ACS患者抗血小板治疗策略
急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物 治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 男性68%首发AMI和心脏猝死 出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。 正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
ACS 患者最佳双联抗血小板治疗方案是什么？
近期，法国研究者 Angoulvant 等人在BMJ 杂志上发表文章，以探讨急性冠脉综合征（ACS）最佳双联抗血小板治疗方案。
研究提到，2014 年欧洲心脏病指南建议急性冠脉综合征（ACS）患者应服用双联抗血小板药物12 个月，并提出阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛的效果优于阿司匹林联合氯吡格雷。
但毫无疑问这两种新型P2Y12 抑制剂均会增加出血风险。
对于普拉格雷，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者、瘦弱患者和既往有脑血管疾病患者中的出血风险更高。
而替格瑞洛增加非CABG 相关出血风险更为明显。
Swiss 研究纳入了2148 例患者，研究ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血的风险。
结果表明两者之间出血风险无明显差异，但普拉格雷组心脏病死亡率及缺血事件发生率较氯吡格雷组低。
有趣的是，普拉格雷组1 年的非CABG 相关的TIMI 出血事件与TRITON-TIMI 38 研究中发生率相似。
而氯吡格雷组中非CABG 相关的TIMI 出血事件较TRITON-TIMI38 研究发生率高。
主要原因或许是普拉格雷组中患者管理优于氯吡格雷组。
作者认为两者在评估出血风险时，其效应相似。
但至今仍未有对于普拉格雷与替格瑞洛这两种新型P2Y12 抑制剂的临床效果及安全性的头对头研究。
这两个药物的药效动力学及药代动力学不一样，这可以解释在TRITON-TIMI 38 研究和PLATO 研究中的出血风险不一致。
普拉格雷不可逆抑制P2Y12 受体从而缩短血小板寿命，替格瑞洛可逆抑制P2Y12 受体。
这可以解释在CABG 相关TIMI 出血风险中，普拉格雷与氯吡格雷相比出血风险增加。
而在替格瑞洛中并未观察到该现象。
为预防出血，CABG 术前7 天需停用普拉格雷，氯吡格雷需停用5 天，而替格瑞洛需3 天。
故心脏病专家需仔细评估CABG 手术指征并选用合适的抗血小板治疗药物。
Swiss 研究中，71%-75% 患者植入药物支架，随之而来血栓形成风险增加。
优化ACS抗血小板治疗：从梦想到现实
１ １ Ｉ ａ 抑制 剂进行 的同期 临床 试验 中并未 显示 。 四、 国 内外 指南肯 定替 格瑞洛在 优化 治疗 中价值 如果 说 高 质量 的临床 试验 是 检 验药 物 疗效 与 安 全性 的 “ 试金石” ， 那 么指 南 就 是对 众 多“ 试金石” 的 聚集 与凝 炼 。 基于 Ｐ Ｌ Ａ Ｔ Ｏ试 验 结果 ， １ ３部 国 内外 指 南相 继将 替格瑞 洛作 为 Ａ Ｃ Ｓ 抗 血 小板 治 疗 的 Ｉ类 推 荐， 该 药在 优化治 疗 中的价值 可 见一 斑 。
０
６０
ｌ ２ Ｏ ｌ ８ Ｏ
２ ４ ０
３ ０ ０ ３ ６ ０
时间（ 天） 图２ Ｐ Ｌ Ａ Ｔ Ｏ 研 究 的主 要 疗 效 终 点
１ ５ ｌ １ ． ６
致死性卒 中） 发生风险 （ Ｈ Ｒ＝ ０ ． ８ １ ） ， 但严重 出血 （ Ｈ Ｒ＝ １ ． ３ ２ ） 和致死性卒 中（ Ｈ Ｒ＝ ４ ． １ ９ ） 发 生风险显著升高。
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０ ０ ６ ０ １ ２ Ｏ ｌ ８ Ｏ ２ ４０ ３ ０ ０ ３ ６ Ａ Ｃ Ｓ人 院的患者 ， 随机 予 以替格 瑞 洛 （ 负荷 剂
量 １ ８ ０ ｍ ｇ ， 继而 ９ ０ ｍｇ 、 每 日２次 ） 或 氯吡格 雷 （ 负荷 剂
图 １ ＯＮＳ ＥＴ ／ ＯＦ ＦＳ ＥＴ 研 究 结 果
制和药代动 力学优势使得优化 治疗 成为 了可能 。
三、 “ 拯救更 多 生命 且 不 增 加 出血 风 险” 才 是 真
正 的 优 化
在替 格 瑞 洛 之 前 ， 另一种 新 型 Ｐ ２ Ｙ ： 受 体 抑 制
ACS患者抗血小板治疗策略
抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险
阿司匹林
第一个噻吩吡啶类
1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
噻氯匹定
氯吡格雷
1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐
ESC 2014 《心肌血运重建指南》推荐
择期PCI 术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量 对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双
联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月 而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个
② 发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药； ③ 接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg
负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月； ④ 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。
新进展：ESC 2014 心肌血运重建指南
血风险)
Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.
抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡
平衡策略
缺血
• 对于心脑血管事件高危患 者，如ACS、近期行PCI 者，建议继续双抗治疗
• 过早停用抗血小板药物者 临床结局更差
小结
合并CKD患者同时增加ACS患者缺血及出血风险 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线
急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板 双联抗血小板 实用总结全
急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。
无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。
-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。
2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。
3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。
因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。
对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。
（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。
PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。
院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。
在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。
acs患者的抗血小板治疗规范
(%)
Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.
ACS抗血小板治疗建议
基于临床综合评估，正确诊断ACS
早期及动态缺血(GRACE评分)和出血 (CRUSADE评分)危险分层，帮助正确选择早 期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗
③.部分钙化结节性病变
血小板激活是ACS急性期血栓 形成的关键环节
血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者
血管收缩
血流减慢
胶原 暴露
血小板活化
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
斑块破裂 内皮损伤
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
血栓
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 (12.9% vs. 11.6%)
其中，近60%再发事件均发生于随访前12个月内
累积MACE*发生率(%)
25
20 15 10
5 0
0
所有再发生事件
罪犯病变相关再发事件
13.2%
7.9% 6.4%
1
2
非罪犯病变相关再发事件 20.4% 12.9% 11.6%
Class III
43
Fox KA, DabbCoulas sOsH,IVGoldberg64RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091.
ACS双联抗血小板治疗必要性与特殊情况下抗血小板治疗处理原则
Censored Median Survival (95% CL)
STEMI
1403
22% (313) 78% (1090) NA
(3569 NA)
Non-STEMI+UA
2020
26% (521) 74% (1499) NA
(3611 NA)
GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针 对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今 全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。
ST：支架内血栓；MACE：主要心血管事件
尽管BMS在1个月时可观察到支撑 物周围炎症，但是到3和8个月时， 可见血管完全愈合，并形成新内 膜。而Taxus支架则表现为早期纤 维蛋白沉积在支架周围( )，并持 续8个月，是延迟愈合的标志。相 反，Cypher支架则显示早期(1和3 月)有大量的炎症细胞浸润，包括 巨细胞形成( )，而纤维蛋白沉积 在8月时更为明显( )。
GRACE研究5年随访结果证实：UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的 长期死亡风险(P=0.21)。
1
STEMI
0.8
Non-STEMI + UA
0.6
0.4
0.2
HR (95% CI): 1.026 (0.89, 1.18)
0
0
1000
2000
随访时间(天)
3000
No. of SubjectsEvents
目录
1 非血运重建者双抗治疗必要性
2
PCI患者双抗治疗必要性
3
ACS治疗现状及原因解析
4
患者依从性不佳的探讨
缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗
综合治疗
