ACS患者抗血小板治疗相关出血的预防和处理

大出血/输血持续影响ACS远期结局
ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响 − 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 − 大出血和非CABG相关输血：存在持续影响，1年时仍具显著性
再发MI 0-1天 2-7天
8-30天 >31天*
HR(95%CI)
17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3)
ACS患者接受抗栓治疗，非CABG相关出血发生率约为1%~10%
10% 8% 6% 4% 2% 0%
1.30% CLARITY
3.80% 3%
PURSUIT
CAPTURE
5.70% ACUITY
9.10% SYNERGY
400.2015.013.004
David Fitchett. Can J Cardiol 2007;23(8):663-671.
22.8%
20.0% 15.0%
18.6%
16.1%
15.3%
死亡率(%)
10.0% 5.0%
5.1%
3.0%
5.3%
7.0%
0.0%
ACS
UA
NSTEMI
STEMI
纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患 者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。
400.2015.013.006
Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.
出血是ACS患者远期不良预后的独立危险因素
纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃 分析，采用TIMI出血事件定义。
30内发生出血，2.96(1.96-4.48)，p<0.001
对术后30天内发生出血并发症的患者随访1 年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高 于无出血者（14.1% vs 3.3%）。
多因素回归分析提示30天出血并发症是1年 死亡率的独立预测因素，HR为2.96。
400.2015.013.007
Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.
采用Roy’s出血分类及定义： • 严重出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。 • 内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出
血、血尿及呕血。
• 滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。
因滋扰性出血或 内出血停药
4%
其他原因 停药
400.2015.013.010
Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12):1710-3.
ACS出血越严重患者死亡风险越高
一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入 26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。
轻度出血
1.0‡
1.6
1.3
1.4
中度出血
1.0‡
2.7
3.3
2.1
严重出血
1.0‡
出血是ACS治疗中的一个重要预后指标
• 缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果 • 减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标
400.2015.013.005
大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险
ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率
25.0%
未出血 大出血
目录
1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险 2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血 3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结
10.6
5.6
7.5
• 调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾 病、胸痛持续时间、 Killip’s 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗 方案
• ‡参考值
Biblioteka Baidu
400.2015.013.008
Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6.
• ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月 期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血
1个月内总体出血发生率13.6%
因滋扰性出血或内出血的停药率更高
严重出血 3.7%
P=0.03
滋扰性出血
63%
内出血
33.3%
15.3%
400.2015.013.009
Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66.
抗血小板治疗相关出血临床常见，
显著降低患者治疗依从性
• 一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药 情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血
目录
1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险 2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血 3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结
目录
1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险 2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血 3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结
各研究定义的出血发生率（%）
出血风险为ACS抗栓治疗面临的主要挑战
42
6.7(3.1-14.7)
7
8.1(4.6-14.1)
15
6.4(3.7-10.9)
17
3.1(2.1-4.5)
31
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
*随访至一年
0.5 1
2
HR(95%CI)
4
8 16 32
在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随 机接受肝素和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、 或比伐卢定单药治疗。
1.4(0.9-2.1)
死亡
21 19 12 25
P值
<0.001 <0.001
0.001 0.12
大出血
0-1天 2-7天 8-30天 >31天*
输血 0-1天 2-7天
8-30天 >31天*
5.5(2.7-11.0)
9
5.8(3.5-9.7)
18
5.6(3.5-8.8)
24
2.4(1.7-3.3)