ACS患者抗血小板治疗策略
ACS抗血小板治疗
新型ADP受体拮抗剂
如cangrelor，可在手术过程中快速逆转抗血 小板作用，降低围手术期血栓风险。
抗血小板治疗的个体化方案研究
根据患者的基因型、危险因素和临床 特征制定个体化的抗血小板治疗方案 ，以提高治疗效果并降低不良反应。
研究不同患者对不同抗血小板药物的 反应差异，为临床提供更精确的治疗 选择。
防止血栓形成
血小板在血栓形成过程中起关键作用，通过抗血小板治疗 可有效抑制血小板聚集，预防血栓形成，从而降低心肌梗 死、中风等严重心血管事件的发生率。
改善患者预后
及时、规范的抗血小板治疗有助于改善ACS患者的临床预 后，提高患者的生活质量和生存率。
临床实践中的注意事项与挑战
01 02
出血风险
抗血小板治疗会增加出血风险，特别是消化道出血、脑出血等严重出血 事件。医生需根据患者情况谨慎评估抗血小板治疗的利弊，选择合适的 药物和剂量。
01
02
03
抑制血小板活化
抗血小板药物通过抑制血 小板表面的受体或酶，阻 止血小板活化，从而降低 血栓形成的风险。
抑制血小板聚集
抗血小板药物可以抑制血 小板之间的聚集反应，防 止血栓形成和血管阻塞。
增加血小板溶解
某些抗血小板药物可以促 进血小板溶解，从而降低 血小板数量和活性，减少 血栓形成的风险。
ACS的分类与临床表现
NSTEMI/UA
非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛的病理生理机制相似，冠状动脉存在 不稳定的粥样斑块，但没有完全闭塞，心电图表现为非ST段抬高。临床表现为 阵发性胸痛、呼吸困难、心悸等。
STEMI
ST段抬高型心肌梗死是由于冠状动脉完全闭塞导致心肌缺血坏死，心电图表现 为ST段抬高。临床表现为持续剧烈胸痛、心力衰竭、心律失常甚至心脏骤停。
ACS 患者最佳双联抗血小板治疗方案是什么？
近期，法国研究者 Angoulvant 等人在BMJ 杂志上发表文章，以探讨急性冠脉综合征（ACS）最佳双联抗血小板治疗方案。
研究提到，2014 年欧洲心脏病指南建议急性冠脉综合征（ACS）患者应服用双联抗血小板药物12 个月，并提出阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛的效果优于阿司匹林联合氯吡格雷。
但毫无疑问这两种新型P2Y12 抑制剂均会增加出血风险。
对于普拉格雷，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者、瘦弱患者和既往有脑血管疾病患者中的出血风险更高。
而替格瑞洛增加非CABG 相关出血风险更为明显。
Swiss 研究纳入了2148 例患者，研究ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血的风险。
结果表明两者之间出血风险无明显差异，但普拉格雷组心脏病死亡率及缺血事件发生率较氯吡格雷组低。
有趣的是，普拉格雷组1 年的非CABG 相关的TIMI 出血事件与TRITON-TIMI 38 研究中发生率相似。
而氯吡格雷组中非CABG 相关的TIMI 出血事件较TRITON-TIMI38 研究发生率高。
主要原因或许是普拉格雷组中患者管理优于氯吡格雷组。
作者认为两者在评估出血风险时，其效应相似。
但至今仍未有对于普拉格雷与替格瑞洛这两种新型P2Y12 抑制剂的临床效果及安全性的头对头研究。
这两个药物的药效动力学及药代动力学不一样，这可以解释在TRITON-TIMI 38 研究和PLATO 研究中的出血风险不一致。
普拉格雷不可逆抑制P2Y12 受体从而缩短血小板寿命，替格瑞洛可逆抑制P2Y12 受体。
这可以解释在CABG 相关TIMI 出血风险中，普拉格雷与氯吡格雷相比出血风险增加。
而在替格瑞洛中并未观察到该现象。
为预防出血，CABG 术前7 天需停用普拉格雷，氯吡格雷需停用5 天，而替格瑞洛需3 天。
故心脏病专家需仔细评估CABG 手术指征并选用合适的抗血小板治疗药物。
Swiss 研究中，71%-75% 患者植入药物支架，随之而来血栓形成风险增加。
2021年ACS合并肾功能不全患者的抗血小板治疗(全文)
2021年ACS合并肾功能不全患者的抗血小板治疗（全文）急性冠脉综合征是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂的基础上继发血栓形成、冠状动脉痉挛狭窄甚至闭塞，心肌缺血缺氧而产生的一系列临床综合症。
主要包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合症（non－ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS）；急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation acute coronary syndrome，STEACS )。