除了抗血小板治疗和介入治疗外， 急性冠脉综合征患者还需要接受 综合治疗，包括药物治疗、生活
方式的改变和心血管康复等。
ACS抗血小板治疗的药物选择
01
阿司匹林
阿司匹林是常用的抗血小板药物之一，通过抑制环氧化酶和血栓烷A2
的合成达到抑制血小板活化的作用。
02
氯吡格雷、替格瑞洛
这些药物属于ADP受体拮抗剂，通过抑制ADP与其受体结合，达到抑制
然而，部分患者对抗 血小板治疗存在抵抗 或不良反应，需要个 体化治疗。
在临床实践中，阿司 匹林和氯吡格雷是常 用的抗血小板药物。
抗血小板治疗在缺血性卒中患者中的指南建议
根据相关指南，对于缺血性卒中患者，建议长期使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血 小板治疗。
对于高危患者，可以考虑联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行强化抗血小板治疗。
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减少心血管事件
抗血小板治疗也能够减少缺血性卒中患者的心血 管事件，如心肌梗死和脑梗塞等。
安全性评估
在临床实践中，应定期评估抗血小板治疗的安全 性，关注出血等不良反应的发生情况。
04
抗血小板治疗的临床实践与 指南
抗血小板治疗在缺血性卒中患者中的实践现状
抗血小板治疗是预防 缺血性卒中复发和降 低心血管事件风险的 重要手段。
分类
根据病因和发病机制，缺血性卒 中可分为动脉粥样硬化性血栓性 脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞 等类型。
缺血性卒中的病理生理机制
01
02
03
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是缺血性卒 中的主要病因，斑块形成 导致血管狭窄或闭塞，影 响脑部供血。
血栓形成
动脉粥样硬化斑块破裂后， 可形成血栓，进一步阻塞 血管，导致脑组织缺血、 坏死。
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南中国急诊急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的临床实践指南引言：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
患者在急诊中往往需要紧急处理，其中抗血小板治疗是最重要的一环。
本文基于国内外文献和临床经验，总结了中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南。
一、抗血小板药物的选择：目前，常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。
根据患者具体情况，选择适当的抗血小板药物是十分重要的。
1. 阿司匹林:阿司匹林是急性冠状动脉综合征患者的首选抗血小板药物。
常用剂量为75-100mg/日。
对于对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，可选择其他抗血小板药物。
2. 氯吡格雷：氯吡格雷是一个适用于急性冠状动脉综合征患者的另一种常用抗血小板药物。
对于有高风险特点的患者（如存在糖尿病、高龄、多支血管病变）或同时使用支架术的患者，可以考虑联合使用氯吡格雷与阿司匹林，减少心脏相关的不良事件。
二、抗血小板治疗的持续时间：对于急性冠状动脉综合征患者，抗血小板治疗的持续时间也是至关重要的。
根据不同患者的风险评估，抗血小板治疗的持续时间会有所不同。
1. 高危患者：对于高危患者，一般需要至少12个月的双抗血小板治疗，并且要根据患者的临床情况进行密切监测。
治疗的剂量和使用的药物也需要根据患者的情况进行调整。
2. 低危患者：对于低危患者，可以根据具体情况考虑适当缩短抗血小板治疗的持续时间。
但是，一般仍建议至少6个月的抗血小板治疗。
三、抗血小板药物使用策略：除了选择合适的抗血小板药物和确定治疗持续时间之外，还需要制定合适的抗血小板药物使用策略，以确保患者获得最佳的治疗效果。
1. 急诊期间使用抗血小板药物：在急诊期间，患者需要尽早使用阿司匹林，并考虑使用300mg的负荷剂量，以迅速达到治疗效果。
此外，对于有PCI需求的患者，应在术前72小时内使用氯吡格雷，并酌情考虑300mg的负荷剂量。
中国ACS特殊人群抗血小板专家建议解读
COMMIT/CCS-2研究：年龄≥70岁患者，氯吡格雷联合阿 司匹林治疗降低心血管事件、不增加出血风险
8.9%
我国开展的最大一项临床试验之一，也是全球心血管领域最大规模的临床试验之一。这是一项多中心、随机、 双盲、安慰剂对照的大规模临床试验，旨在探讨联合抗血小板药及受体阻滞剂治疗急性心肌梗死的疗效和安全 性。
氯吡格雷（n=1752）
安慰剂（n=1739）
• CLARITY-TIMI28研究纳入已接受溶栓治疗的STEMI患者3491例，分别给予氯吡格雷（300 mg负荷 量，75 mg/d维持）联合阿司匹林或阿司匹林单药治疗，主要疗效终点为血管造影时动脉闭塞、死 亡及造影前复发性心肌梗死的复合终点的复合终点
高龄ACS患者抗血小板治疗的专家建议
• 对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡 格雷作为首选的P2Y12抑制剂。
急性冠脉综合征特 殊人群抗血小板治 疗中栓 栓塞症）
合并糖尿病患者
溶栓治疗患者 卒中/TIA
合并肾功能不全
缺铁性贫血
低血小板计数患者
Lancet, 2015,385(9966):441-451. Circulation,1998,97(16):1632-1646.
