ACS的规范化抗凝抗血小板治疗
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lipid corliepi(d脂c质or核e )
STEMI
NSTEMI
抗凝防栓是治疗所有ACS的必然措施
NSTEMI危险性并不低于STEMI
UA/STEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率相似
Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe
2007ESC指南强调
1. 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2. NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同
样高 3. 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著
降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 4. 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分
ACS合并肾功能不全患者的抗凝治疗
肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应
计划早期 （＜72 h） 行血管成形术
早期行非 介入的应
激试验
PCI+阿昔单抗 或epifibatide
PCI+替罗非班 或epifibatide
PCI 临时给予阿 昔单抗或
epifibatide
药物 治疗
STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007
STEMI
尽早抗血小板/BB/ACEI
就诊时间和医院条件决定治疗策略
➢ 普通肝素清除途径：
➢大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统 清除
➢肾脏清除 ➢ LMWH主要通过肾脏清除 ➢ 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内
产生“蓄积效应”
➢ “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题
肾脏受损
LMWH蓄积
出血增加
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
急性冠状动脉综合征的规范化 抗凝、抗血小板治疗
广州军区广州总医院 向定成
是否所有ACS患者都需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题
是否所有ACS患者需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题
不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础
血栓 (thrombus)
3小时以上
3小时内
3小时以上
90分钟不内＋不同能的PC再I 灌注策略和手段有不同的抗90分凝钟内要＋能求实施PCI
立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI)
立刻溶栓？ 随后PCI
直接PCI
12小时内
送就近成熟的PCI中心 2ｂ/3ａ拮抗剂
2007第八版
The ACS spectrum concept, organized around a common pathophysiological substrate, furnishes a useful framework for developing therapeutic strategies. Patients presenting with persistent STsegment elevation are candidates for reperfusion therapy (either pharmacological or catheter based) to restore flow in the occluded epicardial infarct-related artery. ACS patients presenting without ST-segment elevation are not candidates for pharmacological reperfusion but should receive antiischemic therapy,
0
大出血
ICH
<75岁(n=17,814)
大出血
ICH
≥75岁(n=2,513)
Antman Em, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88
平衡抗凝与出血风险
肾功能 老年 女性/低体重 交叉使用抗凝剂 合用2b/3a拮抗剂
剂量调整 种类选择 加强监测
在高龄患者中抗凝剂的给药
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量,皮下 1.0 mg/kg q12h ≥ 75 y : 无负荷剂量, 皮下 0.75 mg/kg q12h
CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
EXTRACT-TIMI 25：在75 岁以上患者剂量 调整后, 与普通肝素相比, 没有增加出血
首剂：3000~5000U 后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s 术后：根据情况而定
非介入
首剂：1000U 后续：600~1000U/h，监测APTT，维持50-70s 疗程：<48h
LMWH的规范使用
使用简单：不同品种均有标准用法
非介入应用：皮下注射q12h
介入术中应用
术前末次给药<8h，不追加
未接受再灌注治疗者？
ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329
STEMI抗凝治疗策略--ACC2007
溶栓治疗者：抗凝至少48h或至出院，不超过8天
UFH：aPTT 50~70s， >48h以上者应改为LMWH LMWH：Enoxaparin Fondaparin：非特异性溶栓药物后
followed by PCI. All patients with ACS should receive antithrombin therapy and antiplatelet therapy regardless of the presence or absence of STsegment elevation.
