缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识
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基础知识
ຫໍສະໝຸດ Baidu
血小板机制
血管受损
血小板黏附
聚集 (Ⅰ)
释放(5 )
血管 加速 (Ⅱ） 加速Ⅱa 使纤维蛋白
收缩 聚集 形成
网收缩
白色血栓形成
抗板药物及机理
• 阿司匹林抑制环加氧酶； • 氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛抑制二磷
酸腺苷受体 P2Y12； • 双嘧达莫和西洛他唑抑制磷酸二酯酶； • 依替巴肽和替罗非班抑制糖蛋白Ⅱ Ⅲ a 受
• 5．如术后出现无需输血治疗或者外科干预处理的轻微颅 外出血，可继续单用氯吡格雷 75 1 次 。
资料来源自以下内容
附中国2010版专家共识
方法选择
• 动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架 置入术，不推荐做单纯球囊扩张治疗
• 纤维肌肉结构不良和大动脉炎引起的颈动 脉狭窄，首选球囊扩张成形术，扩张术中 发生夹层等并发症时，可植入支架治疗
缺血性脑血病药物涂层支架置入术 抗血小板用药方案推荐意见
• 1．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。
• 2．术后用药方案：术后阿司匹林 100 1 次 或者 300 1 次 ，联合氯吡格雷 75 1 次 ， 术后服用持续 9-12 个月。9-12 个月后阿司 匹林 100 1 次 或者氯吡格雷 75 1 次 继 续服用。
体。
抗血小板药物治疗 是保证缺血性脑血管病 血管内介入治疗安全性和有效性的
基石
颈动脉狭窄治疗方法
• 内膜剥脱术（） • 脑保护装置 + 颈动脉支架置入术 （）
对比
25.00%
20.00%
15.00% 10.00%
内膜剥脱术 支架组
5.00%
0.00%
一年期
三年期
再干予
334例研究一年期：30 d 内心肌梗死、卒中和死亡及术后 30 d 至 1 年的脑血管 性死亡和靶血管区域卒中；三年期
• 质子泵抑制剂如埃索美拉唑会降低氯吡格雷药效。服用氯 吡格雷的患者如需抑酸治疗，推荐 H2 受体阻断剂。如需 同时使用质子泵抑制剂，泮托拉唑可能优于奥美拉唑。此 外有研究表明 2C19 功能减低等位基因携带者较非携带者 的血清中氯吡格雷的活性代谢物减少 32%。
替代方案
• 1．不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药 方案的调整。但如出现阿司匹林或氯吡格雷抵抗所引发的 临床事件，可考虑使用双嘧达莫（200 2 次 ）或者西洛 他唑（100 2 次 ）替代。
• 动脉粥样硬化颈动脉狭窄行支架植入时推 荐使用脑保护装置（）
操作要点
• 血管造影，常规主动脉弓造影，颈动脉造 影和选择性脑血管造影，
• 远端技术，150导丝（0.035）1255导管和 导管8导引导管(或6F导引长鞘）
• 近端技术 • 支架置入5-6，20-30 • 支架置入后造影检查
抗血小板药物的抵抗或者无反应
• 根据抗血小板功能检测的结果调整术前抗血小板 用药方案组
• 阿司匹林抵抗所致血小板活性增高静脉应用阿司 匹林；
• 氯吡格雷抵抗所致血小板活性增高使用糖蛋白Ⅱ Ⅲ a 受体拮抗剂 + 氯吡格雷 600 或者普拉格雷 60
• 2014 年美国心脏协会 / 卒巾协会的卒中或者短暂 性脑缺血发作患者预防卒中复发指南不推荐将血 小板功能检查纳入常规，也不推荐根据血小板功 能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整。
该组阿司匹林干预
• 阿司匹林 81 或者 325 1 次 ，至少术前 72 h 起服用，术后长期服用；
• 氯吡格雷 75 1 次 ，术前 24 h 至术后 2-4 周。
2011 年美国心脏协会颅外颈及椎动 脉疾病患者处理指南
• 颈动脉支架术前及至少术后 30 d 内予以阿 司匹林 81~325 1 次 氯吡格雷 75 1 次 。
颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介 入治疗抗血小板用药推荐意见
• 1．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。
• 2．术后用药方案：术后阿司匹林 100 1 次 或 300 1 次 ，联合氯吡格雷 75 1 次 , 术 后服用持续 3-6 个月。3-6 个月后阿司匹林 100 1 次 或者氯吡格雷 75 1 次 继续服用。
• 对于氯吡格雷不耐受者，可换用噻氯匹定 250 2 次 。
颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管 内介入治疗抗血小板用药推荐意见
• 1．术前用药方案：阿司匹林 100~300 1 次 ，联 合氯吡格雷 75 1 次 ，术前服用 3~5 d；如急诊 或术前服用时间不够，可酌情在术前 6~24 h 内顿 服阿司匹林 300 和氯吡格雷 300 。
• 2．术后用药方案：阿司匹林 100 1 次 或者 300 1 次 ，联合氯吡格雷 75 1 次 ，服用至少 30 d。 30 d 后阿司匹林 100 1 次 或者氯吡格雷 75 1 次 继续服用 1 年后根据全身状况而决定是否继 续服用。
我国缺血性脑血管病的颅内动脉粥 样硬化性狭窄的检出率 高达 3050%
常用抗血小板药物的不良反应
• 上消化道症状（包括腹痛、恶心和呕吐），最严重不良反 应是消化道出血，使用低剂量阿司匹林患者 (≤325 )，严 重消化道出血发生率为 0.4 年，是未使用阿司匹林者 2.5 倍。
• 氯吡格雷的常见不良反应是腹泻和皮疹，但腹泻外的消化 道症状发生率明显低于阿司匹林。偶有血栓性血小板减少 性紫癜的报道。
• 2．如存在阿司匹林或氯吡格雷不良反应，可使用双嘧达 莫（200 2 次 ）或者西洛他唑 (100 2 次 ) 替代。
• 3．如术中出现急性血栓形成，可使用替罗非班（起始推 注剂量为 10 μ，在 5 内经动脉导管推注完毕，后以 0.15 μ11 的速率静脉维持 16-24 h）。
• 4．如术后出现无症状颅内出血且 动态观察无进展，可继 续单用氯吡格雷 75 1 次 。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
血小板机制
血管受损
血小板黏附
聚集 (Ⅰ)
释放(5 )
血管 加速 (Ⅱ） 加速Ⅱa 使纤维蛋白
收缩 聚集 形成
网收缩
白色血栓形成
抗板药物及机理
• 阿司匹林抑制环加氧酶； • 氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛抑制二磷
酸腺苷受体 P2Y12； • 双嘧达莫和西洛他唑抑制磷酸二酯酶； • 依替巴肽和替罗非班抑制糖蛋白Ⅱ Ⅲ a 受
• 5．如术后出现无需输血治疗或者外科干预处理的轻微颅 外出血，可继续单用氯吡格雷 75 1 次 。
资料来源自以下内容
附中国2010版专家共识
方法选择
• 动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架 置入术，不推荐做单纯球囊扩张治疗
• 纤维肌肉结构不良和大动脉炎引起的颈动 脉狭窄，首选球囊扩张成形术，扩张术中 发生夹层等并发症时，可植入支架治疗
缺血性脑血病药物涂层支架置入术 抗血小板用药方案推荐意见
• 1．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。
• 2．术后用药方案：术后阿司匹林 100 1 次 或者 300 1 次 ，联合氯吡格雷 75 1 次 ， 术后服用持续 9-12 个月。9-12 个月后阿司 匹林 100 1 次 或者氯吡格雷 75 1 次 继 续服用。
体。
抗血小板药物治疗 是保证缺血性脑血管病 血管内介入治疗安全性和有效性的
基石
颈动脉狭窄治疗方法
• 内膜剥脱术（） • 脑保护装置 + 颈动脉支架置入术 （）
对比
25.00%
20.00%
15.00% 10.00%
内膜剥脱术 支架组
