四大穿刺记录模板

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辅助检查模板及穿刺记录

血常规：白细胞15×109/L，中性粒细胞80.1％，淋巴细胞18.9％，血色素116g/L，血小板449×109/L白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，血小板升高。

尿常规：尿糖微量，酮体＋，余正常，患儿空腹血糖不高，考虑与静点含糖液后留尿有关，待复查。

便常规：白细胞1个/HP，余阴性。

进一步复查。

血气：PH 7. PaCO2 mmHg PaO2 mmHg HCO3 mmol/L BE -mmol/L全套生化：K mmol/L Na mmol/L Ca mmol/L，血糖 mg/dl，AST IU/L，ALT IU/L，CK-MB IU/L，总蛋白 g/L，白蛋白 g/L，球蛋白g/L，尿素氮mmol/L，肌酐umol/L，总胆红素 ummol/L，直胆 ummol/L，间胆 ummol/L，基本正常。

CD系列：CD3 ％，CD4 ％，CD8 ％，CD4/CD8 ,BC ％，NK-C ％Ig系列：IgG g/L，IgA g/L，IgM g/L，IgE IU/ml，血沉：42mm/h 明显增快，考虑与感染有关。

C反应蛋白：77.4mg/L 阳性，考虑与感染有关。

ASO<25IU/L 不支持近期链球菌感染。

MP：阴性，不支持近期肺炎支原体感染。

凝血三项：FIB8.31g/l升高，余均正常，考虑与炎症应激反应有关凝血三项：PT 秒 APTT 秒 FIB 秒，凝血五项：PT 14.0秒PT% 88.0 % PT-INR 1.09 APTT 43.6秒 FIB 3.68秒。

乙肝五项：乙肝表面抗体阳性，提示患儿乙肝疫苗接种成功，存在保护性抗体,余项阴性。

丙型肝炎抗体:阴性，不提示近期丙型肝炎感染。

梅毒反应素试验:阴性，不提示近期梅毒感染。

艾滋病毒抗体：阴性，不提示近期爱滋病毒感染。

四病毒抗体：均阴性。

不支持近期CMV、EBV、HSV、COX感染。

EB病毒四项：EB-VCA-IgG阳性，EB-VCA-IgM阳性，EB-EA-IgM弱阳性，EB-NA-IgG 阴性。

四大穿刺记录

四大穿刺记录胸腔穿刺置管引流记录患者胸部CT提示右侧胸腔大量积液，为缓解肺部受压症状，今15:30行右胸腔穿刺置管引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取端坐位，平静呼吸，避免讲话或咳嗽，正确暴露胸壁。

拟取右/左肩胛下角线第8肋间叩诊为浊音/超声定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，同时作试探性穿刺。

取专用穿刺针斜行指向肋膈角方向刺入胸壁，带负压缓慢进针。

待有突破感且回抽见有胸水流出时停止进针，从穿刺针针管内置入导引钢丝20cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。

沿导引钢丝置16Ga单腔中心静脉导管于胸膜腔内，深度为15cm。

退出导引钢丝，导管体外端接引流袋持续引流，体外部分用缝合固定件和无菌贴膜、胶布妥善固定。

嘱首次引流量不超过800ml。

胸水性质为淡黄、澄清液体，取适量送化验室作相关检查。

操作过程顺利，患者无明显特殊不适，操作者：陈国栋。

胸腔闭式引流记录为缓解患者不适症状，今日16:00行胸腔闭式引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取半仰俯卧位，平静呼吸，尽量避免讲话或咳嗽，正确暴露胸部，保持体位不变。

拟取右锁骨中线第2肋间为穿刺点。

常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，并作试探性穿刺。

取专用穿刺针斜45度向外侧刺入胸壁，带负压缓慢进针，待有突破感且回抽有气体后从穿刺针针管内置入导引钢丝15cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。

沿导引钢丝置入16Ga单腔中心静脉导管，深度为12cm。

退出导引钢丝，导管体外端接闭式引流瓶持续引流，导管体外部分用缝合固定件和无菌贴膜妥善固定。

嘱注意观察导管通畅情况及患者病情变化。

操作过程顺利，患者胸闷、气喘症状明显好转，无明显特殊不适，操作者：陈国栋。

腹腔穿刺记录（诊断性）患者腹胀明显，胸部CT提示腹腔积液，为进一步明确腹水性质，今日10:00行诊断性腹腔穿刺术。

具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者排空膀胱，取半仰卧位，稍向左侧倾斜，正确暴露下腹部。

