中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见文稿演示
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
利胆治疗：
1、胆石症者使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发 生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性 和炎性浸润。 2、阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活 性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。复方阿嗪米特 中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可 促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪 米特在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状 。 3、茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用 。
主要病因和发病机制
慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制
胆囊结石：胆囊管梗阻，胆囊黏膜损伤 细菌感染：逆行感染；部分胆管梗阻是重要原因
慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 胆囊动力学异常：胆汁淤积
胆囊缺血：重症疾病 其他：病毒、寄生虫感染，饮食因素
诊断与评估 之临床表现
腹痛：最常见，约 84%，呈发作性胆绞痛。 （胆源性）消化不良：常见表现，占 56% 。 右上腹压痛：34% ，大多无阳性体征。 常见并发症：
中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见文稿演示
（优选）中国慢性胆
囊炎胆囊结石内科诊 疗共识意见
流行病学
有资料显示我国慢性胆囊炎、胆囊 结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊 疾病的 74. 68% 。
胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危 险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性 胆囊炎的 90%～95% ，慢性非结石性胆 囊炎占所有慢性胆囊炎的 4.5%~13.0% 。
慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎、Mirizzi 综合征、胆石 性肠梗阻
无症状胆囊结石：将来可出现症状
诊断与评估 之影像学诊断
超声检查：
最常用、最有价值，可显示胆囊壁增厚、纤维化、结 石。Meta 分析其敏感度为 97%，特异度为 95%，准确度为 96%，阳性预测值为 95%。
慢性胆囊炎的超声特点：胆囊壁增厚 (壁厚≥3 mm)、 毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影， 若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则 常是胆囊内胆汁淤积物的影像。注意将胆固醇结晶与息肉 相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定 强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变
治疗
总的治疗原则：
1、按是否有症状及并发症进行个体化治疗。
2、治疗目标为控制症状，预防复发，防治 并发症 。
无症状者的治疗
原则：饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继 续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊 切除。
饮食调整： 1、规律、低脂、低热量膳食。 2、定量定时地规律饮食。
无症状者的治疗
2、磁共振胰胆管造影 （MRCP） 可发现超声和 CT 不易检出的胆囊和胆总管的小结石。
诊断与评估 之影像学诊断
肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像（CCKHIDA）：
1、评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否 存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎 者，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低 （普通人群喷射指数为 70%，低于 35% 即为低喷 射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。 2、国内缺乏相关研究结果 。
诊断与评估 之诊断要点
反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生 可与高脂、高蛋白饮食有关。
可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。
3. 超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA 评 估为胆囊低喷射指数 (喷射指数 <35%)。
4. 需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓 肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。
无症状者的治疗
预防性胆囊切除：
1、易患胆囊癌的高危人群； 2、器官移植后免疫抑制的患者； 3、体质量迅速下降的患者； 4、瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。
有症状者的治疗
以控制症状、消除炎性反应为主 。 解痉止痛：
1、硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 3～4h1 次， 2、阿托品 0.5 mg 肌内注射，每 4h1 次，可同时用 异丙嗪 25 mg 肌内注射； 3、哌替啶 50～100 mg 肌内注射，与解痉剂合用可 增强镇痛效果（因可能促使 Oddi 括约肌痉挛进而增 加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。 4、注意：这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖 病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。
有症状者的治疗
缓解胆源性消化不良症状：
1、慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等 改变，易导致患者出现消化不良症状。对有明确胆囊结石的 消化不良患者，10%～33% 的症状可在胆囊切除ຫໍສະໝຸດ Baidu后缓解。
2、由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的 发病机制（可能与胆道动力学及 Oddi 括约肌张力有关）， 因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他 胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化 道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。
诊断与评估 之影像学诊断
CT：
1.敏感度为 79%，特异度为 99%，准确度为 89%。
2.良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估 胆囊的营养不良性钙化。
3.有助于排除其他需要鉴别的疾病 。
诊断与评估 之影像学诊断
MRI:
1、在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围 肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于 CT， 主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。
有症状者的治疗
抗感染治疗：
1、根据胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性 和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损 害等情况合理应用抗生素具有重要意义。 2、2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告：胆汁中G菌对于第三代、四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达 56.6%～94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作 者，应推荐使用哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦治 疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。 3、慢性胆囊炎者可待胆汁培养及细菌药敏试验结果完善之 后再选择使用抗生素，避免因盲目应用致耐药性。
外科治疗的地位
内科治疗是基础，如出现以下情况，考虑 外科治疗：
1、疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。 2、胆囊壁逐渐增厚达 4 mm 及以上。 3、胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退 或障碍。 4、胆囊壁呈陶瓷样改变。
