26页
八.应用口服抗凝药指征患者的双抗治疗时间
拟行冠脉支架植入术的患者，推荐围手术期应用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ，C） 对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维
全后尽快恢复 P2Y12 拮抗剂直至达到推荐用药时程。（I，C） 对于接受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若拟行 CABG，
10ACS患者双抗规范化治疗
急性冠脉综合征(ACS) 应尽早启动抗血小板治疗
• 血小板活化出现在动脉粥样硬化早期 动脉粥样硬化病变过程1
动脉粥样斑块形成期
(无临床症状,血小板已活化)
• 血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血 小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块 形成2
ACS急性期
(心绞痛、心梗)
• 斑块破裂,血小板粘附、活化、 聚集,血栓形成,导致ACS急性 发作2,3
迟 发 支 架 内 血 栓 形 成
5.6%
1.1%
氯吡格雷治疗12个月组 氯吡格雷治疗18个月组
(n=160)
(n=176)
研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(<45%)、分叉 病变、多支病变、弥散大病变(>20mm)、小血管病变(<2.5mm)
总生存率
月更为显著地预防支架迟发血栓 形成,提高了患者生存率.
0.7*
*p<0.05, BMS vs 12个月DES组 +p<0.05, BMS vs 12和24个月DES组
DES, %
12个月 (n=173)
24个月 (n=274)
2
2
3
3
6
4
2
0.4
0
0
0.6
0.4
0
0
2
0
3
0.4
P值 12 vs 24个月
0.74 0.78 0.35 0.30
0.03 0.02
长期获益
氯吡格雷预处理,实现早期临床获益
氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险
30天联合终点*1
RRR= 30%
P=0.03
院内死亡**2
RRR= 40%
ACS的抗凝治疗PPT课件
Troponin T Identifies Patients with Unstable Coronary Artery Disease Who Benefit from
Long-Term Antithrombotic Protection
20 % death or myocardial infarction
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
急性冠状动脉综合征的 抗凝治疗
北京大学人民医院心内科
许俊堂 胡大一
.
凝血与抗凝
.
血栓形成的条件
• 血管壁或者内皮细胞损伤 – 激活内源或者外源凝血系统
• 血液流变学因素 – 血液淤积、流速变慢
• 血液成分的变化 – 高凝状态
.
.
血栓形成
血栓溶解
凝血
抗凝
纤溶
抗纤溶
体内促栓、抗栓平衡
.
Diagram of thrombin molecule
vasoactive agents, especially PDGF、b-
FGF and c-fos
.
急性冠状动脉综合征的分 型及其危险分层
.
急性冠状动脉综合征
旧分型
急性冠状动脉综合征包括：
– 不稳定性心绞痛（UAP） – 非Q波心肌梗死（NQMI） – Q波心肌梗死（QwMI）
猝死应是ACS的临床表现之一
Braunwald IIIB 级 24h, %
危险性，% 30d, %
6mo, %
T 阳性
5
15-20
25
T 阴性
<1
<2
<5
.
急性冠状动脉综合征的新分型
1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征
双抗使用指征
双抗使用指征双抗是指抗血小板药物与抗凝药物的并用，这是冠心病的一种重要治疗方案。
然而，双抗的应用并不适用于所有病例，其使用需慎重考虑各种风险和收益，以确保治疗效果最大化和出血风险最小化。
以下内容将详细介绍双抗的具体使用指征。
患有急性冠状动脉综合征的患者是使用双抗的一大指征。
急性冠状动脉综合征（ACS）主要包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。
这些患者使用双抗药物，可以显著减少心肌梗死和出血的风险，提高生存率。
对于进行过冠状动脉病变介入治疗的患者，也需要使用双抗药物。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）先天性心脏病血管病变修复后，患者需使用双抗药物预防血栓事件。
更有临床研究显示，PCI 患者在术后 1 年内持续使用双抗药物，可以显著降低再次出血的风险。
有狭窄性心房纤颤的患者也需要使用双抗。
纤维脉血栓形成和心梗击发病高风险的狭窄性心房纤颤患者，可以考虑并用抗凝和抗血小板药物。
但必须指出，这类患者的出血风险增加，需要严密监测。
除此之外，患有冠状动脉疾病，且有高度出血风险的患者使用双抗也是可取的。
研究认为，抗血小板药物与抗凝药物并用可以预防心梗和缺血性卒中发生，但会增加出血风险。
因此，如果能通过其他方式控制出血风险，对于这类患者，可以考虑使用双抗疗法。
当然，双抗适用的情况并非只局限于以上病例。
对于患有稳定性冠状动脉疾病的患者，临床医师也可根据病情选择是否使用双抗疗法。