四大穿刺考核评分表

5
戴无菌手套
5
常规消毒术区皮肤，直径15cm
5
覆盖并固定无菌洞巾
5
麻醉穿刺（35
分）
检查器械，注意穿刺针是否通畅，针芯是否配套；将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。
5
2%利多卡因逐层浸润麻醉
5
左手拇指和示指固疋穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。
5
2%利多卡因局部逐层浸润麻醉
（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）
5
用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气
5
左手固定穿刺部位皮肤
4
右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入
4
当有突破感时停止
2
接上注射器后，再松开止血钳（诊断性抽液
50-100ml;减压抽取首次不超600ml，以后每次不超1000ml）
穿刺结束
（20分）
抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻
5
用胶布固定覆盖术口，大量放液后患者缚以多头腹带
5
将抽出液送化验、记量（诊断性取液取50ml,放液一次通常为＜3000ml）
5
术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员
3
整理物品
2
胸腔穿刺术考核评分表
考生姓名：所在科室：评分:
5
注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器
5
将抽出液注入弯盘及专门准备的容器
5
穿刺结
束（20
分）
抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻

四大穿刺记录及相关知识全面

四大穿刺记录及相关知识(全面)骨穿记录患者侧卧位，取髂后上棘为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，骨穿针垂直皮肤进针至骨髓，抽出骨髓共约0.2ml，涂片送检，予创口包扎，经过顺利，患者无明显不适，局部穿刺部位按压20分钟，安返病房。

+病检患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，取右髂后上棘局部消毒、铺巾、局麻达成，骨穿针穿刺成功后即接针筒，抽出骨髓共约1ml，颜色偏淡，质较稀，予快速涂片，再次穿刺留取骨髓标本送病理检查，涂片送病理检查，涂片送常规骨髓检查，术毕，局部穿刺部位按压10分钟并予创口包扎，术中术后患者无明显不适，标本送检，嘱注意避免局部擦洗，注意伤口情况。

腰穿记录：患者右侧卧，抱膝屈胸位，以腰椎第4间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因逐层浸润麻醉，持穿刺针垂直进入至有穿空感，见有清亮脑脊液流出，40－50滴/分，取2ml送检，并予（）鞘内缓慢注入，术中过程顺利，嘱其去枕平卧6小时。

胸穿记录：患者取前倾坐位，常规消毒、铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，于B超定位处垂直皮肤进针约（）cm，回抽见（）色胸水后，进导丝，退针，扩皮，放置引流管，退导丝，局部固定后接引流带，引流通畅，引流液（）色，取胸水标本送检（）。

经过顺利，患者无明显不适，安返病房，注意生命体征变化及穿刺点情况。

胸穿记录：患者坐位，以B超定位为穿刺点（），常规消毒铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，持胸穿针垂直进入胸腔，回抽见黄褐色胸水流出，斤导丝，扩张皮肤，拨除导丝，敷贴固定，无菌注射器抽取胸水化验，接引流袋，术中过程顺利，病人无不良反应，术后引流通畅，病人安返。

胸腔穿刺【适应证】为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。

【禁忌证】（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。

（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。

各种穿刺病程模板(精彩)

2020-01-01 10:00 股静脉穿刺置管术记录因患者需行静脉化疗，为避免化疗药物所致外周血管损伤及药物外渗所致组织坏死，于今日在无菌条件下行右侧股静脉穿刺置管术。

李建华主治医师术前向患者及家属交代穿刺置管风险及置管过程中可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。

于09:00由李建华主治医师行股静脉穿刺置管术，患者取仰卧位，常规碘伏、酒精消毒术野区皮肤，铺洞巾，2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，于右侧腹股沟下方3cm股动脉搏动处的内侧0.5cm穿刺，穿刺过程中持续负压进针，进针约4cm，有暗红色血液抽出，确认进入股静脉，停止进针，沿穿刺针导入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管15cm，抽出导丝，确认管路通畅，肝素封管。