1、胆石症者使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发 生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性 和炎性浸润。 2、阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活 性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。复方阿嗪米特 中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可 促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪 米特在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状 。 3、茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用 。
主要病因和发病机制
慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制
胆囊结石：胆囊管梗阻，胆囊黏膜损伤 细菌感染：逆行感染；部分胆管梗阻是重要原因
慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 胆囊动力学异常：胆汁淤积
胆囊缺血：重症疾病 其他：病毒、寄生虫感染，饮食因素
诊断与评估 之临床表现
腹痛：最常见，约 84%，呈发作性胆绞痛。 （胆源性）消化不良：常见表现，占 56% 。 右上腹压痛：34% ，大多无阳性体征。 常见并发症：
中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见文稿演示
（优选）中国慢性胆
囊炎胆囊结石内科诊 疗共识意见
流行病学
有资料显示我国慢性胆囊炎、胆囊 结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊 疾病的 74. 68% 。
胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危 险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性 胆囊炎的 90%～95% ，慢性非结石性胆 囊炎占所有慢性胆囊炎的 4.5%~13.0% 。
慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎、Mirizzi 综合征、胆石 性肠梗阻
无症状胆囊结石：将来可出现症状
诊断与评估 之影像学诊断
超声检查：
最常用、最有价值，可显示胆囊壁增厚、纤维化、结 石。Meta 分析其敏感度为 97%，特异度为 95%，准确度为 96%，阳性预测值为 95%。
慢性胆囊炎的超声特点：胆囊壁增厚 (壁厚≥3 mm)、 毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影， 若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则 常是胆囊内胆汁淤积物的影像。注意将胆固醇结晶与息肉 相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定 强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变
治疗
总的治疗原则：
1、按是否有症状及并发症进行个体化治疗。
2、治疗目标为控制症状，预防复发，防治 并发症 。
无症状者的治疗
原则：饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继 续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊 切除。
饮食调整： 1、规律、低脂、低热量膳食。 2、定量定时地规律饮食。
无症状者的治疗
2、磁共振胰胆管造影 （MRCP） 可发现超声和 CT 不易检出的胆囊和胆总管的小结石。
诊断与评估 之影像学诊断
肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像（CCKHIDA）：
1、评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否 存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎 者，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低 （普通人群喷射指数为 70%，低于 35% 即为低喷 射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。 2、国内缺乏相关研究结果 。
诊断与评估 之诊断要点
反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生 可与高脂、高蛋白饮食有关。
可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。
3. 超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA 评 估为胆囊低喷射指数 (喷射指数 <35%)。
4. 需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓 肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。
无症状者的治疗
预防性胆囊切除：
1、易患胆囊癌的高危人群； 2、器官移植后免疫抑制的患者； 3、体质量迅速下降的患者； 4、瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。
有症状者的治疗
以控制症状、消除炎性反应为主 。 解痉止痛：
1、硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 3～4h1 次， 2、阿托品 0.5 mg 肌内注射，每 4h1 次，可同时用 异丙嗪 25 mg 肌内注射； 3、哌替啶 50～100 mg 肌内注射，与解痉剂合用可 增强镇痛效果（因可能促使 Oddi 括约肌痉挛进而增 加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。 4、注意：这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖 病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。
有症状者的治疗
缓解胆源性消化不良症状：
1、慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等 改变，易导致患者出现消化不良症状。对有明确胆囊结石的 消化不良患者，10%～33% 的症状可在胆囊切除ຫໍສະໝຸດ Baidu后缓解。
2、由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的 发病机制（可能与胆道动力学及 Oddi 括约肌张力有关）， 因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他 胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化 道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。
诊断与评估 之影像学诊断
CT：
1.敏感度为 79%，特异度为 99%，准确度为 89%。
2.良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估 胆囊的营养不良性钙化。
3.有助于排除其他需要鉴别的疾病 。
诊断与评估 之影像学诊断
MRI:
1、在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围 肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于 CT， 主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。
有症状者的治疗
抗感染治疗：
1、根据胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性 和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损 害等情况合理应用抗生素具有重要意义。 2、2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告：胆汁中G菌对于第三代、四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达 56.6%～94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作 者，应推荐使用哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦治 疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。 3、慢性胆囊炎者可待胆汁培养及细菌药敏试验结果完善之 后再选择使用抗生素，避免因盲目应用致耐药性。
外科治疗的地位
内科治疗是基础，如出现以下情况，考虑 外科治疗：
1、疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。 2、胆囊壁逐渐增厚达 4 mm 及以上。 3、胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退 或障碍。 4、胆囊壁呈陶瓷样改变。