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A):
依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)
或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
依诺肝素或磺达肝癸钠更好
溶栓后2~8d内给予辅助抗凝治疗 (Class I,LOE:C) UFH （Class I,LOE:C) 依诺肝素（Class I,LOE:A) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
事件发生率 (%)
30天出血终点(TIMI)
5
ARD 0.4% RR 1.15
UFH 依诺肝素
4
ARD 0.8%
RR 1.67
3
P<0.0001
P=0.52
3.3 2.9
ARD 0.1% RR 0.95
2
1.9
1.1
ARD 0.2% RR 1.44 p=0.06
P=0.85 1.7 1.6
1
0.5 0.7
8~12h，追加0.3mg/kg >12h，常规剂量
特殊情况减量：
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量，皮下 1.0 mg/kg q12h
≥ 75 y : 无负荷剂量，皮下 0.75 mg/kg q12h CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
磺达肝癸钠的规范应用
非手术抗凝
服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患 者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)
不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长 期使用氯吡格雷75mg/d替代
如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林 时，应同时给质子泵抑制剂
抗血小板药物及治疗建议
抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终
血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破 裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过 程中均需要抗血小板
目前抗血小板治疗主要包括三类
水杨酸类 噻吩吡啶类 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂
ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以 阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患 者可能联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂
结果: 出血发生率低于以往研究的发生率 颅内出血与普通肝素相比无差异
Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88
肾功能与抗凝监测
个体化地平衡抗凝与出血 eGFR: >90 正常 60-90 适当减量 30-60 减量＋监测 <30 严密监测
LMWH优于肝素（1B） 早期LMWH，术中继续使用
术前末次给药<8h，不追加 8~12h，追加0.3mg/kg >12h，常规剂量
ACCP8: NSTE-ACS
低-中危患者介入治疗时（1B）
比伐卢定+Bail-out 2b/3a 或肝素+2b/3a
规范抗凝药物的用法至关重要
肝素的规范用法
介入患者
所有ACS患者，无论ST段是否抬高, 都应接受抗凝和抗血小板治疗
是否所有ACS患者都需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血
ACC/AHA2007 UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南
2007 ACC/AHA STEMI 指南
保守治疗：
抗凝vs不抗凝
NSTE-ACS治疗指南(ESC2007)
NSTE-ACS 患者
ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/ 硝酸甘油/β阻滞剂
高危
初步计划 介入治疗
低危
初步计划 保守治疗
危险分层之前 开始抗凝治疗
不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗
计划马上 （＜120min） 行血管成形术
接受PCI的患者：
有创性治疗：
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ：
依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)
UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C)
依诺肝素（Class I,LOE:B)
磺达肝癸钠（Class I,LOE:C)
比伐卢定或磺达肝癸钠 （Class I,LOE:B)
肾功能下降可增加LMWH的出血并发症
没有一个特定的肌酐清除率水平可以判断所有的 低分子肝素会有出血危险性的增加
不同的LMWH有差异：当采用治疗剂量给药时，依 诺肝素和那屈肝素与肌酐清除率呈线性关系，而亭 扎肝素和达肝素与肌酐清除率不呈线性关系
1Hirsh J, et al. Chest. 2004;126:188S-203S.
药物选择
LMWH：Reviparin (IA) Fondaparin （IA）
疗程?
指南推荐的抗凝药物有差别吗？
抗凝药物的特点 肝素: APTT 50~70s LMWH: 不需监测,但根据肾功能调整剂量 比伐卢定：出血少，不影响血小板 磺达肝癸钠：出血少,导管内血栓
各种药物的疗效和证据水源自文库有差别
接受PCI者——不宜交叉使用肝素与LMWH
先前使用UFH者，术中继续UFH或换用比伐卢定 先前使用Enoxaparin：<8h, 8~12h,>12h 先前使用Fondaparin：加用抑制IIa活性的抗凝剂
未接受再灌注治疗者？
未接受再灌注治疗的STEMI ——ACCP8
STEMI患者无论是否接受再灌注治疗，均 应抗凝治疗 （IA）
ACCP8: NSTE-ACS
早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠
中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素
ACCP8: NSTE-ACS
早期保守或延期介入策略
磺达肝癸钠优于LMWH（1A） 如果早期选择磺达肝癸钠，术中追加肝素抗凝 及磺达肝癸钠，后者剂量为：联用2b/3a者 2.5mg，否则5mg（1B）
q24h
介入抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子 抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：
联用2b/3a者：2.5mg 未联合2b/3a者：5mg
比伐卢定的规范应用
静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立 即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结 束，若临床需要，术后维持不超过4小时。