缝合线固定导管，透明贴膜固定。

操作过程顺利，患者无明显不适。

嘱患者防止导管折曲或受压，活动时应注意勿将导管拉出，保持穿刺处清洁，定时更换无菌敷贴。

操作者：2020-01-01 10:00 颈内静脉穿刺置管术记录因患者需行静脉化疗，为避免化疗药物所致外周血管损伤及药物外渗所致组织坏死，于今日在无菌条件下行右侧颈内静脉穿刺置管术。

李建华主治医师术前向患者及家属交代穿刺置管风险及置管过程中可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。

于09:00由李建华主治医师行颈内静脉穿刺置管术。

患者取平卧位，头部偏向左侧，充分暴露穿刺部位，检查穿刺用具通畅无损坏，选取胸锁乳突肌胸骨端与锁骨端相交顶点为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因注射液逐层局部浸润麻醉，同时针头与皮肤呈45度角指向右侧乳头探及颈内静脉，取穿刺针沿上述路径穿刺，抽出暗红色静脉血，提示进入颈内静脉，停止进针，沿穿刺针导入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管15cm，抽出导丝，确认管路通畅，肝素封管，缝合线固定导管，透明贴膜固定。

操作过程顺利，患者无明显不适。

嘱患者防止导管折曲或受压，活动时应注意勿将导管拉出，保持穿刺处清洁，定时更换无菌敷贴。

各种穿刺记录模板

2011年08月10日16:40 右锁骨下路深静脉穿刺置管术后记录为便于输液，监测中心静脉压，征得家属同意，签订手术同意书，于今日16：00在局麻下行右锁骨下路深静脉穿刺置管术。

患者取平卧位，头侧向对侧，常规消毒铺巾，穿刺点取右锁骨中外三分之一下约1cm，2%利多卡因局部逐层麻醉后，穿刺针指向胸骨上窝约1cm处，边进针边回抽，直至抽到暗红色血液，反复回抽确认，置入导丝约20cm，扩皮，置入深静脉导管约12.5cm，接输液，输液流畅，固定导管，术毕。

术中病人生命征平稳，无不良反应。

操作者刘旭记录者刘旭2011年07年19日18：00 右股动脉穿刺置管记录患者因血压不稳定，感染性休克，拟行有创血流动力学监测（PiCCO),在征得家属同意并签字后，取平卧位，选择右股动脉穿刺，常规消毒铺敷，2%利多卡因2ml行局部浸润麻醉，麻醉生效后，在股动脉搏动最强点用Y型针以400角度向脐方向进针，约3cm见血液涌出，置入导丝，扩张器扩皮，沿导丝置入PiCCO导管，连接加压输液装置及PiCCO监测仪，妥善固定，局部敷料覆盖。

置管顺利，术中术后生命体征平稳。

操作者刘颖/刘旭2011年08月11日11：00 腰穿记录病人家属同意并签署腰穿同意书后上午为患者行腰穿术。

患者右侧卧位，取3、4腰椎间隙穿刺，碘伏穿刺区皮肤消毒，铺巾。

2%利多卡因3ml局部浸润麻醉，麻醉生效后，穿刺针垂直刺入，有突破感后退出针芯，见无色透明脑脊液流出，测压管测初压为340mmH2O （静滴甘露醇后30分钟），用针芯堵住穿刺针缓慢放液，共留取约5ml脑脊液送检常规、生化和脱落细胞检查，还纳针芯，拔出穿刺针，穿刺处消毒，加压包扎。

患者无不适，嘱家属让患者去枕平卧6小时。

术中病人无明显不适，术中生命体征稳定，观察病情变化.席东海2011年08月12日23：45 右股静脉穿刺置管记录为便于抢救休克使用血管活性药物，在患者家属签字同意后，行右股静脉穿刺术。

胸腔穿刺记录模板

XX医院
病程记录
姓名：科室：急诊监护室（EI 床号：住院号：
2019-03-30 03:06 操作记录
患者姓名：性别：年龄：
操作时间:2019-03-30 03:06
操作名称：左/右侧胸腔穿刺置管引流术
操作步骤与结果：患者左/右侧胸腔大量积液，压缩肺组织，影响呼吸功能，需行胸腔穿刺置管引流缓解症状。