5.00%
0.00%
一年期
三年期
再干予
334例研究一年期：30 d 内心肌梗死、卒中和死亡及术后 30 d 至 1 年的脑血管 性死亡和靶血管区域卒中；三年期
• 质子泵抑制剂如埃索美拉唑会降低氯吡格雷药效。服用氯 吡格雷的患者如需抑酸治疗，推荐 H2 受体阻断剂。如需 同时使用质子泵抑制剂，泮托拉唑可能优于奥美拉唑。此 外有研究表明 2C19 功能减低等位基因携带者较非携带者 的血清中氯吡格雷的活性代谢物减少 32%。
替代方案
• 1．不推荐根据血小板功能检查的结果进行抗血小板用药 方案的调整。但如出现阿司匹林或氯吡格雷抵抗所引发的 临床事件，可考虑使用双嘧达莫（200 2 次 ）或者西洛 他唑（100 2 次 ）替代。
• 动脉粥样硬化颈动脉狭窄行支架植入时推 荐使用脑保护装置（）
操作要点
• 血管造影，常规主动脉弓造影，颈动脉造 影和选择性脑血管造影，
• 远端技术，150导丝（0.035）1255导管和 导管8导引导管(或6F导引长鞘）
• 近端技术 • 支架置入5-6，20-30 • 支架置入后造影检查
抗血小板药物的抵抗或者无反应
• 根据抗血小板功能检测的结果调整术前抗血小板 用药方案组
• 阿司匹林抵抗所致血小板活性增高静脉应用阿司 匹林；
• 氯吡格雷抵抗所致血小板活性增高使用糖蛋白Ⅱ Ⅲ a 受体拮抗剂 + 氯吡格雷 600 或者普拉格雷 60
• 2014 年美国心脏协会 / 卒巾协会的卒中或者短暂 性脑缺血发作患者预防卒中复发指南不推荐将血 小板功能检查纳入常规，也不推荐根据血小板功 能检查的结果进行抗血小板用药方案的调整。
该组阿司匹林干预
• 阿司匹林 81 或者 325 1 次 ，至少术前 72 h 起服用，术后长期服用；
• 氯吡格雷 75 1 次 ，术前 24 h 至术后 2-4 周。
2011 年美国心脏协会颅外颈及椎动 脉疾病患者处理指南
• 颈动脉支架术前及至少术后 30 d 内予以阿 司匹林 81~325 1 次 氯吡格雷 75 1 次 。
颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介 入治疗抗血小板用药推荐意见
• 1．术前用药方案：同弓上颅外段支架术。
• 2．术后用药方案：术后阿司匹林 100 1 次 或 300 1 次 ，联合氯吡格雷 75 1 次 , 术 后服用持续 3-6 个月。3-6 个月后阿司匹林 100 1 次 或者氯吡格雷 75 1 次 继续服用。
• 对于氯吡格雷不耐受者，可换用噻氯匹定 250 2 次 。
颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管 内介入治疗抗血小板用药推荐意见
• 1．术前用药方案：阿司匹林 100~300 1 次 ，联 合氯吡格雷 75 1 次 ，术前服用 3~5 d；如急诊 或术前服用时间不够，可酌情在术前 6~24 h 内顿 服阿司匹林 300 和氯吡格雷 300 。
• 2．术后用药方案：阿司匹林 100 1 次 或者 300 1 次 ，联合氯吡格雷 75 1 次 ，服用至少 30 d。 30 d 后阿司匹林 100 1 次 或者氯吡格雷 75 1 次 继续服用 1 年后根据全身状况而决定是否继 续服用。
我国缺血性脑血管病的颅内动脉粥 样硬化性狭窄的检出率 高达 3050%
常用抗血小板药物的不良反应
• 上消化道症状（包括腹痛、恶心和呕吐），最严重不良反 应是消化道出血，使用低剂量阿司匹林患者 (≤325 )，严 重消化道出血发生率为 0.4 年，是未使用阿司匹林者 2.5 倍。
• 氯吡格雷的常见不良反应是腹泻和皮疹，但腹泻外的消化 道症状发生率明显低于阿司匹林。偶有血栓性血小板减少 性紫癜的报道。
• 2．如存在阿司匹林或氯吡格雷不良反应，可使用双嘧达 莫（200 2 次 ）或者西洛他唑 (100 2 次 ) 替代。
• 3．如术中出现急性血栓形成，可使用替罗非班（起始推 注剂量为 10 μ，在 5 内经动脉导管推注完毕，后以 0.15 μ11 的速率静脉维持 16-24 h）。
• 4．如术后出现无症状颅内出血且 动态观察无进展，可继 续单用氯吡格雷 75 1 次 。