ACS患者为什么要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题
阿司匹林治疗建议
NSTEACS所有患者如能耐受，尽早给予阿 司匹林，负荷剂量150–300mg，随后均长期 治疗，维持剂量为75–100 mg
ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时
阿司匹林150－300mg嚼服，随后长期治疗， 每天75－150mg
阿司匹林治疗建议
ExTRACT-TIMI 25中对于CrCl ≤ 30 mL/min的 患者调整了依诺肝素的使用剂量以降低出血风险
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量,皮下 1.0 mg/kg q12h ≥ 75 y : 无负荷剂量, 皮下 0.75 mg/kg q12h
CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
STEMI
NSTEMI
抗凝防栓是治疗所有ACS的必然措施
NSTEMI危险性并不低于STEMI
UA/STEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率相似
Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe
2007ESC指南强调
1. 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2. NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同
样高 3. 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著
降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 4. 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分
ACS合并肾功能不全患者的抗凝治疗
肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应
计划早期 （＜72 h） 行血管成形术
早期行非 介入的应
激试验
PCI+阿昔单抗 或epifibatide
PCI+替罗非班 或epifibatide
PCI 临时给予阿 昔单抗或
epifibatide
药物 治疗
STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007
STEMI
尽早抗血小板/BB/ACEI
就诊时间和医院条件决定治疗策略
➢ 普通肝素清除途径：
➢大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统 清除
➢肾脏清除 ➢ LMWH主要通过肾脏清除 ➢ 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内
产生“蓄积效应”
➢ “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题
肾脏受损
LMWH蓄积
出血增加
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
急性冠状动脉综合征的规范化 抗凝、抗血小板治疗
广州军区广州总医院 向定成
是否所有ACS患者都需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题
是否所有ACS患者需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题
不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础
血栓 (thrombus)
3小时以上
3小时内
3小时以上
90分钟不内＋不同能的PC再I 灌注策略和手段有不同的抗90分凝钟内要＋能求实施PCI
立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI)
立刻溶栓？ 随后PCI
直接PCI
12小时内
送就近成熟的PCI中心 2ｂ/3ａ拮抗剂
2007第八版
The ACS spectrum concept, organized around a common pathophysiological substrate, furnishes a useful framework for developing therapeutic strategies. Patients presenting with persistent STsegment elevation are candidates for reperfusion therapy (either pharmacological or catheter based) to restore flow in the occluded epicardial infarct-related artery. ACS patients presenting without ST-segment elevation are not candidates for pharmacological reperfusion but should receive antiischemic therapy,
0
大出血
ICH
<75岁(n=17,814)
大出血
ICH
≥75岁(n=2,513)
Antman Em, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88
平衡抗凝与出血风险
肾功能 老年 女性/低体重 交叉使用抗凝剂 合用2b/3a拮抗剂
剂量调整 种类选择 加强监测
在高龄患者中抗凝剂的给药
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量,皮下 1.0 mg/kg q12h ≥ 75 y : 无负荷剂量, 皮下 0.75 mg/kg q12h
CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
EXTRACT-TIMI 25：在75 岁以上患者剂量 调整后, 与普通肝素相比, 没有增加出血
首剂：3000~5000U 后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s 术后：根据情况而定
非介入
首剂：1000U 后续：600~1000U/h，监测APTT，维持50-70s 疗程：<48h
LMWH的规范使用
使用简单：不同品种均有标准用法
非介入应用：皮下注射q12h
介入术中应用
术前末次给药<8h，不追加
未接受再灌注治疗者？
ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329
STEMI抗凝治疗策略--ACC2007
溶栓治疗者：抗凝至少48h或至出院，不超过8天
UFH：aPTT 50~70s， >48h以上者应改为LMWH LMWH：Enoxaparin Fondaparin：非特异性溶栓药物后
followed by PCI. All patients with ACS should receive antithrombin therapy and antiplatelet therapy regardless of the presence or absence of STsegment elevation.
