腰椎穿刺操作记录
腰穿穿刺记录
***医院
*** HOSPITAL 病 案 记 录
姓名：*****
住院号：***
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2020-04-16 10:47 腰椎穿刺记录
患者取左侧屈曲卧位，选择[穿刺点]为穿刺点，戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因[多少]ml 于穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后取9号穿剌针自穿刺点垂直进针，有实破感后停止进针，拔出针芯，见无色透明脑脊液流出，测初压为容:[多少]mmH2O,留取脑普液[多少]ml 分别送检常规、蛋白定量。
[多少]ml 空注射器抽取NS[多少]ml+MTX[多
少]mg+Ara-C[多少]mg+DXM[多少]mg ，缓慢鞘内注入。
插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点皮肤消毒，无菌纱布覆盖固定。
手术顺利，术中术后患者无不适，嘱其去枕平卧[多少]小时，三日不浴。
操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。
[医师签名]
2020-04-16 10:47:43 {新建病历}。
腰椎穿刺术操作与监测记录单
腰椎穿刺术操作与监测记录单姓名：住院号：床号：操作时间：年月日适应证□ 采集及检验脑脊液□ 鞘内注射药物□ 测量颅内压□ 放置硬膜外引流的初步操作①□ 引流脑脊液□ 交通性积水分流术前预判手术结果的初步操作□ 脑脊液置换□ 其他适应证和相对禁忌证禁忌证已知或怀疑颅内高压，即将或已经出现脑疝严重凝血功能障碍已知或怀疑颅内或高位颈髓占位性病变已知或怀疑颅内动脉瘤者非交通性脑积水完全性椎管阻塞穿刺部位疑有感染或已有感染1.签署知情同意书2.准备消毒物品，麻醉药物，无菌手套及腰椎穿刺包3.穿刺点选择：□ 第2-3腰椎间隙□ 第3-4腰椎间隙□ 第4-5腰椎间隙□ 其他② 4.5.术前镇静镇痛严密监测生命体征术前准备 6.体位准备□ 侧卧位□ 坐位让患者头颈部和两膝尽量屈向胸部，使腰部屈曲，以尽可能扩大棘突间距离。
③穿刺步骤7. 术前给予甘露醇静脉滴注□是%甘露醇ml□ 否1.无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2.术区消毒、铺巾3.再次确认穿刺部位4.局部浸润麻醉5.进针，穿刺针进入蛛网膜下腔，抽出针芯6. 测压mmH 2 O7. Queckenstedt 试验□ 是□ 否测初压后，助手压迫一侧颈内静脉约10s ，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。
颅内压增高者禁做此试验。
□ 阴性压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速上升一倍左右，解除压迫后10～20s ，迅速降至原来水平，提示蛛网膜下腔通畅。
□ 阳性压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。
8. 留取脑脊液送检约ml 腰椎穿刺示意图9. 测压mmH 2 O10. 脑脊液置换□ 是□ 否⑴缓慢放出脑脊液5～10ml⑵向椎管内注入等量生理盐水⑶反复 3～ 4 次，每次间隔3～5min总置换脑脊液量ml最后一次置换时注入地塞米松□是mg□否11.放回针芯，拔除穿刺针12.术后患者去枕平卧位 6 小时13.手术后处理（器械处理；利器处理；医疗垃圾处理）14.医嘱开立，书写记录术中并发症术后并发症④无无脑疝穿刺局部感染出血，局部血肿穿刺部位出血并发症穿刺失败颅内感染其他脑积水操作者签名：。
腰穿穿刺记录-神经内科
***医院
*** HOSPITAL 病 案 记 录
姓名：***
住院号：***
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2020-04-16 10:48 腰椎穿刺记录
患者取左侧屈曲卧位，选择[穿刺点]为穿刺点，戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因[多少]ml 于穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后取9号穿剌针自穿刺点垂直进针，有实破感后停止进针，拔出针芯，见无色透明脑脊液流出，测初压为容:[多少]mmH2O,留取脑脊液[多少]ml 分别送检常规、蛋白定量、抗酸杆菌涂片、新型隐球菌抗原检测等。
[多少]ml 空注射器抽取NS[多少]ml+MTX[多少]mg+Ara-C[多少]mg+DXM[多少]mg ，缓慢鞘内注入。
插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点皮肤消毒，无菌纱布覆盖固定。
手术顺利，术中术后患者无不适，嘱其去枕平卧[多少]小时，三日不浴。
操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。
[医师签名]
2020-04-16 10:48:40 {新建病历}。
五大穿刺记录
一、腰穿记录患者取右侧屈膝卧位，其背部与床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，以L3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒，铺孔巾后以2%利多卡因局麻，左手拇指尖紧按住L3、4椎间隙的皮肤凹陷，右手取9号腰穿针沿麻醉径路垂直缓慢进针，进针约5cm，获突破感后拔出针芯，见清凉脑脊液流出，接上测压管，让病人双腿缓慢伸直，测得值为130mmH2O，留取1管脑脊液，约2ml，再次测得值为90mmH2O，插回针芯后拔出腰穿针，腰穿刺点消毒，以无菌纱块覆盖，胶布固定。
嘱患者去枕平卧6小时，局部穿刺点避水3天，脑脊液送检（常规+生化）。
术程顺利，患者无诉不适。