患者凝血功能正常，无穿刺禁忌。

向患者和家属说明置管目的及风险，取得患者和家属同意，签署知情同意书后，进行置管。

术前行B超探查胸水并定位穿刺点，消毒铺巾后,2%利多卡因局部麻醉后，在B超定位点沿下位肋骨上缘垂直进针，同时回抽，见色胸腔液流出后，沿穿刺针置入导
丝约15cm,沿导丝扩皮后置入引流导管cm。

沿导管回抽留取积液标本后，接引流袋引流。

患者一般情况：手术顺利，术中、术后患者未诉特殊不适，听诊双侧呼吸音对称。

己告知患者术后注意事项：
1。

腰椎穿刺记录模板

腰椎穿刺术记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺术，手术顺利。

患者取左侧屈膝侧卧位，以L4-5椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取9号腰穿针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有清亮脑脊液流出，接测压管测得颅内压约13cmH2O，去除测压管缓慢释放约30ml，取CSF5ml送检，还纳针芯，拔出穿刺针，术区再次消毒后无菌纱布包扎，告术毕。

整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。

嘱患者去枕平卧位6小时。

腰椎穿刺置管记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。

患者取左侧屈膝侧卧位，以L3-4椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，进针骨质阻力较大，多次调整进针方向，两次落空感后，退出针芯，可见有淡红色性脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,去掉测压管，沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。

整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。

嘱注意观察引流管情况。

今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。

患者取左侧屈膝侧卧位，以L2-3椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。

整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。

嘱注意观察引流管情况。

四大穿刺考核评分表格模板

腹腔穿刺术考核评分表考生姓名：患者姓名：评分项目准备用物准备着装阶段(20分)病人准备消毒铺巾(20 分)麻醉穿刺操作(40 分) 阶段(80分)穿刺结束(20 分)所在科室：评分：住院号：病案号：床号：评分细则满分扣分检查用品能否齐全：腹穿包、安尔碘、 2%利多卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5穿着工作服、戴口罩、戴帽 5向病人解说穿刺眼的、除去紧张感、并嘱其排5空小便病人（模型）坐在靠背椅上，或平卧、半卧、5稍左边卧位均可定位：应以叩浊部为准；选择左下腹部脐与髂8前上棘连线中外 1/3 交点为穿刺点惯例消毒术区皮肤，直径 15cm 5戴无菌手套 2覆盖并固定无菌洞巾 5检查器材，注意穿刺针能否畅达，胶管能否漏5气及损坏2％利多卡因局部腹膜壁层逐层浸润麻醉（皮肤至腹膜） 5用血管钳夹闭穿刺针后边的胶管，使之不漏气 5 左手食指和中指固定穿刺部位的皮肤、针头 3右手将穿刺针在麻醉处垂直刺入腹壁 3当进针阻力忽然消逝时，应用止血钳固定穿刺4针针体接上注射器后，再松开止血钳 5注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5将抽出液注入弯盘及特意准备的容器中 5抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。

稍使劲5压迫片晌用胶布固定覆盖术口，大批放液后患者缚以多5头腹带将抽出液送化验、记量（诊疗性取液取 50ml ，放液一次往常为 <3000ml） 5术后嘱病人静卧。

告诉病人有不适立刻通知工3作人员整理物件 2胸腔穿刺术查核评分表考生姓名：所在科室：评分：患者姓名：住院号：病案号：床号：评分项目评分细则满分扣分准备准备用检查用品能否齐全：胸穿包、安尔碘、2%利多 5阶段物(20 分) 着装病人准备消毒铺巾 (20分)操作麻醉穿阶段刺 (40 (80 分) 分)穿刺结束 (20分 ) 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料穿着工作服、戴口罩、戴帽向病人解说穿刺眼的、除去紧张感病人（模型）取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上；不可以起床者取半坐卧位，前臂上举抱于枕部。

