ACS的规范化抗凝抗血小板治疗

首剂：3000~5000U 后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s 术后：根据情况而定
非介入
首剂：1000U 后续：600~1000U/h，监测APTT，维持50-70s 疗程：<48h
LMWH的规范使用
使用简单：不同品种均有标准用法
非介入应用：皮下注射q12h
介入术中应用
术前末次给药<8h，不追加
➢ 普通肝素清除途径：
➢大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统 清除
➢肾脏清除 ➢ LMWH主要通过肾脏清除 ➢ 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内
产生“蓄积效应”
➢ “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题
肾脏受损
LMWH蓄积
出血增加
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
药物选择
LMWH：Reviparin (IA) Fondaparin （IA）
疗程?
指南推荐的抗凝药物有差别吗？
抗凝药物的特点 肝素: APTT 50~70s LMWH: 不需监测,但根据肾功能调整剂量 比伐卢定：出血少，不影响血小板 磺达肝癸钠：出血少,导管内血栓
各种药物的疗效和证据水平有差别
肾功能下降可增加LMWH的出血并发症
没有一个特定的肌酐清除率水平可以判断所有的 低分子肝素会有出血危险性的增加
不同的LMWH有差异：当采用治疗剂量给药时，依 诺肝素和那屈肝素与肌酐清除率呈线性关系，而亭 扎肝素和达肝素与肌酐清除率不呈线性关系
1Hirsh J, et al. Chest. 2004;126:188S-203S.
接受PCI的患者：
有创性治疗：
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ：
依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)
UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C)
依诺肝素（Class I,LOE:B)
磺达肝癸钠（Class I,LOE:C)
比伐卢定或磺达肝癸钠 （Class I,LOE:B)
ACCP8: NSTE-ACS
早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠
中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素
ACCP8: NSTE-ACS
早期保守或延期介入策略
磺达肝癸钠优于LMWH（1A） 如果早期选择磺达肝癸钠，术中追加肝素抗凝 及磺达肝癸钠，后者剂量为：联用2b/3a者 2.5mg，否则5mg（1B）
急性冠状动脉综合征的规范化 抗凝、抗血小板治疗
广州军区广州总医院 向定成
是否所有ACS患者都需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题
是否所有ACS患者需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题
不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础
血栓 (thrombus)
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A):
依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)
或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
依诺肝素或磺达肝癸钠更好
溶栓后2~8d内给予辅助抗凝治疗 (Class I,LOE:C) UFH （Class I,LOE:C) 依诺肝素（Class I,LOE:A) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
在高龄患者中抗凝剂的给药
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量,皮下 1.0 mg/kg q12h ≥ 75 y : 无负荷剂量, 皮下 0.75 mg/kg q12h
CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
EXTRACT-TIMI 25：在75 岁以上患者剂量 调整后, 与普通肝素相比, 没有增加出血
服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患 者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)
不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长 期使用氯吡格雷75mg/d替代
如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林 时，应同时给质子泵抑制剂
事件发生率 (%)
30天出血终点(TIMI)
5
ARD 0.4% RR 1.15
UFH 依诺肝素
4
ARD 0.8%
RR 1.67
3
P<0.0001
P=0.52
3.3 2.9
ARD 0.1% RR 0.95
2
1.9
1.1
ARD 0.2% RR 1.44 p=0.06
P=0.85 1.7 1.6
1
0.5 0.7
未接受再灌注治疗者？
ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329
STEMI抗凝治疗策略--ACC2007
溶栓治疗者：抗凝至少48h或至出院，不超过8天
UFH：aPTT 50~70s， >48h以上者应改为LMWH LMWH：Enoxaparin Fondaparin：非特异性溶栓药物后
ExTRACT-TIMI 25中对于CrCl ≤ 30 mL/min的 患者调整了依诺肝素的使用剂量以降低出血风险
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量,皮下 1.0 mg/kg q12h ≥ 75 y : 无负荷剂量, 皮下 0.75 mg/kg q12h
CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
lipid corliepi(d脂c质or核e )
STEMI
NSTEMI
抗凝防栓是治疗所有ACS的必然措施
NSTEMI危险性并不低于STEMI
UA/STEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率相似
Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe
2007ESC指南强调
1. 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2. NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同
样高 3. 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著
降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 4. 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分
ACS合并肾功能不全患者的抗凝治疗
肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应
抗凝不抗凝
NSTE-ACS治疗指南(ESC2007)
NSTE-ACS 患者
ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/ 硝酸甘油/β阻滞剂
高危
初步计划 介入治疗
低危
初步计划 保守治疗
危险分层之前 开始抗凝治疗
不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗
计划马上 （＜120min） 行血管成形术
3小时以上
3小时内
3小时以上
90分钟不内＋不同能的PC再I 灌注策略和手段有不同的抗90分凝钟内要＋能求实施PCI
立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI)
立刻溶栓？ 随后PCI
直接PCI
12小时内
送就近成熟的PCI中心 2ｂ/3ａ拮抗剂
2007第八版
The ACS spectrum concept, organized around a common pathophysiological substrate, furnishes a useful framework for developing therapeutic strategies. Patients presenting with persistent STsegment elevation are candidates for reperfusion therapy (either pharmacological or catheter based) to restore flow in the occluded epicardial infarct-related artery. ACS patients presenting without ST-segment elevation are not candidates for pharmacological reperfusion but should receive antiischemic therapy,
followed by PCI. All patients with ACS should receive antithrombin therapy and antiplatelet therapy regardless of the presence or absence of STsegment elevation.
阿司匹林治疗建议
NSTEACS所有患者如能耐受，尽早给予阿 司匹林，负荷剂量150–300mg，随后均长期 治疗，维持剂量为75–100 mg
ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时
阿司匹林150－300mg嚼服，随后长期治疗， 每天75－150mg
阿司匹林治疗建议
结果: 出血发生率低于以往研究的发生率 颅内出血与普通肝素相比无差异
Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88
肾功能与抗凝监测
个体化地平衡抗凝与出血 eGFR: >90 正常 60-90 适当减量 30-60 减量＋监测 <30 严密监测
8~12h，追加0.3mg/kg >12h，常规剂量
特殊情况减量：
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量，皮下 1.0 mg/kg q12h
≥ 75 y : 无负荷剂量，皮下 0.75 mg/kg q12h CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
磺达肝癸钠的规范应用