二、骨穿记录患者取右侧屈膝卧位，以右侧髂前上嵴后1－2cm为穿刺点，常规消毒，铺孔巾后以2%利多卡因局麻至骨膜，用骨穿针的固定器固定在离针尖1－1.5cm处，左手拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定，右手持骨穿针沿麻醉径路垂直进针，抵骨质后左右转动穿刺针，缓慢转入骨质阻力减少且穿刺针固定在骨内直立不倒时，拔出针芯，以无菌10ml针筒抽出骨髓0.2ml，行骨髓涂片，完毕后迅速拔出骨穿针，骨穿刺点消毒，以无菌纱块覆盖，按压2分钟后用胶布固定。
以左手指常规消毒后取外周血涂片，与骨髓片一起送细胞学检查。
嘱患者去枕平卧6小时，局部穿刺点避水3天。
术程顺利，患者无诉不适。
三、胸穿记录患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
取B超定位肋间为穿刺点或行胸部叩诊，选择实音明显的部位为穿刺点（肩胛下角线7－9肋间，腋后线7－8肋间，腋中线6－7肋间，腋前线5－6肋间），以甲紫在皮肤上标记，常规消毒，消毒范围直径约15cm，予2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉径路经肋骨上缘垂直缓慢刺入，获突破感后接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔积液500ml，完毕后拔出穿刺针，再次消毒，覆盖无菌纱块，稍用力压迫穿刺部位，胶布固定。
骨穿、腰穿、胸穿记录
骨穿记录×3
患者侧卧位，取髂后上棘为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，骨穿针垂直皮肤进针至骨髓，抽出骨髓共约0.2ml，涂片送检，予创口包扎，经过顺利，患者无明显不适，局部穿刺部位按压20分钟，安返病房。
+病检
患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，取右髂后上棘局部消毒、铺巾、局麻达成，骨穿针穿刺成功后即接针筒，抽出骨髓共约1ml，颜色偏淡，质较稀，予快速涂片，再次穿刺留取骨髓标本送病理检查，涂片送病理检查，涂片送常规骨髓检查，术毕，局部穿刺部位按压10分钟并予创口包扎，术中术后患者无明显不适，标本送检，嘱注意避免局部擦洗，注意伤口情况。
腰穿记录：
患者右侧卧，抱膝屈胸位，以腰椎第4间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因逐层浸润麻醉，持穿刺针垂直进入至有穿空感，见有清亮脑脊液流出，40－50滴/分，取2ml送检，并予（）鞘内缓慢注入，术中过程顺利，嘱其去枕平卧6小时。
胸穿记录：
患者取前倾坐位，常规消毒、铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，于B超定位处垂直皮肤进针约（）cm，回抽见（）色胸水后，进导丝，退针，扩皮，放置引流管，退导丝，局部固定后接引流带，引流通畅，引流液（）色，取胸水标本送检（）。
经过顺利，患者无明显不适，安返病房，注意生命体征变化及穿刺点情况。
胸穿记录：患者坐位，以B超定位为穿刺点（），常规消毒铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，持胸穿针垂直进入胸腔，回抽见黄褐色胸水流出，斤导丝，扩张皮肤，拨除导丝，敷贴固定，无菌注射器抽取胸水化验，接引流袋，术中过程顺利，病人无不良反应，术后引流通畅，病人安返。
腰椎穿刺术-模板
一、适应证1．诊断性穿刺：（1）、用于脑积水、颅内压升高测压、早期颅高压的诊断性穿刺→有测定脑脊液压力（脊髓梗阻性病变→必要时进行脑脊液的动力学检查）；（2）、诊断脑脊髓炎症性病变（结核/真菌/化脓性/病毒性）、脑脊髓血管病变（缺血性/出血性/蛛网膜下腔出血）、颅脑外伤（脑震荡、脑挫裂伤的鉴别）、脱髓鞘变性病变、（免疫查IgG/IgA/IgM）\脑瘤病变，了解有无颅内出血、感染、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺等→常用检查脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等）；（3）、用于蛛网膜囊肿等区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变：行气脑造影和脊髓腔碘油造影→向蛛网膜下腔注入造影剂（碘油或空气行脑或脊髓造影，了解蛛网膜下腔是否阻塞，以诊断颅内疾病；或核素脑池造影了解脑脊液漏的定位。
（4）、不明原因昏迷、抽搐等病的鉴别诊断。
2．治疗性穿刺：（1）、脑室出血术后、外伤性或自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤栓塞术后）的治疗：行引流血性脑脊液，减少脑积水的发生；（2）、颅内、脊髓感染的治疗：脑膜炎、脑蛛网膜炎和脑炎时，放出炎性分泌物和鞘内给药；（3）、正压性脑积水：某些也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状；（4）、手术中放脑脊液：减少颅内内容物体积，增加手术显露；（5）、腰穿麻醉：用于下腹及盆腔等手术。
二、禁忌证（1）、疑有严重颅内压增高、有明显视乳头水肿或有双瞳不等大、呼吸抑制、去皮层强直、脑疝先兆者，禁忌穿刺。
（2）、患者处于休克、严重感染（败血症）、全身极度衰竭或濒危、心肺功能不全（腰穿屈曲可引起心跳、呼吸停止）禁忌穿刺。
（3）、穿刺局部皮肤或脊柱有感染或防因穿刺后可将感染带入中枢神经系统；（4）、穿刺部位腰椎畸形、骨质破坏者，不能穿刺成功。
（5）、颅内占位性病，尤其是颅后窝有占位性病变、高颈段脊髓肿物（上颈髓）或脊髓外伤者的急性期禁忌穿刺，可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡；（6）、血液系统疾病：凝血功能异常（PLT<50×109/L）或有出血性疾病；（7）、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏，腰穿可致颅内感染（中华医学会操作指南P1）。
腰穿记录
腰椎穿刺记录
时间：2010-3-5-21时
地点：31床旁
操作人员：副主任医师、文雯主治医师
操作过程：患者左侧卧于床上，背部与床面垂直，屈颈，屈膝，屈髋，暴露背部，取腰3-4椎间隙为穿刺点，局部碘伏消毒，戴手套，铺无菌巾，用2%利多卡因在穿刺点行局部浸润麻醉，用9号穿刺针在穿刺点局部垂直