ACS的治疗原则是尽快恢复血流灌注，预防严重不良反应后果，其中抗血小板治疗是必不可少的重要治理措施。
但是，对于伴有肾功能不全患者来说，因为抗血小板药物在体内的药物代谢动力学和药物效应动力学的改变，导致出血风险增加，所以临床上应密切结合患者肾功能情况合理选择药物及其剂量。
本文旨在通过对国内外近期研究进行分析总结ACS合并肾功能不全患者抗血小板治疗策略。
１．流行病学现状2019年一项前瞻性城乡流行病学研究[1]揭示全球疾病死亡新趋势：心血管疾病是最常见的死亡原因，总占比为40％，低收入和中等收入国家分别为43％和41％，而在高收入国家为23％，这与过去二十年高收入国家心血管疾病死亡率数据相比发生了明显下降。
心血管疾病是全球处于35－70岁阶段内成年人死亡的主要原因。
Baber等研究[2]选择了19832例ACS行PCI治疗患者，其中合并慢性肾功不全的患者占28.3％。
Sattar等人做的一项回顾性队列研究[3]观察了160名接受PCI治疗的ACS合并肾功能不全患者，在住院期间三分之一的患者发生肾功能恶化，经常出现不良事件，住院死亡率高达17.5％。
一项研究[4]表明肾功能不全使ACS患者的心血管病风险更大，预后更差，一旦透析患者出现STEMI或NSTEMI，2年死亡率均超过70％。
急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板 双联抗血小板 实用总结全
急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。
无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。
-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。
2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。
3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。
因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。
对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。
（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。
PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。
院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。
在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。
acs患者的抗血小板治疗规范
(%)
Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.
ACS抗血小板治疗建议
基于临床综合评估，正确诊断ACS
早期及动态缺血(GRACE评分)和出血 (CRUSADE评分)危险分层，帮助正确选择早 期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗
③.部分钙化结节性病变
血小板激活是ACS急性期血栓 形成的关键环节
血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者
血管收缩
血流减慢
胶原 暴露
血小板活化
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
斑块破裂 内皮损伤
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
血栓
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 (12.9% vs. 11.6%)
其中，近60%再发事件均发生于随访前12个月内
累积MACE*发生率(%)
25
20 15 10
5 0
0
所有再发生事件
罪犯病变相关再发事件
13.2%
7.9% 6.4%
1
2
非罪犯病变相关再发事件 20.4% 12.9% 11.6%
Class III
43
Fox KA, DabbCoulas sOsH,IVGoldberg64RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091.
缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗
综合治疗
除了抗血小板治疗和介入治疗外， 急性冠脉综合征患者还需要接受 综合治疗，包括药物治疗、生活
方式的改变和心血管康复等。
ACS抗血小板治疗的药物选择
01
阿司匹林
阿司匹林是常用的抗血小板药物之一，通过抑制环氧化酶和血栓烷A2
的合成达到抑制血小板活化的作用。
02
氯吡格雷、替格瑞洛
这些药物属于ADP受体拮抗剂，通过抑制ADP与其受体结合，达到抑制
然而，部分患者对抗 血小板治疗存在抵抗 或不良反应，需要个 体化治疗。
在临床实践中，阿司 匹林和氯吡格雷是常 用的抗血小板药物。
抗血小板治疗在缺血性卒中患者中的指南建议
根据相关指南，对于缺血性卒中患者，建议长期使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血 小板治疗。
对于高危患者，可以考虑联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行强化抗血小板治疗。
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减少心血管事件
抗血小板治疗也能够减少缺血性卒中患者的心血 管事件，如心肌梗死和脑梗塞等。
安全性评估
在临床实践中，应定期评估抗血小板治疗的安全 性，关注出血等不良反应的发生情况。
04
抗血小板治疗的临床实践与 指南
抗血小板治疗在缺血性卒中患者中的实践现状
抗血小板治疗是预防 缺血性卒中复发和降 低心血管事件风险的 重要手段。
分类
根据病因和发病机制，缺血性卒 中可分为动脉粥样硬化性血栓性 脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞 等类型。
缺血性卒中的病理生理机制
01
02
03
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是缺血性卒 中的主要病因，斑块形成 导致血管狭窄或闭塞，影 响脑部供血。
血栓形成
动脉粥样硬化斑块破裂后， 可形成血栓，进一步阻塞 血管，导致脑组织缺血、 坏死。
ACS患者治疗策略
家庭支持
鼓励患者家属积极参与心 理护理，给予患者关爱和 支持，减轻患者的心理压 力。
生活指导
健康饮食
指导患者遵循低盐、低脂、低糖、高 纤维的饮食原则，避免暴饮暴食，保 持营养均衡。
适量运动
根据患者的身体状况，制定个性化的 运动计划，如散步、慢跑、太极拳等， 以增强体质，提高免疫力。
规律作息
指导患者保持规律的作息时间，保证 充足的睡眠和休息，避免过度劳累和 精神紧张。
负担。
非药物治疗
冠状动脉介入治疗
通过导管技术开通阻塞的冠状 动脉，恢复心肌灌注。
冠状动脉搭桥手术
通过移植其他部位的血管，绕 过冠状动脉的阻塞部位，恢复 心肌灌注。
心脏康复计划
包括运动训练、心理辅导、营 养指导等，促进患者全面康复 。
长期监测与定期复查
定期监测患者的病情变化，及 时调整治疗方案，预防复发。
定期评估患者的症状 和体征，及时发现和 处理病情变化。
定期监测血糖、血脂、 血压等指标，确保各 项指标控制在正常范 围内。
04 ACS患者的心理护理和生 活指导
心理护理
01
02
03
心理疏导
了解患者的心理状态，通 过沟通、安慰和解释，帮 助患者缓解焦虑、抑郁等 情绪问题。
认知行为疗法
通过纠正患者的错误认知， 改变不良行为习惯，提高 患者对疾病的认知能力和 应对能力。
ACS患者治疗策略
contents
目录
• ACS概述 • ACS的治疗原则 • ACS患者的二级预防 • ACS患者的心理护理和生活指导
01 ACS概述
ACS的定义
ACS定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由 急性心肌缺血引起的临床综合征， 包括急性心肌梗死和不稳定型心绞 痛等。
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南中国急诊急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的临床实践指南引言：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
患者在急诊中往往需要紧急处理，其中抗血小板治疗是最重要的一环。
本文基于国内外文献和临床经验，总结了中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南。
一、抗血小板药物的选择：目前，常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。
根据患者具体情况，选择适当的抗血小板药物是十分重要的。
1. 阿司匹林:阿司匹林是急性冠状动脉综合征患者的首选抗血小板药物。
常用剂量为75-100mg/日。
对于对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，可选择其他抗血小板药物。
2. 氯吡格雷：氯吡格雷是一个适用于急性冠状动脉综合征患者的另一种常用抗血小板药物。
对于有高风险特点的患者（如存在糖尿病、高龄、多支血管病变）或同时使用支架术的患者，可以考虑联合使用氯吡格雷与阿司匹林，减少心脏相关的不良事件。
二、抗血小板治疗的持续时间：对于急性冠状动脉综合征患者，抗血小板治疗的持续时间也是至关重要的。
根据不同患者的风险评估，抗血小板治疗的持续时间会有所不同。
1. 高危患者：对于高危患者，一般需要至少12个月的双抗血小板治疗，并且要根据患者的临床情况进行密切监测。
治疗的剂量和使用的药物也需要根据患者的情况进行调整。
2. 低危患者：对于低危患者，可以根据具体情况考虑适当缩短抗血小板治疗的持续时间。
但是，一般仍建议至少6个月的抗血小板治疗。
三、抗血小板药物使用策略：除了选择合适的抗血小板药物和确定治疗持续时间之外，还需要制定合适的抗血小板药物使用策略，以确保患者获得最佳的治疗效果。
1. 急诊期间使用抗血小板药物：在急诊期间，患者需要尽早使用阿司匹林，并考虑使用300mg的负荷剂量，以迅速达到治疗效果。
此外，对于有PCI需求的患者，应在术前72小时内使用氯吡格雷，并酌情考虑300mg的负荷剂量。
ACS患者的抗血小板治疗
6%
4%
2%
0%
0
30
60
90
120
150
180
从随机分组开始的天数
6个月死亡率
Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13
