ACS患者抗血小板治疗相关出血的预防和处理
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
9
5.8(3.5-9.7)
18
5.6(3.5-8.8)
24
2.4(1.7-3.3)
42
P值
<0.001 <0.001
0.001 0.12
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
输血
0-1天 2-7天 8-30天 >31天
6.7(3.1-14.7)
7
8.1(4.6-14.1)
15
6.4(3.7-10.9)
肾功能不全 既往心梗
心衰
糖尿病
高龄
鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生
✓GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择 早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗
GRACE危险评分 可准确预测ACS患者出院后远期临床结局
出院后应用GRACE评分评 估ACS患者的远期风险： ✓6个月时c-统计值为0.81， ✓1年时为0.82， ✓2年时为0.81， ✓3年时为0.81， ✓4年时为0.80
ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分
缺血事件
NNSSTTEE--AACCSS
• ST压低 • 心肌酶升高 • 复发缺血 • 左室功能障碍 • 糖尿病 • 高龄 • 慢性肾功能不全
SSTTEEMMII
• 高龄 • Killip高分级 • 既往心梗 • 大面积心梗 • 溶栓失败 • 糖尿病 • 慢性肾病
2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验
0型 无出血 1型 非活动性出血医生前提下， 因自行停药导致的出血。 2型 任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者： 需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别； 须被快速评估。 3型 3a型 明显出血且血红蛋白下降≥3 -5g/dL； 需要输血的明显出血。 3b型 明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（ 除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）； 须予以静脉血管活性药物。
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
ACS 患者最佳双联抗血小板治疗方案是什么？
近期，法国研究者 Angoulvant 等人在BMJ 杂志上发表文章，以探讨急性冠脉综合征（ACS）最佳双联抗血小板治疗方案。
研究提到，2014 年欧洲心脏病指南建议急性冠脉综合征（ACS）患者应服用双联抗血小板药物12 个月，并提出阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛的效果优于阿司匹林联合氯吡格雷。
但毫无疑问这两种新型P2Y12 抑制剂均会增加出血风险。
对于普拉格雷，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者、瘦弱患者和既往有脑血管疾病患者中的出血风险更高。
而替格瑞洛增加非CABG 相关出血风险更为明显。
Swiss 研究纳入了2148 例患者，研究ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血的风险。
结果表明两者之间出血风险无明显差异，但普拉格雷组心脏病死亡率及缺血事件发生率较氯吡格雷组低。
有趣的是，普拉格雷组1 年的非CABG 相关的TIMI 出血事件与TRITON-TIMI 38 研究中发生率相似。
而氯吡格雷组中非CABG 相关的TIMI 出血事件较TRITON-TIMI38 研究发生率高。
主要原因或许是普拉格雷组中患者管理优于氯吡格雷组。
作者认为两者在评估出血风险时，其效应相似。
但至今仍未有对于普拉格雷与替格瑞洛这两种新型P2Y12 抑制剂的临床效果及安全性的头对头研究。
这两个药物的药效动力学及药代动力学不一样，这可以解释在TRITON-TIMI 38 研究和PLATO 研究中的出血风险不一致。
普拉格雷不可逆抑制P2Y12 受体从而缩短血小板寿命，替格瑞洛可逆抑制P2Y12 受体。
这可以解释在CABG 相关TIMI 出血风险中，普拉格雷与氯吡格雷相比出血风险增加。
而在替格瑞洛中并未观察到该现象。
为预防出血，CABG 术前7 天需停用普拉格雷，氯吡格雷需停用5 天，而替格瑞洛需3 天。
故心脏病专家需仔细评估CABG 手术指征并选用合适的抗血小板治疗药物。
Swiss 研究中，71%-75% 患者植入药物支架，随之而来血栓形成风险增加。
抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防
（3）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、 多为无痛性（50％～80％）、GU较DU更多见、易发生
出血或穿孔。
13
整理课件
3.阿司匹林致消化道损伤相关因素
S 药物剂量 S 患者的年龄 S 既往有消化道溃疡病史 S 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染
双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风 险增加7倍
PCI术后患者发生消化道出血风险约为1％
消化道出血的总体死亡率达到15％
7
整理课件
阿司匹林与胃肠道出血率的关系
Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果：
即使阿司匹林为50～162 mg低剂量时，与对照组相比，消化 道的出血率仍然增加
14
整理课件
4. 消化道出血风险评估与预防
消化道出血会增加死亡、心肌梗死和 卒中的风险，预防出血与缺血可显著 降低死亡、心肌梗死和卒中的风险
15
整理课件
出血事件显著增加30天死亡风险
30天死亡率( % )
N=34146
出血患者 12.8%
5 风险 倍
P<0.0001
患者例数 未出血 出血
33676 470
尽量避免完全停用抗血小板 药物，必要时可先停用一种 抗血小板药物。若已危及到 患者生命则可立即停用抗血 小板药物，但停药时间尽可 能短。
减少抗栓药物的种类和剂量
21
整理课件
抗血小板药物消化道损伤的处理
2.关于替代治疗：
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不 建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该 给予阿司匹林和PPI联合治疗
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
acs患者的抗血小板治疗规范
(%)
Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.