进针约5厘米，拔出针芯，可见无色透明脑脊液流出，测滴速40滴/分，压腹、压颈通畅。
取标本后，插入针芯，拔出穿刺针，局部碘伏消毒，覆盖无
菌纱布，胶布固定。
嘱去枕平卧6-8小时。
穿刺过程顺利。
腰穿后测血糖6.8 mmol/l。
医生签名：
2010-5-18 22:00 抢救记录
患者入科后立即予以吸氧，急查血常规、出凝血时间、肾功、电解质及心电图，予以丹参酮改善脑供血，纳洛酮注射剂对症，左氧氟沙星注射剂抗感染等治疗，患者目前病情稳定，必要时导尿。
已向患者家属交代病情，患者病情危重，随时可能发生病情变化危及生命，患者家属表示理解。
密切观察病情变化。
参加抢救人员：文雯主治医师，曾一哲医师，成琳护士。
医生签名：。
操作、手术记录
2012-03-31 18:00 腰穿记录患者于今日在局麻行腰椎穿刺术。
患者取右侧卧位，取腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒手术区域皮肤，铺孔巾，2%利多卡因全层麻醉，用9号穿刺针垂直穿入有落空感后拔出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，测压260毫米水柱，共放出约10毫升脑脊液，插入针芯，拔出穿刺针，无菌敷贴包扎。
嘱去枕平卧6小时。
2012-04-01 15:56 腰大池引流记录今在局麻下行腰大池置管引流术，患者取右侧卧位，取腰4-5椎间隙为穿刺进针点，常规消毒铺巾后，2%利多卡因5毫升局部麻醉成功后，垂直皮面进针，突破感明显，拔出针芯后，见脑脊液流出，置管通畅无阻力，留置25厘米，拔出穿刺针，给予引流管固定，引流管接引流袋，手术结束，患者无不适，嘱去枕平卧。
2012-04-26 11:17 术后首次病程记录---------全脑血管造影+介入栓塞术患者于今日在全麻下行全脑血管造影+介入栓塞术。
局麻造影见右侧后交通动脉可见一囊袋样膨出，约6.7*5.2mm大小，瘤颈约1.6mm，瘤顶指向上，可见子瘤。
改为全麻，在路图下将微导管输送到动脉瘤内，依次放置3D弹簧圈成篮后，再次逐次置入3mm*8cm、2mm*6cm、2mm*6cm、1.5mm*4cm弹簧圈，解脱后造影显示位置良好。
栓塞完毕后造影显示动脉瘤填塞好，载瘤动脉通畅。
拔出导丝及动脉鞘，缝合动脉，加压包扎。
取腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒手术区域皮肤，铺孔巾，用14号穿刺针垂直穿入有落空感后拔出针芯，可见有血性脑脊液流出，压力高。
沿针芯送入引流管20cm后，拔出穿刺针，缝合固定引流管，接引流袋。
术毕，保留气管插管送入监护病房。
2012-04-19 17:40 术后首次病程记录--------脑室腹腔分流术气管插管全麻成功后，病人仰卧位，头偏左侧，标记右侧耳廓后、上3cm处及腹正中剑突下直切口，常规消毒铺无菌手术巾、单；按标记切开头皮各层至颅骨，头皮夹止血，乳突牵开器牵开头皮，钻孔，电灼硬膜后，十字切开硬脑膜，取带芯脑室腹腔分流管脑室端穿刺侧脑室三角部，进入约6cm，见脑脊液流出，继续送入分流管达8cm后固定；在腹部剑突下依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌，打开后鞘及腹膜，自皮下将脑室腹腔分流管由头部送至腹部，用连接泵连接分流管的脑室端与分流管体部，证实分流管通畅；切开腹膜证实为腹腔内，将分流管腹腔端置入腹腔。
腰椎穿刺术技能操作内容
腰椎穿刺术技能操作内容【适应证】1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。
2、脑和脊髓血管性病变的诊断。
3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
4、气脑造影和脊髓碘油造影。
5、早期颅内高压的诊断性穿刺。
6、鞘内给药。
7、腰椎xx。
【禁忌症】1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。
2、脑疝或疑有脑疝者。
3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
4、休克、衰竭或濒危状态。
【准备工作】器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基、酒精灯。
如需鞘内给药，应准备好所需药品。
【操作方法】1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。
2、常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点。
3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。
4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针4～6cm，儿童2～4cm。
当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。
缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。
5、接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。
移去测压器，分管收集脑脊液2～5mL送检。
6、术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
嘱患者去枕平卧4～6h。
【注意事项】1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。
2、Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。
正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。
腰穿记录模板
腰穿记录术前看眼底，未见视乳头水肿。
嘱病人取左侧卧位，屈颈屈髋抱膝背朝外，取椎间隙为穿刺点，常规碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后进针，进针过程顺利。
拔出针芯，见脑脊液流出。
放松后测压力为mmH2O，缓慢留取脑脊液ml送检化验，插入针芯后拔针，消毒后敷以无菌纱布并用胶布固定，术毕。