8.9%
6.8%
3.4%
GUSTO-IIb研究结果
双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗
Libby P. Circ 2001;104:365,
B
A
A
2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议
I IIa IIb III
B
A
如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天） 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年
无再灌注治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration CLARITY COMMIT/CCS-2
Antithrombotic Trialists’ Collaboration COMMIT/CCS-2
非介入治疗
药物治疗的UA/NSTEMI患者的临床路径
ACC/AHA 临床指南推荐策略：
A
2007年ESC， ACC/AHA NSTE ACS指南对波立维的推荐进一步加强和明确
推荐级别的提升（ I- B I –A ) 强调不论是否行PCI，都应及早应用波立维 高负荷剂量600mg：更快抑制血小板. 长期应用： DES至少12M（ACC),所有患者12M (ESC) 双重抗血小板治疗至少持续12个月
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
长期抗血小板治疗需要定期监测和调整药物剂量， 以确保治疗效果和安全性。
对临床医生的建议
01
在对ACS非血运重建患者进行治疗时，应优先考虑使用抗血小 板药物。
02
在选择抗血小板药物时，应根据患者的具体情况和医生的经验
进行个体化治疗。
对临床实践的指导意义
根据最新研究结果，临床医生应为ACS非血运重建患者选择联合抗血小板 治疗方案，以提高治疗效果。
对于特殊人群，如高龄、肾功能不全等，需谨慎评估抗血小板治疗的获益 与风险，制定个体化治疗方案。
关注新型抗血小板药物的研发进展，以便及时将最新治疗策略应用于临床 实践。
05
ACS非血运重建患者抗血小板治疗的
研究结果与结论
大部分临床研究结果显示，对于ACS非血运重 建患者，联合抗血小板治疗相比单一药物治疗 能够显著降低心血管事件的发生率。
新型抗血小板药物在减少心血管事件方面显示 出优于传统药物的潜力，但仍需进一步研究证 实其长期疗效和安全性。
针对不同患者的个体差异，选择合适的抗血小 板治疗方案对治疗效果至关重要。
早期研究
早期的研究主要关注单一抗血小 板药物在ACS非血运重建患者中 的疗效，如阿司匹林和氯吡格雷。
联合治疗研究
随着研究的深入，研究者开始探 索联合抗血小板治疗的疗效，如 阿司匹林联合氯吡格雷、阿司匹 林联合替格瑞洛等。
新型药物研究
近年来，新型抗血小板药物如普 拉格雷和替卡格雷在ACS非血运 重建患者中的研究也取得了进展。
02
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
的重要性
抗血小板治疗的作用
防止血小板聚集
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抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险
阿司匹林
第一个噻吩吡啶类
1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
噻氯匹定
氯吡格雷
1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐
ESC 2014 《心肌血运重建指南》推荐
择期PCI 术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量 对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双
联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月 而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个
② 发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药； ③ 接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg
负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月； ④ 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。
新进展：ESC 2014 心肌血运重建指南
血风险)
Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.
抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡
平衡策略
缺血
• 对于心脑血管事件高危患 者，如ACS、近期行PCI 者，建议继续双抗治疗
• 过早停用抗血小板药物者 临床结局更差
小结
合并CKD患者同时增加ACS患者缺血及出血风险 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线
治疗； ACS合并CKD患者使用氯吡格雷不显著增加出血风险，无需调
整剂量
ACS合并房颤抗血小板治疗
2. ACS合并房颤
ACS患者中合并房颤比例高，且预后不佳
每10例ACS患者中就有 1-2例合并房颤
Hamm CW, Bassand JP, all S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
积极出血与缺血评估，帮助实现个体化选药
CRUSADE评分：评估出血风险1 GRACE评分：评估缺血风险2,3
1. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. 2. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53. 3. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.
