抗凝与抗血小板治疗ppt课件
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• 最常用长效抗凝药
– 醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝） – 双香豆素（dicoumarol）
11/14/2018
【药理作用】
• 抗凝作用 – 间接：
• 香豆素类是维生素K拮抗剂，抑 制维生素K在肝由环氧化物向氢 醌型转化，从而阻止维生素K循 环
– 长效：
• t1/2分别为6、20~30、45~72和 >60小时。 • 口服华法林后至少需要36~48小 时才能表现出抗凝作用；停药 后, 各凝血因子的合成也需一段 时间,因此凝血功能也需多日后 逐渐恢复。
– 抗血小板治疗
• 静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小
– 抗凝治疗
• 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程 度亦然，更倾向于静脉
– 抗凝为主
11/14/2018
【药物类型】
1.抗凝血药
肝素、低分子量肝素及香豆素类
2.抗血小板药
（1）抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：阿司匹林 TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫
11/14/2018
【PGI2与TXA2 】
– PGI2 能激活腺苷酸环化 酶，迅速增加血小板内 cAMP 浓度，降低血小板 的敏感性。 – ADP、TXA2、肾上腺素 和凝血酶等可使cAMP 水 平降低而诱导血小板的 聚集
PGI2是TXA2 生理对抗剂
11/14/2018
【抗血小板治疗】
• 以抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集 以及释放等。 • 根据作用机制可分为：
• LMWH分子链较短，不能与AT-Ⅲ和凝血酶同 时结合形成复合物（Ⅹa相对特异性）
• 常用制剂
– 依诺肝素（enoxaparin 克赛） – 达肝素/替地肝素…
11/14/2018
2.3香豆素类（coumarins）
• 含有4-羟基香豆素基本结构的物质 • 口服抗凝血药 • 常用制剂
– 华法林（warfarin）
抗凝与抗血小板治疗
目录
• • • • 一 概述 二 抗凝治疗 三 抗血小板治疗 四 新进展
11/14/2018
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗 • 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
11/14/2018
一 概述
• 血栓形成有三个主要因素：
– （1）血管壁改变，如内皮细胞损伤、抗栓功 能减弱等； – （2）血液成分改变，如血小板活化、凝血因 子激活及纤维蛋白形成； – （3）血流改变，如血流缓慢或停滞。
• 抗血小板聚集作用
11/14/2018
维生素K循环与香豆素类
【肝素与香豆素类比较】
11/14/2018
目录
• 一 概述 • 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗
• 四 新进展
11/14/2018
【血小板功能】
• 基本生理功能：黏附、聚集、释放和分泌颗粒内 容物（如ADP、5-HT 等）
– 血小板内游离的花生四烯酸（AA）经环氧酶（COX） 的作用可生成PGH2，在血栓烷A2（TXA2）合成酶作 用下进一步生成TXA2（目前已知最强的血管收缩剂和 血小板聚集剂之一）。 – 在血管内皮细胞等部位AA经COX和前列环素（PGI2） 合成酶的作用生成PGI2（血小板功能的抑制剂）。
• 小剂量主要抑制血小板中的COX而使TXA2 合成减少 • 大剂量则同时抑制TXA2 和PGI2 合成
11/14/2018
【抗凝系统】
• 血浆中抗凝Байду номын сангаас质包括
– 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） – 抗凝蛋白质（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素 辅助因子、组织因子通路抑制剂等 ）
AT-III是血浆中最重要的抗凝物质 主要由肝脏合成 丝氨酸蛋白酶的抑制剂：所含精氨酸残基作用于以丝氨酸为活性 中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，结合后使之 失活，产生抗凝作用。
11/14/2018
【血栓形成相关因素】
• 血小板和凝血因子是血栓形成的必须物质，其 功能激活是高凝状态的表现。
• 纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。
• 血流是影响血栓性质的主要因素。
– 静脉血栓/红色血栓 – 动脉血栓/白色血栓 – 心脏附壁血栓