术中术后患者无不适主诉，嘱病人去枕平卧，多饮水，观察病情变化。
腰穿记录术前看眼底，未见视乳头水肿。
嘱病人取左侧卧位，屈颈屈髋抱膝背朝外，取椎间隙为穿刺点，常规碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后进针，进针过程顺利。
拔出针芯，见脑脊液流出。
放松后测压力为mmH2O，缓慢留取脑脊液ml送检化验，插入针芯后拔针，消毒后敷以无菌纱布并用胶布固定，术毕。
术中术后患者无不适主诉，嘱病人去枕平卧，多饮水，观察病情变化。
腰穿记录术前看眼底，未见视乳头水肿。
嘱病人取左侧卧位，屈颈屈髋抱膝背朝外，取椎间隙为穿刺点，常规碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后进针，进针过程顺利。
拔出针芯，见脑脊液流出。
放松后测压力为mmH2O，缓慢留取脑脊液ml送检化验，插入针芯后拔针，消毒后敷以无菌纱布并用胶布固定，术毕。
术中术后患者无不适主诉，嘱病人去枕平卧，多饮水，观察病情变化。
腰穿记录术前看眼底，未见视乳头水肿。
嘱病人取左侧卧位，屈颈屈髋抱膝背朝外，取椎间隙为穿刺点，常规碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后进针，进针过程顺利。
拔出针芯，见脑脊液流出。
放松后测压力为mmH2O，缓慢留取脑脊液ml送检化验，插入针芯后拔针，消毒后敷以无菌纱布并用胶布固定，术毕。
术中术后患者无不适主诉，嘱病人去枕平卧，多饮水，观察病情变化。
腰椎穿刺记录模板
腰椎穿刺术记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L4-5椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取9号腰穿针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有清亮脑脊液流出，接测压管测得颅内压约13cmH2O，去除测压管缓慢释放约30ml，取CSF5ml送检，还纳针芯，拔出穿刺针，术区再次消毒后无菌纱布包扎，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱患者去枕平卧位6小时。
腰椎穿刺置管记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L3-4椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，进针骨质阻力较大，多次调整进针方向，两次落空感后，退出针芯，可见有淡红色性脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,去掉测压管，沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L2-3椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
腰椎穿刺手术记录模板
石门县人民医院
ICU手术记录单
姓名王世欣性别男年龄59 岁床号9 住院号151521拟行手术：腰椎穿刺术
麻醉方式：局部浸润麻醉
已行手术：腰椎穿刺术
手术人员：范良军杨海平
手术时间：20110531
手术步骤：令患者右侧卧于床沿，背部与床面垂直，头及双膝尽量向胸、腹部靠拢；定L 3、4 棘突间隙为穿刺点。
常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。
以2％Lidocaine 5ml行局部浸润麻醉。
垂直刺入穿刺针，进针约5cm 获落空感，缓慢抽出针芯，未见液体流出；为证实穿刺针已进入脊髓蛛网膜下隙，接5ml注射器缓慢回抽，抽得无色透明脑脊液，共计3ml送检常规、生化、三大染色，抽取3ml生理盐水缓慢注入脊髓蛛网膜下隙维持颅压；插入针芯，拔出穿刺针，络合碘处理穿刺点，覆无菌纱布，胶布固定。
术毕。
手术进行顺利，患者病情稳定。
嘱患者去枕平卧4小时，24小时内禁止沐浴。
记录者：
2011年5 月30日。
腰椎穿刺记录模板
腰椎穿刺术记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L4-5椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取9号腰穿针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有清亮脑脊液流出，接测压管测得颅内压约13cmH2O，去除测压管缓慢释放约30ml，取CSF5ml送检，还纳针芯，拔出穿刺针，术区再次消毒后无菌纱布包扎，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱患者去枕平卧位6小时。
腰椎穿刺置管记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L3-4椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，进针骨质阻力较大，多次调整进针方向，两次落空感后，退出针芯，可见有淡红色性脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,去掉测压管，沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L2-3椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
腰椎穿刺手术实验报告
腰椎穿刺手术实验报告引言腰椎穿刺手术是一种常见的临床操作，用于诊断和治疗多种疾病。
本实验旨在模拟腰椎穿刺手术操作，以加深对该手术的理论知识的实践应用，并通过对实验结果的观察和分析，加深对腰椎穿刺手术的了解。
材料与方法材料：1. 模拟人体腰椎穿刺模型2. 无菌手套3. 酒精棉球4. 一次性穿刺针5. 一次性注射器6. 生理盐水方法：1. 模拟人体腰椎穿刺模型进行准备2. 戴上无菌手套，用酒精棉球擦拭穿刺点3. 取一次性穿刺针，将其连接到一次性注射器上4. 使用腰椎穿刺模型进行穿刺操作5. 经过欧拉测试后，将一次性注射器中的生理盐水注射入腰椎穿刺模型6. 观察生理盐水是否顺利注入实验结果经过操作后，我们成功完成了腰椎穿刺手术模拟。
