规范ACS抗血小板、抗凝治疗

35
随机分组后的天数
ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60
STEMI 氯吡格雷治疗
Occluded Artery or Death/MI (%)
25
36% Odds
Reduction
20
15.0
15
氯
10
吡
格
雷
5
n=1752 0
21.7
安 慰 剂
分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布
UFH/LMWH 作用机制
Ⅹ
Ⅹa
-
UFH and LMUWFH/HLMWH戊糖序列+抗凝血酶
抗凝血酶
Ⅱ
Ⅱa
纤维蛋白原
ⅩⅢ
ⅩⅢa
纤维蛋白单体 纤维蛋白聚合物 纤维蛋白
ACS与抗血小板、抗凝治疗
STEMI与抗血小板、抗凝治疗
600
血 500 管 性 死 400 亡 的 累 300 积 病 200 例 数
ADP
肝素
抗凝 血酶
凝血酶原
低分子肝素
Xa因子
抗凝 血酶
凝血酶
血栓素A2
氯吡格雷
高胶原
糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活
血小板聚集
糖蛋白IIb/IIIa 受体抑制剂
Bivalirudin 纤维蛋白原 水蛭素
纤维蛋白
血栓
临床常用抗血小板药物
环氧化酶抑制剂：
阿司匹林
ADP受体拮抗剂：
噻氯匹定、氯吡格雷
纤维蛋白原
斑块破裂 血管壁
抗凝药物
间接凝血酶抑制剂 抗凝血酶Ⅲ依赖：肝素、低分子肝素
直接凝血酶抑制剂 水蛭素
凝血酶生成抑制剂 因子Xa抑制剂、因子IXa抑制剂
重组内源抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶Ⅲ
凝血酶受体拮抗剂 维生素K依赖性抗凝剂：华法林
肝素 低分子肝素
抗凝
肝素与低分子肝素
Enoxaparin-钠 Nadroparin-钙 Reviparin-钠 Dalteparin-钠 Tinzaparin-钠 Certoparin-钠 UFH
噻氯匹定
ADP受体抑制剂 副作用大： 血小板减少性紫癜（0.03-0.063%)
中性白细胞减少症 (2.4%) 二线用药
GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
血小板粘附、激活、聚集和释放导致血小板血栓形成
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是血小板聚集的 共同通路：使相邻血小板经配体 连接起来，形成聚集
GP IIb-IIIa
血小板
侯耀文艺术人生谢幕
动脉粥样硬化和血栓形成是一种全身性疾病
血栓形成
动脉粥样硬化 稳定型心绞痛 / 间歇性跛行
•不稳定型 心绞痛
•心肌梗死
ACS
•缺血性卒中/TIA
•严重下肢缺血
间歇性跛行 •心血管死亡
ACS的病理生理
斑块
脂质池 巨噬细胞 内部张力 外部切变力
破裂
血栓
动脉粥样硬化 血栓形成
阻塞性血栓 (Q波性心梗)
n=1739
PCI-CLARITY 主要终点:
动脉闭塞 /出院前发生死亡 /心梗
Sabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179
STEMI 氯吡格雷治疗
死亡率%
9
安慰剂 (8.1%)
8
p=0.03
7
氯吡格雷
6
(7.5%)
5
4
3
2
1
0
0
7
14
21
28
Days (up to 28 days)
COMMIT研究
低分子肝素在STEMI中的应用
Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation (CREATE )
•15570例 ST段抬高或新发左束支MI •早期Reviparin（LMWH诺易平) 治疗 •观察7天和30天死亡、再梗、卒中等
Mw (Da) 分级分离方法
3500-5500 -抽取裂解 - 碱 3600-5000 脱氨基裂解 – 亚硝酸 4500-5000 脱氨基裂解 – 亚硝酸 5600-6400 脱氨基裂解 – 亚硝酸 5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶 6000-6700 脱氨基裂解 – 硝酸异戊酯 5000-30000 从猪或者牛组织中抽取
JAMA. 2005;293:427-435.
CREATE研究
Reviparin减少死亡率和再梗率
副作用事件无明显升高
STEMI 抗血小板治疗
2007 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南
Ⅰ类: 无论是否接受溶栓再灌注治疗, 均需在阿司匹林基础上联合
氯吡格雷治疗(口服75 mg/d)(证据水平A) 氯吡格雷至少应用14天(证据水平B) 拟行CABG者应于术前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非
规范ACS 抗血小板、抗凝治疗
卫生部中日友好医院 王 勇 郑金刚
概论
血栓栓塞性疾病是人类的主要死亡原因
3例死亡事件中就有1例由于动脉粥样硬化血栓形成
中国日报网站消息：
全球快餐业巨头 麦当劳公司董事 长兼首席执行官 吉姆·坎塔卢波 在当地时间4月19 日凌晨死于心脏 病突发，享年60 岁。
这些都是曾经熟悉的面孔
非闭合性血栓 (不稳定性心绞痛/
非Q波性心梗)
血栓形成
组织因子
胶原
血浆凝血瀑布
ADP
血栓素A2
凝血酶原 Xa因子
高胶原 糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活
凝血酶 纤维蛋白原
血小板聚集 纤维蛋白
血栓
抗血小板药物与抗凝药物 种类及作用机制
抗血小板、抗凝药物的作用位点
组织因子
胶原
阿司匹林 血浆凝血瀑布
Effects of Reviparin, a Low-Molecular-Weight Heparin, on Mortality, Reinfarction, and Strokes in Patients With Acute Myocardial Infarction Presenting With ST-Segment Elevation
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：
阿昔单抗 埃替非巴肽 替罗非班
阿司匹林作用机制 阿司匹林
氯吡格雷 阻断ADP受体
氯吡格雷
C
GPllb/llla (纤维蛋白原受体)
AASSAA
ADቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ADP
激活
COX
胶原/凝血酶 TXA2
TXA2
• 通过选择性与ADP受体不可逆结合阻断血小板聚集 • 也能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的血小板聚集
100
STEMI ASA+溶栓(链激酶)治疗
17187例 RCT比较 安慰剂: 588/4300 (13.2%)
ASA: 461/4295 (10.7%) SK: 448/4300 (10.4%)
SK＋ASA: 343/4292 (8.0%)
加用阿司匹林后溶栓治疗有效率↑
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