胸腔穿刺、腹腔灌注、骨髓穿刺模板

胸腔穿刺术+胸腔热化疗胸腔穿刺抽液术后记录患者一般状况可，仍感轻度活动后胸闷气短，无咳嗽咯痰，大小便正常。

血脂2.4mmol/L，稍高；心肌酶谱示a-羟丁酸脱氢酶 298U/L，乳酸脱氢酶301U/L，均升高，考虑心肌有损害。

考虑患者化疗疗程已足，但仍有大量胸腔积液，建议行胸腔抽液+胸腔化疗，以控制胸水。

今日上午在局麻下行右侧胸膜腔穿刺抽水术，穿刺顺利，抽出黄色胸水约900ml，胸水送常规、生化、CEA、找癌细胞，抽水后向腔内注射顺铂40mg+速尿20mg+a-干扰素300万u+地塞米松10mg，同时予营养心肌，预防性抗感染治疗。

穿刺后患者感胸闷减轻，无头晕心慌，未诉特殊不适。

密切监测病情变化，防止药物外渗。

腹腔灌注热化疗记录患者精神食纳可，无咳嗽咯痰，无头晕乏困，无胃区胀痛不适，无腹胀腹痛。

考虑患者一般状况可，今日再次在局麻下行左侧腹腔灌注热化疗术。

手术过程顺利，向左侧腹腔灌注热盐水500ml后，可见局部腹壁隆起，考虑为腹壁粘连，导致液体局部积聚。

再次在局麻下行右侧腹腔灌注术，穿刺顺利，灌注热盐水500ml，可见全腹平软。

向右侧腹腔内注射顺铂20mg，并同时予利尿、抗过敏等治疗。

术后患者一般状况可，建议即时行腹腔热疗，以巩固疗效。

骨髓穿刺于今日下午3pm，经家属签字同意，于局麻下行骨髓穿刺、骨髓培养术。

取左侧髂后上棘为穿刺点，局麻后近骨穿针约3cm，骨穿针固定，取出针蕊，5ml空针带，空气负压抽取骨髓0.2ml，涂片送检，再采取耳垂血涂片，并与骨髓片一并送检。

拔除穿刺针，局部碘氟消毒，压迫包扎。

手术顺利，术后观察穿刺部位无渗血。

四大穿刺流程(参考模板)

腰椎穿刺术术前准备：1、术者准备：口罩、衣、帽、鞋穿戴整齐，修指甲、洗手。

2、物品准备：环境舒适、保护隐私（窗帘、屏风），备齐用物（腰穿包、测压管、培养瓶、手套、碘伏、麻药、注射器、胶布、知情同意书、纸和笔）、放置合理。

3、患者准备：核对、做好解释、评估、签知情同意书。

考官：物品已准备完毕，是否可以开始1.体位：病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。

头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。

或由助手协助使病人躯干呈弓形。

2.确定穿刺点：双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。

一般取第3～4腰椎棘突间隙。

有时可上移或下移一个腰椎间隙。

3.消毒、麻醉：戴无菌手套，常规消毒皮肤（15cm大小，三遍，消毒范围一次比一次略小），盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉（助手打开注射器和麻药）。

4.穿刺：术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。

此时将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。

5.测量脑脊液压力：放液前先接上测压管测量压力。

正常侧卧位脑脊液压力为70～0，或40～50滴/分钟。

180mmH26.留送检标本：撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

7.拔针：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

8.交待注意事项：嘱患者去枕平卧4-6h，观察脑脊液，洗手记录。

胸腔穿刺术术前准备：1、术者准备：口罩、衣、帽、鞋穿戴整齐，修指甲、洗手。

2、物品准备：环境舒适、保护隐私（窗帘、屏风），备齐用物（胸穿包、手套、碘伏、麻药、5ml、50ml注射器、胶布、知情同意书、纸和笔）、放置合理。

3、患者准备：核对、做好解释、评估、签知情同意书。

考官：物品已准备完毕，是否可以开始1.体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。

腹腔穿刺报告内容模板

腹腔穿刺报告内容模板1. 病历信息病历号：[填写病历号]患者姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]住院号：[填写住院号]病区：[填写病区]主治医师：[填写主治医师]2. 临床诊断[填写患者的主要临床诊断]3. 穿刺目的[填写穿刺的具体目的和原因]4. 穿刺方法采用[填写穿刺方法]进行腹腔穿刺操作。