在进行穿刺操作时，我们注意到以下情况：1. 穿刺针的插入感：在插入模型时，我们可以感受到针头穿越皮肤和软组织的阻力，但使用适当的力量和角度，针头可以顺利穿刺至模型内部。
2. 欧拉测试：在穿刺针进入腰椎穿刺模型后，我们进行了欧拉测试。
通过向穿刺针注入生理盐水，我们观察了以下几点：- 观察到生理盐水顺利进入模型：随着生理盐水的注入，我们可以看到模型内液体的上升，验证了穿刺针已成功进入导管。
- 观察到无血性液体：在欧拉测试过程中，我们注意到注入的生理盐水为无血性液体，这符合腰椎穿刺操作时避免损伤血管的原则。
- 观察到无痛感：穿刺针的插入和生理盐水的注入过程均没有引起模型的不适或疼痛感。
这一点也验证了腰椎穿刺操作能够在适当的情况下不产生明显的疼痛。
结论与讨论通过本实验，我们模拟了腰椎穿刺手术操作，观察到了穿刺针的穿刺感、欧拉测试和无痛感等关键步骤，验证了腰椎穿刺手术的可行性和安全性。
与实际腰椎穿刺手术相比，本实验仅模拟了关键操作步骤，缺乏真实人体解剖结构的复杂性和手术后的影响观察。
同时，由于缺乏真实病例和人体模型的情况下，我们只能使用模拟人体腰椎穿刺模型进行操作，对实际手术的情况并不能百分之百地模拟。
腰椎穿刺术实训报告心得
一、实训背景腰椎穿刺术是一种常用的神经系统检查方法，通过穿刺腰椎间隙，抽取脑脊液或进行脑脊液动力学检查，以协助诊断和治疗神经系统疾病。
为了提高我们的临床操作技能，学校安排了腰椎穿刺术的实训课程。
在实训过程中，我们不仅学习了腰椎穿刺术的操作方法，还了解了其临床应用和注意事项。
二、实训内容1. 腰椎穿刺术的操作方法（1）术前准备：患者取屈膝仰卧位，腰背部与床面垂直，头向后仰，双手抱膝，使腰背部尽量后凸，扩大椎间隙。
术者戴好无菌手套，铺好无菌洞巾。
（2）穿刺点定位：在两侧髂嵴最高点连线与后正中线交会处，通常为第3-4或2-3腰椎椎间隙。
（3）穿刺：术者用左手示指和中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以15-30度角缓慢进针，穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，当穿刺针穿过黄韧带时，会有明显的落空感，此时进入硬脊膜外腔。
（4）脑脊液抽取：继续进针，当穿刺针穿过硬脊膜和蛛网膜时，会有第二次落空感，此时进入蛛网膜下腔，缓慢抽取脑脊液。
（5）术后处理：拔出穿刺针，局部压迫止血，覆盖无菌敷料，嘱患者去枕平卧6小时。
2. 腰椎穿刺术的临床应用（1）诊断作用：协助诊断中枢神经系统炎症性疾病、肿瘤性疾病、脑血管意外等。
（2）治疗作用：鞘内注射化疗药物、抗感染药物等，降低颅内压，缓解症状。
三、实训心得1. 严谨的态度腰椎穿刺术是一项高风险操作，要求术者具备严谨的态度和高度的责任心。
在实训过程中，我们深刻体会到术前准备的重要性，如患者体位、穿刺点定位等，任何一个环节的疏忽都可能导致穿刺失败或并发症。
2. 操作技巧（1）穿刺角度：进针角度不宜过大，以免损伤神经根。
（2）穿刺深度：掌握好穿刺深度，避免伤及脊髓。
（3）落空感：在穿刺过程中，注意观察落空感，以便判断是否进入蛛网膜下腔。
3. 术后护理术后护理是腰椎穿刺术的重要组成部分，主要包括压迫止血、去枕平卧、观察患者症状等。
术后护理不当可能导致颅内压升高、脑脊液漏等并发症。
腰椎穿刺操作记录
腰椎穿刺操作记录(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XXX人民医院腰椎穿刺操作记录姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断：操作时间：年月日时分操作名称：麻醉方式：操作医师：指导者：助手：操作目的：口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）：协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。
嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。
以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于腰椎棘突间隙）。
常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。
左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。
接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为mmH2O。
撤去测压管，收集脑脊液ml，裸眼观察脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。
用无菌培养管留标本做细菌培养。
插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
整理物品后，术毕。
操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。
术后注意事项：1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。
并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。
2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。
操作医师签名：记录时间：年月日时分注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。
中医技能操作-腰椎穿刺术
（45分）
检查穿刺针是否通畅（10分）
左手固定穿刺部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖斜面必须向上，成人一般进针深度4～6cm（10分）
测脑脊液压力（10分）
留取脑脊液2～5ml送检（5分）
回套针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺部位，纱布加压覆盖，胶布固定（5分）