ACS抗血小板治疗建议
基于临床综合评估，正确诊断ACS
早期及动态缺血(GRACE评分)和出血 (CRUSADE评分)危险分层，帮助正确选择早 期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗
③.部分钙化结节性病变
血小板激活是ACS急性期血栓 形成的关键环节
血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者
血管收缩
血流减慢
胶原 暴露
血小板活化
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
斑块破裂 内皮损伤
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
血栓
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 (12.9% vs. 11.6%)
其中，近60%再发事件均发生于随访前12个月内
累积MACE*发生率(%)
25
20 15 10
5 0
0
所有再发生事件
罪犯病变相关再发事件
13.2%
7.9% 6.4%
1
2
非罪犯病变相关再发事件 20.4% 12.9% 11.6%
Class III
43
Fox KA, DabbCoulas sOsH,IVGoldberg64RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091.
急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略
急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理战略令狐采学在第三届中国基层心血管病年夜会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理战略进行了解读和阐发。
血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。
如果没有掌控好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是年夜家关注的问题。
出血并发症会带来很多潜在的危害。
在很多临床试验中这些并发症自己会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。
有人认为，住院期间的年夜出血，自己是院内死亡的自力因素。
所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血产生率是几多，影响其预后（包含死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件产生后如何控制等等。
对ACS患者远期结局的继续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段呈现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。
另外，出血风险也是明显增加的。
对出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。
在相关的研究傍边，如果病人产生出血事件后进行输血治疗的话，对病人远期预后的影响远远年夜于疾病自己，在疾病的急性期，疾病自己对预后的影响年夜，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。
另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。
相关的临床实验证实，小出血能够招致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）产生风险明显增高。
另外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。
可是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后不同很年夜，因此小出血自己会影响病人的远期临床结局。
奥美拉唑用于急性冠脉综合征后胃肠道出血的预防
奥美拉唑用于急性冠脉综合征后胃肠道出血的预防急性冠脉综合征（ACS）是一种常见的心血管疾病，包括心绞痛和心肌梗死。
ACS患者在接受抗血小板和抗凝治疗期间，常常面临胃肠道出血的风险。
奥美拉唑是一种质子泵抑制剂，已被广泛应用于胃酸相关疾病的治疗。
近年来，研究表明奥美拉唑在ACS患者中预防胃肠道出血方面具有潜在的益处。
胃肠道出血是ACS患者中常见的并发症之一，其发生率相对较高。
抗血小板和抗凝治疗是ACS患者的主要治疗方法，但这些药物会增加胃肠道出血的风险。
胃酸的过度分泌也是胃肠道出血的一个重要因素。
奥美拉唑通过抑制胃酸的分泌，可以减少胃酸对胃黏膜的刺激，从而降低胃肠道出血的风险。
一项针对ACS患者的大规模临床试验显示，奥美拉唑在预防胃肠道出血方面具有显著的效果。
该研究纳入了大量接受抗血小板和抗凝治疗的ACS患者，将其随机分为奥美拉唑组和安慰剂组。
结果显示，奥美拉唑组的胃肠道出血发生率明显低于安慰剂组。
此外，奥美拉唑组的患者还表现出较低的胃溃疡发生率和胃肠道症状。
奥美拉唑的使用安全性也得到了证实。
在该临床试验中，奥美拉唑组和安慰剂组的不良事件发生率相似，且没有发现严重的药物相关不良反应。
这表明奥美拉唑在ACS患者中的应用是相对安全的。
尽管奥美拉唑在预防ACS患者胃肠道出血方面表现出良好的效果和安全性，但仍需谨慎使用。
首先，奥美拉唑是一种处方药物，需要在医生指导下使用。