总的来说，双抗并不适合所有患者，医师需要根据具体病情综合考虑。
明确双抗的使用指征，旨在为医师提供参考，协助其做出最佳的治疗决策，保障患者健康。
绿色通道流程图（精华）
ACS 患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1.39)如为UA/NSTEMI 如为STEMI胸痛患者入院询问相关病史，快速评估生命体征，并于10分钟内完成首份心电图，高度疑心ACS服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg/；必要时静脉注射普通肝素60-80 U/kg采血，完善心脏标记物等相关检查缴费或胸痛中心进一步诊治心脏标志物阳性、心电图异常进入STEMI 治疗流程转相关科室进一步诊疗缴费无线传输远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图〔1.43〕否是是否是否医院急救120胸痛患者基层乡镇卫生院胸痛患者检测生命体征，完成首份12/18导联心电图检查微信交流群上传数据通知胸痛中心医师查收心电图生命体征是否平稳就地抢救心内科医师完成院前诊断确认STEMI1、检测并维持生命体征2、院前口服药物：阿司匹林+氯吡格雷3、吸氧，硝酸甘油含服或静脉〔保证血压前提下〕，必要时吗啡镇静止痛判断FMC2B 时间＜120min 知情同意并溶栓治疗联系胸痛中心溶栓是否成功？补救PCI 择期CAG知情同意启动转诊并与胸痛中心联系启动导管室急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程〔1.46〕否是是否胸痛患者急诊医师接诊确诊请相关科室〔呼吸科、消化科、皮肤科〕会诊10min 内必须到达转入相关科室确诊组织全院胸痛相关科室会诊急性胸痛分诊流程图〔 2.10〕5min 完成否是10min 完成急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者快速评估病情危重情况和生命体征：A 气道通畅情况B 呼吸情况C 循环情况生命体征急诊科急救人员完成12/18导联心电图检查中危急性胸痛鉴别诊断流程图〔 2.12上墙〕急诊科抢救室就地抢救可直接PCI 启动导管室急诊科分诊相关科室胸痛患者立即进展全面体格、化验检查并在10min 内完成12/18导联心电图撕裂样胸痛或腹痛伴难以控制的高血压提示主动脉夹层胸痛病症伴顽固低氧血症提示肺栓塞病症及胸片提示张力性气胸临床诊断尚不明确收治普外科进一步治疗肌钙蛋白病症体征提示心包填塞，心电图无变化超声心动图提示心包积液阳性阴性ACS 患者诊治总流程图〔2.18) 1.降压止痛等对症治疗2.主动脉CTA 检查必要时转上级医院手术治疗溶栓或抗凝治疗必要时转上级医院请皮肤科、消化科、普外科等相关科室会诊收入心内科肺动脉CTA 检查必要时转院自行进入急诊患者网络医院呼叫120急救中心ACS 患者NSTEMI/UA STEMI阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛阿司匹林+氯吡格雷不平稳平稳收入心内科呼叫心内科会诊再次评估病情生命体征是否平稳？就地抢救STEMI 诊治流程STEMI再灌注治疗策略总流程图〔 2.20〕STEMI病症120急救系统自行来院基层医院有急诊PCI能力医院120min内可行转运至PCI医院立即转运至PCI医院导管室，就诊-转出时间＜30min服用阿司匹林+氯吡格雷是否急诊PCI手术补救性PCI手术失败成功溶栓成功？立即溶栓D-to-N＜30minFMC后3~24h CAG根据需要行延迟PCI 服用阿司匹林+氯吡格雷溶栓操作流程图〔2.24〕自行就诊急救车转运胸痛发作FMC12/18导联心电图确诊STEMI 诊断即刻血液联项检查：根底治疗：核心治疗：凝血项、血常规适宜体位/心理疏导即刻肝素化抗凝心肌坏死标志物心电监护/除颤准备双联抗血小板聚集血气分析、血钾吸氧/镇静/止痛/硝酸甘油防治恶性心律失常BNP β受体阻滞剂+补钾判断FMC 到直接PCI 预计时间判断溶栓指标溶栓治疗直接PCI20min 内完成10min 内完成30min 内完成120min 内完成胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图〔2.26〕途中发生心脏骤停生命体征平稳不平稳IRA 仍处于闭塞状态，我院不能直接PCI ，转上级医院行补救性PCI胸痛患者溶栓后心内科联系PCI 医院，并微信传输心电图呼叫120，并准备氧气、指脉氧、简易呼吸器，便捷式监护仪或呼吸机立即心肺复苏，并转就近医院进展抢救到达PCI 医院急诊科急诊科就地抢救直接进导管室STEMI双向转诊流程图(2.27)清苑区人民医院胸痛中心医师接诊无法处理的高危胸痛患者征得患者同意后向患者交代转诊考前须知我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排保定市省医院/保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进展救治安排患者住院治疗与保定省医院/一中心远程会诊、转诊机制流程图〔2.28〕同意溶栓并签署知情同意书同意急诊PCI 成功不成功患者病情平稳，与我院联系后转回我院进展康复治疗与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议高危STEMI 患者远程传输病历资料请保定省医院/一中心会诊于我院进展溶栓治疗我院心内科/ICU 病房继续治疗交待病情并同意转诊由医护人员护送转运至省医院/一中心行PCI 