术后口述再次测血压，并交待去枕平卧4～6小时等注意事项（5分）
浙江省中医住院医师规范化培：准考证号：
内容
评分细则
得分
扣分记录
术前准备
（10分）
与病人沟通，告知操作目的, 签署知情同意书
(口述)（2分）
了解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为120/70mmHg，无需再测！”（3分）
消毒、戴手套、铺巾
（15分）
以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经约15厘米(操作不规范或直径﹤15cm扣3分)。（5分）
检查包的消毒日期、包内消毒指示卡、物品是否完善，铺无菌洞巾（6分）
戴无菌手套（4分）
局麻
（5分）
检查并抽取2%利多卡因5毫升，在穿刺点处打皮丘，然后自皮肤至椎间韧带进行局部浸润麻醉（5分）
人文关怀
（5分）
操作中询问患者情况（3分）
给患者拉屏风保护隐私等爱伤观念（2分）
整体熟练度
（10分）
整体熟练度评估（10分）
得分
1、如果二名考官打分差值超过30分，由主考官重新裁定考核。2、现场不公布分数。
日期：评分专家签名：
检查所需物品：腰椎穿刺包、无菌手套、5ml注射器、治疗盘、弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带、血压计、标本容器（5分）
体位与穿刺点选择
各种穿刺记录
输血后记录今日患者输型〔悬浮红细胞or血浆〕2U ml改善贫血〔低白蛋白血症〕,输血经过顺利,输血全过程及输血后患者无不良反响.胸腔穿刺术记录为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行胸腔穿刺术.准备消毒器械及穿刺包,扶病人坐位,面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于手臂上.选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点〔结合X线及超声波检查确定,并用龙胆紫在皮肤上做标志〕.常规消毒,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾. 检查穿刺针通畅,胶管无漏气及破损.用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉,选在下一肋骨的上缘为穿刺点.以左手固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当有突破感时立即停止.接上注射器后抽取胸水.共抽出淡黄色液体ml.抽完液后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布.用胶布固定.取抽出液送化验.术后嘱病人静卧,穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳. 嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理.腹腔穿刺术记录为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行腹腔穿刺术.准备好消毒器械及穿刺包后,嘱病人排空膀胱后平卧〔半卧、稍左侧卧位均可〕. 取左下腹部脐与骼前上棘连线中外1/3交点为穿刺点〔必要时超声波定位穿刺〕. 常规消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾.用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉.检查穿刺针通畅后,左手固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁,待针尖反抗感忽然消失时立即停止.用注射器抽液,同时记量,共抽出黄色腹腔液体ml.取腹腔积液送检验.术毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,压迫数分钟,再用胶布固定.术后嘱病人静卧,穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳.嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理.腰椎穿刺术记录为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行腰椎穿刺术. 准备消毒器械及穿刺包.协助病人侧卧于硬板床上,背部与床面垂直.使病人头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形,脊柱尽量后凸以增宽椎间隙.以骼峙连线与后正中线的交点处为穿刺点. 常规消毒皮肤后,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾.检查器械,确定穿刺针通畅,针芯正确配套后,用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉.左手固定局部皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,当感觉突破感,后将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液流出.收集脑脊液2〜5ml送检.插入针芯后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,用胶布固定.术后嘱病人静卧,保持去枕平卧体位4-6小时.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳.嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理.整理物品,严密观察4 —6小时.骨髓穿刺术为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行骨髓穿刺术.常规消毒、铺手术巾,取〔胸骨及骼前上棘穿刺时〕仰卧位〔骼后上棘穿刺时应取侧卧位.腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位〕骼前上棘为穿刺点,用2弁1」多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉.以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入,当穿刺针接触到骨质后那么左右旋转,缓缓钻刺骨质,进针约1〜2cm,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔.取枯燥的20ml注射器,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,抽吸骨髓液0.2ml, 取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查.抽吸完毕,插入针芯,稍微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳.嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理.骨髓穿刺术：为了解骨髓造血情况,协助诊断,欲行骨髓穿刺术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXXt治医师行骨髓穿刺术.病人呈去枕右侧卧位,全身放松.选择右侧骼前上崎处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌治疗巾,取2弁1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿, 穿刺针由穿刺点进针,进针约2cm有落空感,拔出针芯,可见红色骨髓液溢出, 用5ml注射器抽取0.2ml骨髓液,再穿入针芯,把抽出的骨髓液迅速滴在载玻片上,制作骨髓液片5张.拔出穿刺针,纱布加压包扎,胶布固定.穿刺过程顺利, 患者未诉不适,生命体征平稳,术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.锁骨下静脉穿刺为建立快速输液、输血通路,拟行锁骨下静脉穿刺置管术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXX主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术. 病人呈去枕仰卧位,头偏向左侧,两臂放松.选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾.戴无菌手套, 取2弁1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿锁骨下静脉.穿刺针由穿刺点进针,沿右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm,回抽见暗红色静脉血.续导丝后拔出穿刺针,续导管15cm,拔除导丝.脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml,导管通畅.接可来福接头,透明敷帖妥善固定.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳,术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.PTGDt记录操作步骤：患者取仰卧位,彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处, 碘伏消毒三遍,铺无菌手术单,0.5%^多卡因局部浸润麻醉,尖刀片于穿刺点处切开约5mm 12制?尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入胆囊, 见有脓性胆汁引出,将导管顺穿刺针送入胆囊,拔出针芯,固定导管,接引流袋, 引出脓性胆汁约150ml,给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆囊.术毕.操作全过程麻醉满意,患者无不良反响,穿刺后安返病房.术后考前须知：1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能.2.观察患者腹部体征,注意胆瘦、出血及气胸.3.给予抗炎,对症,营养支持治疗.PTCD 后记录操作步骤：患者取仰卧位,彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处, 碘伏消毒三遍,铺无菌手术单,0.5%^多卡因局部浸润麻醉,尖刀片于穿刺点处切开约5mm 12超尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入右〔左〕肝管,见有脓性胆汁引出,将导管顺穿刺针经肝管送入胆总管, 拔出针芯, 固定导管,接引流袋,引出脓性胆汁约150ml,给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆管.术毕.操作全过程麻醉满意,患者无不良反响,穿刺后安返病房.术后考前须知：1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能.2.观察患者腹部体征,注意胆瘦、出血及气胸.3.给予抗炎,对症,营养支持治疗.ERCPt记录操作名称：ERCP,ES璃囊取石,ENBD操作步骤：患者取右侧卧位,0.5咐1」多卡因口腔外表浸润麻醉,麻醉生效后普单,戴口器,入十二指肠镜,于十二指肠降段内侧壁1/3处找到十二指肠大乳头,逆行插管,造影,证实导管已经进入胆总管,胆总管中下段可见圆形充盈缺损,直径约0.8-1.0cm大小,乳头处置入切开刀,于12点至1点方向切开乳头约0.8cm大小,置入球囊于结石上方,反复拖拽屡次,见有黄色结石取出,再次造影证实无结石残留,X线引导下留置ENBDt,术毕.操作全过程麻醉满意, 患者无不良反响,术后安返病房.术后考前须知：1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能.2.观察患者腹部体征,注意胆瘦、出血及胰腺炎等并发症.3.给予抗炎,对症,禁食水,营养支持治疗.