5. 穿刺过程a. 术前准备在[填写日期]，为患者进行了腹腔穿刺前的必要准备，包括：- 与患者及家属沟通，了解患者病情和家族病史等信息；- 检查患者是否存在出血风险和血液凝固异常；- 给予患者合适的麻醉措施。

b. 穿刺操作1. 术者采用无菌操作，在[填写部位]消毒，铺巾单。

术者佩戴手套、面罩等防护措施。

2. 使用无菌巡视器或B超定位，确定穿刺部位并标记。

3. 局部麻醉后，术者采用[填写方法]穿刺至腹腔。

4. 在穿刺过程中，术者与患者及家属保持沟通，关注患者的痛觉反应和情绪变化。

及时调整穿刺角度和深度。

5. 拔出穿刺针，将腹腔穿刺位置用无菌棉球或无菌纱布进行压迫，观察是否有出血。

6. 将腹腔穿刺液样本采集到无菌容器中，并尽量避免气体污染。

7. 术者在穿刺后进行简要检查，确保无明显并发症发生。

6. 穿刺结果a. 检验结果[填写腹腔穿刺液的化验结果]b. 显微镜检查[填写显微镜检查的结果]c. 影像学检查[填写影像学检查的结果]d. 其他辅助检查[填写其他辅助检查的结果]e. 诊断意见[根据上述结果，填写穿刺诊断意见]7. 穿刺并发症[填写穿刺过程中是否有并发症发生，如出血、感染等]8. 注意事项[填写患者术后护理和注意事项]9. 医师签名[填写主治医师的签名和日期]以上是一份标准的腹腔穿刺报告内容模板，根据具体情况和医院要求，可以对模板进行相应的调整和补充。

在填写报告时，应准确详细地记录每个步骤和结果，保证报告的准确性和完整性。

同时，也需要注重对患者的关怀和安全，提供合理有效的医疗服务。

腹腔穿刺记录模板

腹腔穿刺记录模板日期：________患者姓名：________年龄：______性别：_______诊断：________1.穿刺前准备-患者身体平躺，双下肢自然伸展，并关注患者的心率、血压和呼吸情况。

-患者应当了解腹腔穿刺的目的、风险和可能的并发症，并取得书面同意。

-全面消毒穿刺部位，常规采用碘伏或酒精消毒，遵循严格的无菌操作。

-为患者准备好所需的穿刺器械和药品，例如穿刺针、导管、透明敷料等。

2.穿刺操作-医生需戴好手套、帽子、口罩和无菌外科服等，以保持手术区域的洁净。

- 将穿刺位置标记，通常为脐下2-3cm处，使用无菌巡视剂，确保准确的针位。

-表皮麻醉，可选用2%利多卡因，穿刺点处皮肤麻醉，遵循适当的麻醉剂用量。

-通过穿刺导引针进入腹腔，导引针可选用18G或20G针。

好的穿刺角度是与患者的皮肤成约30～45度的角度。

-触及腹腔内部时，医生向外抽取少量液体，以确定腹腔内是否存在腹水。

-如果存在腹水，医生可连接抽液器或注射器，缓慢抽取腹水，注意避免腹腔内压力过大，以免损伤内脏。

-抽取足够的腹水样本用于检验，并记录样本的外观、量和性状。

3.穿刺结束处理-当需要穿刺结束时，将导引针或穿刺针小心拔出，同时用透明敷料覆盖穿刺点，帮助止血。

-为患者提供必要的护理和观察，包括观察血压、血氧、心率以及穿刺点的渗液情况，以及患者是否有任何不适感。

-给患者提供抗生素预防感染，如果患者术后局部疼痛，可考虑给予恰当的镇痛药物。

-将抽取的腹水标本送往检验室，确保遵循正确的标本存储和转运程序。

-待穿刺点完全结痂后，可以拆掉透明敷料，进行伤口的常规护理。

4.穿刺并发症-记录穿刺过程中的任何并发症，如出血、感染、肠穿孔和腹壁出血等。

-当出现并发症时，医生应立即采取相应的处理措施，并将其记录在病历中。

-给予患者适当的支持治疗和护理，并监测患者的生命体征，以及穿刺点的渗液情况。

5.术后随访-记录患者的术后恢复情况，包括穿刺点的愈合、腹水的排出情况、患者的症状改善和体征恢复等。

四大穿刺评分标准及问题-中文

四大穿刺评分标准及问题-中文（一）胸腔穿刺评分标准班级：姓名：学号：男性患者，23岁，反复咳嗽3个月，右肺呼吸音底，叩诊为浊音，B超示右侧胸腔中到大量积液。

现需作胸腔穿刺，抽取胸腔积液检查。

请在医学模拟人上进行穿刺操作。

请完成操作全过程。

内容总分内容要求分值实得分扣分原因术前准备301、向患者家属说明目的意义，签协议书。

（口述即可）核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿52、了解病变部位（阅胸片、视触叩听），了解、熟悉患者病情、生命体征。