11/14/2018
【血栓类型与治疗选择】
• 动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘 附、聚集形成反映平台形成动脉血栓
– – – –
11/14/2018
① ② ③ ④
抑制血小板代谢的药物 阻碍ADP介导的血小板活化的药物 凝血酶抑制药 GPⅡb/Ⅲa受体阻断药
11/14/2018
3.1 抑制血小板代谢的药物
11/14/2018
【药理作用】
3.1.1环氧酶抑制药
• 阿司匹林（Aspirin） – 对血小板和血管内皮中COX 均有抑制作用可 使TXA2 合成减少 – 血小板中COX 对阿司匹林的敏感性明显高于 血管内皮中的 COX – 防治血栓形成应当使用小剂量，每日口服50～ 75 mg （ 300mg以下 ）
（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹定、氯吡格雷
（3）凝血酶抑制药：阿加曲班、水蛭素 （4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药：替罗非班
11/14/2018
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
11/14/2018
【抗凝治疗】
• 以抗凝血药物通过干扰 机体的生理性凝血过程 的某些环节而阻止血液 凝固的治疗手段。 • 临床上应用于防止血栓 形成和已形成血栓的进 一步发展。
11/14/2018
2.1肝素（heparin）
•肝素是直接抗凝血药物
体内、体外均具有强大抗凝作用 作用迅速：静注后立即起效，延长凝血 酶原时间 抗凝机制由AT-III介导
11/14/2018
【药理作用】
• 肝素的抗凝作用主要依赖于AT-Ⅲ）
– 肝素分子与AT-Ⅲ结合，使AT-Ⅲ构型改变，活性部 位充分暴露，迅速与因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa 、Ⅺa、Ka、 纤溶酶等结合，抑制其作用
• 抗凝作用外，肝素还具有：
– ①抗动脉粥样硬化作用：调血脂作用（促血管内皮 释放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和 VLDL ）； 抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生作用 – ②抗炎作用 – ③抗血小板聚集：抑制凝血酶（诱导血小板聚集）
11/14/2018
2.2 低分子量肝素 （LMWH）
• 1970s发展的新型抗凝血药物
– 醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝） – 双香豆素（dicoumarol）
11/14/2018
【药理作用】
• 抗凝作用 – 间接：
• 香豆素类是维生素K拮抗剂，抑 制维生素K在肝由环氧化物向氢 醌型转化，从而阻止维生素K循 环
– 长效：
• t1/2分别为6、20~30、45~72和 >60小时。 • 口服华法林后至少需要36~48小 时才能表现出抗凝作用；停药 后, 各凝血因子的合成也需一段 时间,因此凝血功能也需多日后 逐渐恢复。
– 抗血小板治疗
• 静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小
– 抗凝治疗
• 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程 度亦然，更倾向于静脉
– 抗凝为主
11/14/2018
【药物类型】
1.抗凝血药
肝素、低分子量肝素及香豆素类
2.抗血小板药
（1）抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：阿司匹林 TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫
11/14/2018
【PGI2与TXA2 】
– PGI2 能激活腺苷酸环化 酶，迅速增加血小板内 cAMP 浓度，降低血小板 的敏感性。 – ADP、TXA2、肾上腺素 和凝血酶等可使cAMP 水 平降低而诱导血小板的 聚集
PGI2是TXA2 生理对抗剂
11/14/2018
【抗血小板治疗】
• 以抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集 以及释放等。 • 根据作用机制可分为：
• LMWH分子链较短，不能与AT-Ⅲ和凝血酶同 时结合形成复合物（Ⅹa相对特异性）
• 常用制剂
– 依诺肝素（enoxaparin 克赛） – 达肝素/替地肝素…
11/14/2018
2.3香豆素类（coumarins）
• 含有4-羟基香豆素基本结构的物质 • 口服抗凝血药 • 常用制剂
– 华法林（warfarin）
抗凝与抗血小板治疗
目录
• • • • 一 概述 二 抗凝治疗 三 抗血小板治疗 四 新进展
11/14/2018