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A):
依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)
或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
依诺肝素或磺达肝癸钠更好
溶栓后2~8d内给予辅助抗凝治疗 (Class I,LOE:C) UFH （Class I,LOE:C) 依诺肝素（Class I,LOE:A) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
事件发生率 (%)
30天出血终点(TIMI)
5
ARD 0.4% RR 1.15
UFH 依诺肝素
4
ARD 0.8%
RR 1.67
3
P<0.0001
P=0.52
3.3 2.9
ARD 0.1% RR 0.95
2
1.9
1.1
ARD 0.2% RR 1.44 p=0.06
P=0.85 1.7 1.6
1
0.5 0.7
8~12h，追加0.3mg/kg >12h，常规剂量
特殊情况减量：
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量，皮下 1.0 mg/kg q12h
≥ 75 y : 无负荷剂量，皮下 0.75 mg/kg q12h CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h
磺达肝癸钠的规范应用
非手术抗凝
服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患 者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)
不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长 期使用氯吡格雷75mg/d替代
如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林 时，应同时给质子泵抑制剂
抗血小板药物及治疗建议
抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终
血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破 裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过 程中均需要抗血小板
目前抗血小板治疗主要包括三类
水杨酸类 噻吩吡啶类 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂
ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以 阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患 者可能联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂
结果: 出血发生率低于以往研究的发生率 颅内出血与普通肝素相比无差异
Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88
肾功能与抗凝监测
个体化地平衡抗凝与出血 eGFR: >90 正常 60-90 适当减量 30-60 减量＋监测 <30 严密监测
LMWH优于肝素（1B） 早期LMWH，术中继续使用
术前末次给药<8h，不追加 8~12h，追加0.3mg/kg >12h，常规剂量
ACCP8: NSTE-ACS
低-中危患者介入治疗时（1B）
比伐卢定+Bail-out 2b/3a 或肝素+2b/3a
规范抗凝药物的用法至关重要
肝素的规范用法
介入患者
所有ACS患者，无论ST段是否抬高, 都应接受抗凝和抗血小板治疗
是否所有ACS患者都需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血
ACC/AHA2007 UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南
2007 ACC/AHA STEMI 指南
保守治疗：
抗凝vs不抗凝
NSTE-ACS治疗指南(ESC2007)
NSTE-ACS 患者
ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/ 硝酸甘油/β阻滞剂
高危
初步计划 介入治疗
低危
初步计划 保守治疗
危险分层之前 开始抗凝治疗
不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗
计划马上 （＜120min） 行血管成形术
接受PCI的患者：
有创性治疗：
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ：
依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)
UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C)
依诺肝素（Class I,LOE:B)
磺达肝癸钠（Class I,LOE:C)
比伐卢定或磺达肝癸钠 （Class I,LOE:B)
肾功能下降可增加LMWH的出血并发症
没有一个特定的肌酐清除率水平可以判断所有的 低分子肝素会有出血危险性的增加
不同的LMWH有差异：当采用治疗剂量给药时，依 诺肝素和那屈肝素与肌酐清除率呈线性关系，而亭 扎肝素和达肝素与肌酐清除率不呈线性关系
1Hirsh J, et al. Chest. 2004;126:188S-203S.
药物选择
LMWH：Reviparin (IA) Fondaparin （IA）
疗程?
指南推荐的抗凝药物有差别吗？
抗凝药物的特点 肝素: APTT 50~70s LMWH: 不需监测,但根据肾功能调整剂量 比伐卢定：出血少，不影响血小板 磺达肝癸钠：出血少,导管内血栓
各种药物的疗效和证据水源自文库有差别
接受PCI者——不宜交叉使用肝素与LMWH
先前使用UFH者，术中继续UFH或换用比伐卢定 先前使用Enoxaparin：<8h, 8~12h,>12h 先前使用Fondaparin：加用抑制IIa活性的抗凝剂
未接受再灌注治疗者？
未接受再灌注治疗的STEMI ——ACCP8
STEMI患者无论是否接受再灌注治疗，均 应抗凝治疗 （IA）
ACCP8: NSTE-ACS
早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠
中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素
ACCP8: NSTE-ACS
早期保守或延期介入策略
磺达肝癸钠优于LMWH（1A） 如果早期选择磺达肝癸钠，术中追加肝素抗凝 及磺达肝癸钠，后者剂量为：联用2b/3a者 2.5mg，否则5mg（1B）
q24h
介入抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子 抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：
联用2b/3a者：2.5mg 未联合2b/3a者：5mg
比伐卢定的规范应用
静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立 即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结 束，若临床需要，术后维持不超过4小时。
ACS患者为什么要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题
阿司匹林治疗建议
NSTEACS所有患者如能耐受，尽早给予阿 司匹林，负荷剂量150–300mg，随后均长期 治疗，维持剂量为75–100 mg
ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时
阿司匹林150－300mg嚼服，随后长期治疗， 每天75－150mg
阿司匹林治疗建议
ExTRACT-TIMI 25中对于CrCl ≤ 30 mL/min的 患者调整了依诺肝素的使用剂量以降低出血风险
依诺肝素
< 75 y : 30 mg 负荷剂量,皮下 1.0 mg/kg q12h ≥ 75 y : 无负荷剂量, 皮下 0.75 mg/kg q12h
CrCl ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h