操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为120/70mmHg，无需再测！”注：操作者必须打开血压表，否则扣5分。

103、用品：胸穿包、无菌手、3%碘酒、75%酒精（0.5%碘伏）、棉签、胶布2%利多卡因，5ml注射器，血压计、标本容器。

注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。

54、体位准备：取反椅坐位或取半卧位。

穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7～9肋间，腋中线第6～7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）。

注：若未到位，则扣5分。

10操作程序与步骤705、操作者洗手，戴口罩、帽子。

无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。

（需检查物品完整，在保质期内，检测穿刺针紧密性，是否漏气）56、常规消毒局部常规消毒局部皮肤,以穿刺点为中心3%碘酊消毒皮肤，待干后，以75%酒精脱碘，（碘伏消毒3遍），直经约15厘米。

铺巾。

107、局部麻醉检查并抽取2%利多卡因5毫升，在穿刺点自皮肤至胸膜进行局部浸润麻醉。

注：无检查麻醉药的过程扣5分。

108、穿刺：夹紧穿刺针胶管，左手固定穿刺部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当感觉突破感后可将穿刺针胶管放松，见胸腔积液流出。

成人一般进针深度4～6cm。

助手协助固定针头。

注：操作1次即成功30分，2次以上15分。

医学技能之四大穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、腹穿)

胸腔穿刺1.准备物品，核对患者，向患者解释操作目的，取得患者配合。

2.嘱患者取坐位，面向椅背，前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

3.我已戴好帽子、口罩，洗后完毕。

4.以肩胛下线作为穿刺点。

沿左侧或右侧肩胛下角线行胸部叩诊，穿刺点选定在叩诊实音最明显的部位，一般位于肩胛下角线7-8肋间，并做标记。

5.以穿刺点为中线，直径15cm，消毒2-3遍。

6.打开胸腔穿刺包。

戴无菌手套，铺无菌洞巾。

7.一般选择下肋的上缘作为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，针头斜行进针，形成皮丘。

再垂直进针，直至胸膜层，逐层麻醉。

注意回抽有无鲜血，以免误入血管。

8.将穿刺针末端的橡皮管用止血钳夹闭，然后进行穿刺。

9.以左手示指和中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针在穿刺点缓慢垂直进针。

当穿刺针有落空感时，表明穿入胸膜腔。

10.助手用止血钳协助固定穿刺部位皮肤，以防刺入过深损伤肺组织。

11.连接50ml注射器，松开橡皮管止血钳，抽取胸腔积液，留取标本。

若为治疗性胸穿，按要求抽液。

12.抽液结束后，先夹闭止血钳，再拔出穿刺针，按压穿刺点，局部消毒，覆盖无菌纱布，移去洞巾，胶布固定，标本送检。

13.扶患者床上休息，测量血压，交代注意事项，严密观察。

腰椎穿刺1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。

2.准备物品，核对病人，解释操作目的，取得患者配合。

戴帽子口罩，洗手。

3.以L3-4棘突间隙为穿刺点，即左右髂嵴最高点连线与后正中线的交汇处，可上移或下移一个腰椎间隙。

4.定位以后，以穿刺点为中心，直径15cm，由内向外，皮肤消毒2-3遍。

5.打开穿刺包，戴无菌手套，铺无菌洞巾。

6.2%利多卡因，自皮肤到椎间韧带作局部浸润麻醉。

7.左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直进针。

一般进针4-6cm，有落空感，代表针头已穿过黄韧带与硬脊膜。

将腰穿针针芯缓慢拔出，可见脑脊液流出。

8.助手连接测压管，测量脑脊液压力并记录（80-180mmH2O）。