其次，奥美拉唑的长期使用可能会导致一些不良反应，如骨质疏松和维生素B12缺乏。
因此，在使用奥美拉唑时，医生应权衡利弊，根据患者的具体情况决定是否使用以及使用剂量和疗程。
此外，奥美拉唑并非是预防胃肠道出血的唯一选择。
其他药物，如H2受体拮抗剂和胃黏膜保护剂，也可以用于预防胃肠道出血。
在选择预防措施时，医生应综合考虑患者的病情、用药情况和个体差异，制定最合适的治疗方案。
总结起来，奥美拉唑作为一种质子泵抑制剂，在急性冠脉综合征后胃肠道出血的预防中具有一定的潜力。
ACS抗凝与出血风险的再认识济南201010
Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90
7
ACS患者大出血的多变量模型
变量 年龄 (每10岁递增) 女性 肾功能不全病史 出血史 用GP IIb/IIIa拮抗剂
经皮介入治疗
经校正的比 值比 1.22 1.36 1.53
2.18 1.86
P值
0.0002 0.0116 0.0062 0.014 <0.001
5.2% (983/18,886) 6.3% (273/4358) 9.9% (253/2566) 35.1% (107/305)
调整的 HR (95% CI)
1.0 1.4 (1.2-1.6) 2.1 (1.8-2.4) 7.5 (6.1-9.3)
Hazard Ratio -5
1
5 10 15
Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206
HR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.75
Log-rank p<0.001
0.06
30天死亡率
输血
8.00%
累积死亡率 (%)
0.04
未输血
3.08%
0.02
0
天
5
10
15
20
25
30
*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit
推导队列(N = 71,277)
67.0 (56.0, 79.0) 60.2% 33.9% 70.5% 32.7% 18.4% 28.4% 52.0% 28.1% 18.2%
acs出血评分标准_概述说明
acs出血评分标准概述说明1. 引言1.1 概述本文将对ACS出血评分标准进行全面概述。
ACS，即急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome），是指一类由冠状动脉血流供应不足引起的临床病症，包括不稳定心绞痛和心肌梗死。
在ACS的治疗过程中，出血是一种常见但危险的并发症。
为了提供有效的治疗，并预测患者出血风险，医学界逐渐采用了ACS 出血评分标准。
文章将介绍ACS出血评分标准的背景和历史发展，在详解其分类指标、数据收集和分析方法后，探讨该评分标准在临床中的应用与意义。
同时，对该评分标准的优势、局限性进行讨论，并分享实验室研究及临床试验中的案例。
最后，总结该研究成果并展望未来对于该领域发展的影响。
1.2 文章结构本文共包含5个主要部分：引言、ACS出血评分标准概述、ACS出血评分标准详解、ACS出血评分标准在临床中的应用与意义以及结论及展望。
引言部分将对ACS出血评分标准进行总体概述，引入文章的研究目的和结构。
ACS出血评分标准概述将详细介绍什么是ACS出血评分标准、其发展背景和历史，以及目的和应用场景。
ACS出血评分标准详解将深入探讨该评分标准涉及的出血类型和严重程度分类指标，数据收集和分析方法，并介绍最新版本的ACS出血评分标准。
ACS出血评分标准在临床中的应用与意义部分将强调该评分标准对于影响临床决策的重要性，讨论其优势和局限性，并分享实验室研究及临床试验案例以支持其应用价值。
结论及展望部分将对整个研究进行总结，探讨该研究成果对临床实践和未来领域发展的影响，并指向未来可能进一步改进或拓展该评分标准。
1.3 目的本文旨在全面概述ACS出血评分标准。
通过对背景和历史发展的介绍，详解分类指标、数据收集和分析方法，并讨论其在临床中的应用与意义，提供读者对ACS出血评分标准的全面了解。
通过分享实验室研究及临床试验案例，读者将能够更好地理解该评分标准的可行性和价值。
最后，结论部分将总结该领域的研究成果，并展望未来对该评分标准进一步发展的影响。
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南中国急诊急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的临床实践指南引言：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
患者在急诊中往往需要紧急处理，其中抗血小板治疗是最重要的一环。
本文基于国内外文献和临床经验，总结了中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南。
一、抗血小板药物的选择：目前，常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。
根据患者具体情况，选择适当的抗血小板药物是十分重要的。
1. 阿司匹林:阿司匹林是急性冠状动脉综合征患者的首选抗血小板药物。
常用剂量为75-100mg/日。
对于对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，可选择其他抗血小板药物。
2. 氯吡格雷：氯吡格雷是一个适用于急性冠状动脉综合征患者的另一种常用抗血小板药物。
对于有高风险特点的患者（如存在糖尿病、高龄、多支血管病变）或同时使用支架术的患者，可以考虑联合使用氯吡格雷与阿司匹林，减少心脏相关的不良事件。