2017 ESC：溶栓仍是有效的血运重建手段之一
European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 119–177,
COMMIT/CCS-2研究：阿司匹林+氯吡格雷 相比阿司匹林显著降低中国STEMI患者缺血事件风险
8.9%
COMMIT/CCS-2研究探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡 风险和缺血事件风险。研究纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，约54%患者（24967 例）接受溶栓治疗，患者随机分为氯吡格雷75mg/d治疗组（n=22961)或安慰剂组(n=22891)。研究终 点为28天随访死亡、再发心梗或卒中的复合终点，主要安全终点为严重出血、脑出血或需输血的大出血。
ACS患者的抗血小板治疗
6%
4%
2%
0%
0
30
60
90
120
150
180
从随机分组开始的天数
6个月死亡率
Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13
8.9%
6.8%
3.4%
GUSTO-IIb研究结果
双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗
Libby P. Circ 2001;104:365,
B
A
A
2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议
I IIa IIb III
B
A
如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天） 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年
无再灌注治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration CLARITY COMMIT/CCS-2
Antithrombotic Trialists’ Collaboration COMMIT/CCS-2
非介入治疗
药物治疗的UA/NSTEMI患者的临床路径
ACC/AHA 临床指南推荐策略：
A
2007年ESC， ACC/AHA NSTE ACS指南对波立维的推荐进一步加强和明确
推荐级别的提升（ I- B I –A ) 强调不论是否行PCI，都应及早应用波立维 高负荷剂量600mg：更快抑制血小板. 长期应用： DES至少12M（ACC),所有患者12M (ESC) 双重抗血小板治疗至少持续12个月
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
长期抗血小板治疗需要定期监测和调整药物剂量， 以确保治疗效果和安全性。
对临床医生的建议
01
在对ACS非血运重建患者进行治疗时，应优先考虑使用抗血小 板药物。
02
在选择抗血小板药物时，应根据患者的具体情况和医生的经验
进行个体化治疗。
对临床实践的指导意义
根据最新研究结果，临床医生应为ACS非血运重建患者选择联合抗血小板 治疗方案，以提高治疗效果。
对于特殊人群，如高龄、肾功能不全等，需谨慎评估抗血小板治疗的获益 与风险，制定个体化治疗方案。
关注新型抗血小板药物的研发进展，以便及时将最新治疗策略应用于临床 实践。
05
ACS非血运重建患者抗血小板治疗的
研究结果与结论
大部分临床研究结果显示，对于ACS非血运重 建患者，联合抗血小板治疗相比单一药物治疗 能够显著降低心血管事件的发生率。
新型抗血小板药物在减少心血管事件方面显示 出优于传统药物的潜力，但仍需进一步研究证 实其长期疗效和安全性。
针对不同患者的个体差异，选择合适的抗血小 板治疗方案对治疗效果至关重要。
早期研究
早期的研究主要关注单一抗血小 板药物在ACS非血运重建患者中 的疗效，如阿司匹林和氯吡格雷。
联合治疗研究
随着研究的深入，研究者开始探 索联合抗血小板治疗的疗效，如 阿司匹林联合氯吡格雷、阿司匹 林联合替格瑞洛等。
新型药物研究
近年来，新型抗血小板药物如普 拉格雷和替卡格雷在ACS非血运 重建患者中的研究也取得了进展。
02
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
的重要性
抗血小板治疗的作用
防止血小板聚集
ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略
ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。
本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。
【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。
随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。
冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。
同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。
二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。
1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。
该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。
2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。
以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。
三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。
总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。
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新进展：ESC 2014 心肌血运重建指南
ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐
ESC 2014 《心肌血运重建指南》推荐
择期PCI
术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量
35 30 25 20 15 10 5 0
31.8
NSTEMI
27.3
P<0.0001
17.9
8.8 2.3
16 14 12 10 8 6 4 2 0
P<0.0001
8.6 4.8 1.8
13.4
12.4
%
NO Stage Stage Stage Stage CKD 3a 3b 4 5
Adjusted OR 2.5 3.7 4.8 8.0
对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双 联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月
而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个 月以上
ACS PCI
在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月：
抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡
平衡策略 缺血
• 对于心脑血管事件高危患 者，如ACS、近期行PCI 者，建议继续双抗治疗 • 过早停用抗血小板药物者 临床结局更差 • 出血及出血导致的血流动 力学异常也会增加血栓的 风险
出血
• 对于联合使用多种抗栓药物 者，如发生严重出血，应考 虑减少药物种类和剂量 • 急性、严重出血威胁生命时 ，可能需暂时停药 • 对小出血者，可在监测下继 续服用抗栓药物
• 斑块破裂，血小板粘附、活化、 聚集，血栓形成，导致ACS急 性发作2,3
1. Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26 2. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28 3. Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print