• 出血及出血导致的血流动 力学异常也会增加血栓的 风险
出血
• 对于联合使用多种抗栓药物 者，如发生严重出血，应考 虑减少药物种类和剂量
• 急性、严重出血威胁生命时 ，可能需暂时停药
• 对小出血者，可在监测下继 续服用抗栓药物
Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11.
（ 15
%
） 10
5
2.3
0 NO
CKD
Adjusted OR
STEMI
NSTEMI
31.8 16
P<0.0001 27.3
14
12
17.9
10
8
8.8
6
4
2
0 Stage Stage Stage Stage
3a 3b 4 5
P<0.0001
13.4 12.4
8.6 4.8 1.8
NO CKD Stage Stage Stage Stage
特殊人群的个体化抗血小板治疗
1 ACS合并CKD患者抗血小板治疗 2 ACS合并房颤抗血小板治疗 3 ACS合并IS患者抗血小板治疗
ACS合并CKD患者抗血小板治疗
近40% ACS患者合并CKD
肾 功
登记研究
能
不
全
患 者
35.5
比
例
随机对照研究
41.7
(%)
GRACE* (N=11774)
GUSTO-IIb, GUSTO-III, PURSUIT, PARAGON-A# (N=37925)
*指中、重度肾功能不全患者（肌酐清除率60ml/min） #肾功能不全=肌酐清除率<70ml/min RCT: 随机对照研究
Heart 2003;89:1003-1008. Circulation. 2002;106:974-980.
CKD显著增加ACS院内死亡风险
35
院 内 死
30 25
亡 20
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南19 : ACS患者中合并房颤者比例达10%21%
合并房颤显著增加ACS患者早期和远期死亡风险
STEMI NSTE-ACS
1-7天死亡
HR
p
1.65 <0.001
2.30 <0.001
8-365天死亡
HR
p
2.37 <0.001
1.67 <0.001
10项ACS临床研究分析20：
1. Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26 2. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28 3. Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print
1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹 林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 2.使用阿司匹林的基础上：
① 接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg（年龄≤75岁）或75mg （年龄＞75岁），维持剂量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量 300-600mg，维持剂量75mg/d，至少12个月；
*普拉格雷 *替格瑞洛
急性冠脉综合征（ACS）应尽早启动抗血小板治疗
• 血小板活化出现在动脉粥样硬化早期
动脉粥样硬化病变过程1
动脉粥样斑块形成期
（无临床症状，血小板已活化）
• 血管内皮损伤，血液高切变应力等因素促发 血小板活化；血小板活化启动动脉粥样硬化 斑块形成2
ACS急性期
（心绞痛、心梗）
• 斑块破裂，血小板粘附、活 化、聚集，血栓形成，导致 ACS急性发作2,3
在透析患者中应用，氯吡格雷安全性良好
透析患者应用氯吡格雷不增加大出血和严重不良事件（SAE）风险
20% P=0.2
18% 16% 14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
SAE
氯吡格雷 n=441 安慰剂 n=436
P>0.99
P>0.99
P>0.99
出血
大出血
危及生命 的出血
34. JAMA.2008;299(18):2164-2171
抗栓需求与出血风险叠加，促成ACS合并房颤抗栓困境
3a 3b 4
5
2.5 3.7 4.8 8.0
Adjusted OR 1.8 2.4 3.5 4.1
P-value(interaction) <0.0001
美国国家心血管数据注册研究：对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，随着肾 功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。
急性冠状动脉综合征（ACS） 的抗血小板治疗
UA/NSTEMI
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重 要意义
临床推荐
1. 所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 ~ 100 mg/d长期维持。在 禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。
2. 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守 治疗患者），然后75mg/d，至少12个月。
根据eGFR分层： • 低<64ml/min • 中64-
81.2ml/min • 高>81.3ml/min
来自CURE研究，纳入12562例非ST段抬高型ACS病人，根据入院时肾小球滤过率 将病人(n=12253)分层，旨在评估氯吡格雷在肾功能不全患者中的安全性与有效性
Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318
CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（<60ml/min），根据肾功能将患者 分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：
高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P<0.05) 低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)
Fox CS, et al. Circulation. 2010;121:357-365
CKD直接影响ACS患者远期预后
VALIANT研究：入选14527例AMI患者，根据基线肌酐值及GFR估计值分成4 组，中位随访时间24.7个月：