二、抗血小板治疗的持续时间：对于急性冠状动脉综合征患者，抗血小板治疗的持续时间也是至关重要的。
根据不同患者的风险评估，抗血小板治疗的持续时间会有所不同。
1. 高危患者：对于高危患者，一般需要至少12个月的双抗血小板治疗，并且要根据患者的临床情况进行密切监测。
治疗的剂量和使用的药物也需要根据患者的情况进行调整。
2. 低危患者：对于低危患者，可以根据具体情况考虑适当缩短抗血小板治疗的持续时间。
但是，一般仍建议至少6个月的抗血小板治疗。
三、抗血小板药物使用策略：除了选择合适的抗血小板药物和确定治疗持续时间之外，还需要制定合适的抗血小板药物使用策略，以确保患者获得最佳的治疗效果。
1. 急诊期间使用抗血小板药物：在急诊期间，患者需要尽早使用阿司匹林，并考虑使用300mg的负荷剂量，以迅速达到治疗效果。
此外，对于有PCI需求的患者，应在术前72小时内使用氯吡格雷，并酌情考虑300mg的负荷剂量。
如何处理抗凝治疗相关出血
抗凝治疗遇上出血，房颤遇上 ACS/PCI，这些你都做对了吗？抗凝是房颤患者治疗的基础，抗凝的同时也会带来出血并发症。
出血的评估和管理，尤其是长期服用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）的房颤患者，发生出血后如何紧急处理，重启抗凝治疗是临床的重点和难点。
此外，对于急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者，既需要抗凝治疗又需要抗血小板治疗，如何制定最佳抗栓策略也是临床上的一个挑战。
抗凝治疗相关出血，全面评估是制定治疗策略的关键抗凝是房颤患者治疗的基石，抗凝药物所带来的出血风险亦不容忽视。
如何选用准确的出血风险评估成为制定抗凝治疗策略的关键。
2016 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南在HAS-BLED 评分（目前临床认为HAS-BLED 评分≥ 3 分为出血高风险）基础上进行了拓展，沿用HAS-BLED 评分，并结合其他因素综合判断患者的出血风险。
同时，指南强调高出血风险不意味着不需要抗凝治疗，不应将HAS-BLED 评分高视为抗凝治疗的禁忌证，而应谨慎评估获益风险，纠正增加出血风险的可控因素，如纠正高血压、酗酒等。
根据2016 ESC 房颤管理指南，在处理抗凝治疗相关出血时，应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC 末次给药时间等因素综合考虑评估，制定相应的治疗策略。
严重程度评估中，应及时评估关键部位是否有出血；患者的血流动力学是否稳定；临床上是否有明显出血，如血红蛋白降低≥ 2 g/dl 或需要输注至少 2 个单位的红细胞等因素判断出血是否严重。
2018 欧洲心律协会（EHRA）房颤管理指南推荐以NOAC 进行抗凝发生出血时的诊断思路：使用NOAC 时出血，应询问NOAC 末次服药时间，检测血清肌酐(清除率) 和血红蛋白，并快速评估凝血状态，甚至药物血浆浓度，评估出血严重程度，进行相应处理。
如患者出现致命性出血，逆转抗凝治疗非常关键。
研究证实，人凝血酶原复合物（PCC）可有效逆转大出血，有效止血率达70%-80%，患者30 天内栓塞发生率低。
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
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1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险 2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血 3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结
目录
1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险 2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血 3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结
各研究定义的出血发生率（%）
出血风险为ACS抗栓治疗面临的主要挑战
出血是ACS治疗中的一个重要预后指标
• 缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果 • 减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标
400.2015.013.005
大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险
ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率
25.0%
未出血 大出血
30内发生出血，2.96(1.96-4.48)，p<0.001
对术后30天内发生出血并发症的患者随访1 年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高 于无出血者（14.1% vs 3.3%）。
多因素回归分析提示30天出血并发症是1年 死亡率的独立预测因素，HR为2.96。
400.2015.013.007
Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.
大出血/输血持续影响ACS远期结局
ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响 − 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 − 大出血和非CABG相关输血：存在持续影响，1年时仍具显著性
再发MI 0-1天 2-7天
8-30天 >31天*
HR(95%CI)
17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3)
ACS出血越严重患者死亡风险越高
一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入 26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。
轻度出血
1.0‡
1.6
1.3
1.4
中度出血
1.0‡
2.7
3.3
2.1
严重出血
1.0‡
22.8%
20.0% 15.0%
18.6%
16.1%
15.3%
死亡率(%)
10.0% 5.0%
5.1%
3.0%
5.3%
7.0%
0.0%
ACS
UA
NSTEMI
STEMI
纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患 者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。
ACS患者接受抗栓治疗，非CABG相关出血发生率约为1%~10%
10% 8% 6% 4% 2% 0%
1.30% CLARITY
3.80% 3%
PURSUIT
CAPTURE
5.70% ACUITY
9.10% SYNERGY
400.2015.013.004
David Fitchett. Can J Cardiol 2007;23(8):663-671.
10.6
5.6
7.5
• 调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾 病、胸痛持续时间、 Killip’s 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗 方案
• ‡参考值
400.2015.013.008
Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6.
400.2015.013.009
Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66.
抗血小板治疗相关出血临床常见，
显著降低患者治疗依从性
• 一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药 情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血
400.2015.013.006
Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.
出血是ACS患者远期不良预后的独立危险因素
纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃 分析，采用TIMI出血事件定义。
42
6.7(3.1-14.7)
7
8.1(4.6-14.1)
15
6.4(3.7-10.9)
17
3.1(2.1-4.5)
31
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
*随访至一年
0.5 1
2
HR(95%CI)
4
8 16 32
在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随 机接受肝素和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、 或比伐卢定单药治疗。
采用Roy’s出血分类及定义： • 严重出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。 • 内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出
血、血尿及呕血。
• 滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。
因滋扰性出血或 内出血停药
4%
其他原因 停药
400.2015.013.010
Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12):1710-3.
1.4(0.9-2.1)
死亡
21 19 12 25
P值
<0.001 <0.001
0.001 0.12
大出血
0-1天 2-7天 8-30天 >31天*
输血 0-1天 2-7天
8-30天 >31天*
5.5(2.7-11.0)
9
5.8(3.5-9.7)
18
5.6(3.5-8.8)
24
2.4(1.7-3.3)
目录
1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险 2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血 3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结
• ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月 期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血
1个月内总体出血发生率13.6%
因滋扰性出血或内出血的停药率更高
严重出血 3.7%
P=0.03
滋扰性出血
63%
内出血
33.3%
15.3%