AC2012 ESC STEMI 指南
CKD（肌酐清除率<60 mL/min）患者的抗栓药物剂量调整： 四种抗血小板药均无需调整剂量，但替格瑞洛和普拉格雷均无终末期肾 病/血透患者中使用经验
Steg PG, et al. European Heart Journal, 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs215
根据eGFR分层： • 低<64ml/min • 中6481.2ml/min • 高>81.3ml/min
来自CURE研究，纳入12562例非ST段抬高型ACS病人，根据入院时肾小球滤过率 将病人(n=12253)分层，旨在评估氯吡格雷在肾功能不全患者中的安全性与有效性
Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318
急性冠状动脉综合征（ACS） 的抗血小板治疗
UA/NSTEMI
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重 要意义
临床推荐 1. 所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 ~ 100 mg/d长期维持。在 禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 2. 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守 治疗患者），然后75mg/d，至少12个月。
ESC指南关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(1)
应该对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特别关注老 年、女性和低体重患者 (I-B)。 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B)。 对于CrCl<30 ml/min或GFR <30 ml/min/1.73m²的患者，建议小心使
积极出血与缺血评估，帮助实现个体化选药
CRUSADE评分：评估出血风险1 GRACE评分：评估缺血风险2,3
1. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. 2. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53. 3. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.
NO Stage Stage Stage Stage CKD 3a 3b 4 5
Adjusted OR 1.8 2.4 3.5 4.1
P-value(interaction) <0.0001
美国国家心血管数据注册研究：对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，随着肾 功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。
特殊人群的个体化抗血小板治疗
1 ACS合并CKD患者抗血小板治疗
2
ACS合并房颤抗血小板治疗
3
ACS合并IS患者抗血小板治疗
ACS合并CKD患者抗血小板治疗
近40% ACS患者合并CKD
肾 功 能 不 全 患 者 比 例
登记研究
随机对照研究
35.5
41.7
(%) GRACE* (N=11774) GUSTO-IIb, GUSTO-III, PURSUIT, PARAGON-A# (N=37925)
用抗凝药物(I-C)。
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
ESC指南关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(2)
CrCl<30 ml/min或 GFR <30 ml/min/1.73m²时，建议使用UFH，根据 aPTT调整剂量 (I-C)。 肾衰竭患者可以使用GPIIb/IIIa受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节 剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估 (I-B)。 CrCl<60 ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高，因此无论何时应该 尽可能进行侵入性评估和血运重建术(IIa-B)。 建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险(I-B)。
① 接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg（年龄≤75岁）或75mg （年龄＞75岁），维持剂量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量 300-600mg，维持剂量75mg/d，至少12个月； ② 发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；
③ 接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg 负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月；
Fox CS, et al. Circulation. 2010;121:357-365
CKD直接影响ACS患者远期预后
VALIANT研究：入选14527例AMI患者，根据基线肌酐值及GFR估计值分成4 组，中位随访时间24.7个月：
全因死亡 复合心血管终点
30. N Engl J Med 2004;351:1285-95.
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
氯吡格雷可降低ACS合并CKD的CVD风险
CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（<60ml/min），根据肾功能将患者 分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：
高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P<0.05) 低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)
ACS患者抗血小板治疗策略
抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险 阿司匹林 第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
噻氯匹定
氯吡格雷
1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
合并房颤显著增加ACS患者早期和远期死亡风险
1-7天死亡 8-365天死亡
HR
STEMI NSTE-ACS 1.65 2.30
p
<0.001 <0.001
HR
2.37 1.67
p
<0.001 <0.001
10项ACS临床研究分析20： 房颤显著增加ACS患者短期(17天)、长期(8天-1年)死亡风险 1.6-2.3倍
2%
0%
小 结
合并CKD患者同时增加ACS患者缺血及出血风险
无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线 治疗； ACS合并CKD患者使用氯吡格雷不显著增加出血风险，无需调 整剂量
ACS合并房颤抗血小板治疗
2. ACS合并房颤
ACS患者中合并房颤比例高，且预后不佳
每10例ACS患者中就有 1-2例合并房颤 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南19 : ACS患者中合并房颤者比例达10%21%
3. 考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：
②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。
①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；
Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3