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗 • 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
11/14/2018
一 概述
• 血栓形成有三个主要因素：
– （1）血管壁改变，如内皮细胞损伤、抗栓功 能减弱等； – （2）血液成分改变，如血小板活化、凝血因 子激活及纤维蛋白形成； – （3）血流改变，如血流缓慢或停滞。
• 抗血小板聚集作用
11/14/2018
维生素K循环与香豆素类
【肝素与香豆素类比较】
11/14/2018
目录
• 一 概述 • 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗
• 四 新进展
11/14/2018
【血小板功能】
• 基本生理功能：黏附、聚集、释放和分泌颗粒内 容物（如ADP、5-HT 等）
– 血小板内游离的花生四烯酸（AA）经环氧酶（COX） 的作用可生成PGH2，在血栓烷A2（TXA2）合成酶作 用下进一步生成TXA2（目前已知最强的血管收缩剂和 血小板聚集剂之一）。 – 在血管内皮细胞等部位AA经COX和前列环素（PGI2） 合成酶的作用生成PGI2（血小板功能的抑制剂）。
• 小剂量主要抑制血小板中的COX而使TXA2 合成减少 • 大剂量则同时抑制TXA2 和PGI2 合成
11/14/2018
【抗凝系统】
• 血浆中抗凝Байду номын сангаас质包括
– 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） – 抗凝蛋白质（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素 辅助因子、组织因子通路抑制剂等 ）
AT-III是血浆中最重要的抗凝物质 主要由肝脏合成 丝氨酸蛋白酶的抑制剂：所含精氨酸残基作用于以丝氨酸为活性 中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，结合后使之 失活，产生抗凝作用。
11/14/2018
【血栓形成相关因素】
• 血小板和凝血因子是血栓形成的必须物质，其 功能激活是高凝状态的表现。
• 纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。
• 血流是影响血栓性质的主要因素。
– 静脉血栓/红色血栓 – 动脉血栓/白色血栓 – 心脏附壁血栓
11/14/2018
【血栓类型与治疗选择】
• 动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘 附、聚集形成反映平台形成动脉血栓
– – – –
11/14/2018
① ② ③ ④
抑制血小板代谢的药物 阻碍ADP介导的血小板活化的药物 凝血酶抑制药 GPⅡb/Ⅲa受体阻断药
11/14/2018
3.1 抑制血小板代谢的药物
11/14/2018
【药理作用】
3.1.1环氧酶抑制药
• 阿司匹林（Aspirin） – 对血小板和血管内皮中COX 均有抑制作用可 使TXA2 合成减少 – 血小板中COX 对阿司匹林的敏感性明显高于 血管内皮中的 COX – 防治血栓形成应当使用小剂量，每日口服50～ 75 mg （ 300mg以下 ）
（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹定、氯吡格雷
（3）凝血酶抑制药：阿加曲班、水蛭素 （4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药：替罗非班
11/14/2018
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
11/14/2018
【抗凝治疗】
• 以抗凝血药物通过干扰 机体的生理性凝血过程 的某些环节而阻止血液 凝固的治疗手段。 • 临床上应用于防止血栓 形成和已形成血栓的进 一步发展。
11/14/2018
2.1肝素（heparin）
•肝素是直接抗凝血药物
体内、体外均具有强大抗凝作用 作用迅速：静注后立即起效，延长凝血 酶原时间 抗凝机制由AT-III介导
11/14/2018
【药理作用】
• 肝素的抗凝作用主要依赖于AT-Ⅲ）
– 肝素分子与AT-Ⅲ结合，使AT-Ⅲ构型改变，活性部 位充分暴露，迅速与因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa 、Ⅺa、Ka、 纤溶酶等结合，抑制其作用
• 抗凝作用外，肝素还具有：
– ①抗动脉粥样硬化作用：调血脂作用（促血管内皮 释放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和 VLDL ）； 抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生作用 – ②抗炎作用 – ③抗血小板聚集：抑制凝血酶（诱导血小板聚集）
11/14/2018
2.2 低分子量肝素 （LMWH）
• 1970s发展的新型抗凝血药物