医院与省医院/一中心医护人员交接后返回附微信传输图片STEMI患者转PCI医院绕行急诊直达导管室流程图〔 2.29〕急性胸痛患者120救护车到达现场10分钟内进展12/18导联心电图检查胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI服用阿司匹林+氯吡格雷一键启动转诊医院导管室流程图〔2.30〕救护车直接转运至导管室急诊PCI院前急救ACS 患者我院不能直接行PCI ，且预计120min 内可到达PCI医院心内科联系PCI 医院，启动导管室急诊室ACS 患者急诊医师或基层医院评估，并上传心电图急诊医师评估，并上传心电图我院心内科会诊或远程会诊我院心内科远程会诊经本地120救护车入院的STEMI 患者绕行急诊流程图〔2.33〕保定省医院心内科：5983851或5983821 保定一中心心内科：介入人员到位病人直接转运至省医院/一中心导管室急性胸痛拨打120，救护车出车10分钟内进展12/18导联心电图检查胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI120转运途中病情评估及沟通获取病案号启动导管室救护车直接转运至导管室服用阿司匹林+氯吡格雷急诊PCI自行来院STEMI 患者急诊直达导管室流程图〔 2.34〕启动导管室急性胸痛患者自行到达医院急诊科请心内科值班医师会诊10分钟内完成12/18导联心电图检查确诊STEMI直接转运至导管室服用阿司匹林+氯吡格雷急诊PCISTEMI 患者先救治后收费流程图(2.35)如为STEMI 家属可及时缴费家属需延迟缴费胸痛患者入院急诊科接诊心电图检查胸痛中心会诊采血缴费或胸痛中心进一步诊治签署同意后溶栓或介入家属办理住院手续、缴费值班医师启动绿色通道同时治疗本院导管室PPCI治疗一键启动流程图〔 2.37〕急诊医师/120医师/基层医院医师接诊胸痛患者心内科会诊/远程会诊明确STEMI，心内科：8092576介入医师放射医师导管室护士胸痛中心一键启动人员到位通知急诊、120医师或基层医院医师送病人直达导管室直接PCI导管室启动流程图(2.38)EMS行心电图检查示STEMI 外院已明确STEMI，可转诊至我院是是缩短导管室启动时间的改良措施1、院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室；2、急诊PCI 优先使用导管室；EMS 拨打心内科急诊：8092576，通知心内科有STEMI 患者，院前传输心电图，建立静脉通道，等心内科医师确认后将患者直接转入导管室院前传输心电图，拨打心内科急诊：8092576，心内科会诊医师确认后将患者直接转入导管室将患者直接转入导管室〔网络医院〕心内科医生接报后一键启动导管确认已通知确认已通知心内科医师接报后一键启动导管室3、加强人才培养，已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入治疗手术。
ESC冠心病患者双抗治疗指南简读PPT幻灯片
目前有3种 抑制剂药物：
(阿昔单抗) (埃替非巴肽) (替罗非班)
这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑 制功能消失。
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冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志. 2016;32(1):1-8
指南的推荐分类
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2017 指南有哪些更新
较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别） 1. 拟行前预先使用P2Y12 抑制剂（I） 2. 使用以减少胃肠道出血风险（I） 3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12 抑制剂使用1月以后（Ⅱa） 4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa） 5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb） 6. 服用口服抗凝药的患者在满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb） 7. 不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ）
2. 在治疗过程中，有可控的出血并发症，指南推荐再次评估的类型、剂量和持续 时间（I）
3. 在有或无糖尿病患者中，的时间和类型是相似的（Ⅱa ）
4 .在之前有血栓的患者中，特别是不存在相关的原因（缺乏坚持服药的、或支架 相关机制）的患者中，的持续时间（＞12个月）需要延长（Ⅱa ）
5. 在冠心病合并下肢动脉疾病的患者，的时间需延长（＞12个月）（Ⅱb ）
Thanks
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新的概念及修订的概念 1. 金属支架和疗程 2. P2Y12 抑制剂之间的转换使用 3. 推荐使用指导疗程的危险评分—— 评分；评分（Ⅱb A） 4. 特殊情况下的治疗（1）复杂的定义（2）口服抗凝药物或抗血小板药物可能不利的人群
（3）不同性别和特殊人群 5. 未行支架植入术情况下的疗程（1）药物治疗情况下（2）或心外科手术情况下 6. 抗凝和（1）急性期和慢性期患者情况（2）剂量方案