骨髓穿刺术：为明确诊断由严丽华住院医师行骨髓穿刺,患者左侧卧位,取右侧骼后上脊为穿刺点,并以它为中央由内向外常规消毒,直径约15cm用2% 利多卡因5ml和穿刺点骨面垂直方向由局部皮肤、皮下及骨膜行局部麻醉.右手持穿刺针从穿刺点向骨面垂直刺入,当穿刺针接触骨面时左右旋转,阻力消失, 穿刺针固定时,拔出针芯,用20ml枯燥注射器抽出红色骨髓0.2ml,涂片送检, 做有核细胞分类及细胞化学染色.拔出穿刺针,用敷料固定.操作完毕,嘱患者平卧,压迫止血.腰椎穿刺术：患者取左侧卧位,膝屈向腹部,使背部与床面垂直,取双侧骼前上崎最高连线与脊柱交点第3-4腰椎间隙作穿刺点,安尔碘液常规消毒消毒范围15Cm然后铺洞巾,用2%」多卡因2ml局麻,用7号腰穿针从定位点垂直进针,经皮肤、皮下组织、棘上韧带、肌间韧带及到达有明显阻力的黄韧带,穿透后有明显的落空感,再进针少许,穿硬脊膜、蛛网膜、到达蛛网膜下腔,缓慢拔出针芯,有透明脑脊液流出,测颅内压力为130mm20,椎管通畅,取试管并取脑脊液6ml送检,行常规、生化、IgG检查、抗酸染色及墨汁染色,并抽血查IgG. 将针芯插入腰穿针后退出,安尔碘液穿刺点局部消毒后用敷料盖住进针孔固定, 嘱患者去枕平卧6小时.操作进行顺利,穿刺过程患者无不适.今日患者在局麻下行胸腔穿刺术：嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上.络合碘常规消毒后,带无菌手套,消毒洞巾覆盖于超声穿刺定位点上.用2弁1」多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸腹壁层进行局部麻醉,将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住,以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤, 将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋反抗忽然消失时,连接注射器,松开止血钳,抽吸胸腔积液,抽满后再次将血管钳夹闭胶管,将积液注入弯盘中,以上反复进行,根据彩超积液定量,共抽取积液约900ml,取局部积液送检.注入白介素100 万单位.拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固定后嘱患者静卧,术后患者未诉不适.为胸腔穿刺放液,便于胸腔药物运用.欲行胸腔穿刺置管术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于外二科病房由XXXt治医师行胸腔穿刺置管术.病人坐位,骑跨位, 选右侧胸腔B超定位处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾.术者带无菌手套,取2咐1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿胸腔. 穿刺针由穿刺点进针,沿肋间隙进针约2cm,边进针边回抽,见血性胸腔积液. 续导丝后拔出穿刺针,续导管11cm拔除导丝.接引流袋,透明敷帖妥善固定. 穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.为腹腔穿刺放液,改善腹胀病症.欲行腹腔穿刺置管术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXX主治医师行腹腔穿刺置管术.病人平卧位,选择B超定位处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾. 术者带无菌手套,取2弁1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿腹腔.穿刺针由穿刺点进针,沿肋间隙进针约1.5cm,边进边回抽,见XXX夜体.续导丝后拔出穿刺针,续导10cm,拔除导丝.脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml,导管通畅. 接引流袋,透明敷帖妥善固定.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳, 术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.为腹腔穿刺放液,改善腹胀病症.欲行腹腔穿刺注药术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXX主治医师行腹腔穿刺注药术.病人仰卧位,选择B超定位处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾. 带无菌手套,用5ml注射器抽吸2弁1」多卡因5ml,从穿刺点进针逐层浸润麻醉直达腹腔.麻醉满意后,穿刺针由穿刺点垂直进针,有落空感后进针约1.5cm.用50ml注射器抽出XXX液体XXmb注入0.9%氯化钠注射液2ml,确定腹腔穿刺针在腹腔后,用20ml注射器腹腔内注入,5ml注射器注入2m10.9%氟化钠注射液使药液全部进入腹腔.拔除腹腔穿刺针,穿刺点用无菌纱布加压包扎.腹穿顺利, 病人平安返回病房.嘱患者卧床休息,经常变换体位.注意患者生命体征变化.为预防化疗药物外渗,欲行锁骨下静脉穿刺置管术,与患者及其委托人沟通, 并将可能发生的风险告知患者及其委托人,均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXX主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术. 病人呈去枕仰卧位,头偏向左侧,两臂放松.选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾.术者带无菌手套,取2弁1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿锁骨下静脉.穿刺针由穿刺点进针,沿右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm,回抽见暗红色静脉血.续导丝后拔出穿刺针,续导管15cm i 拔除导丝.脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml, 导管通畅.接可来福接头,透明敷帖妥善固定.穿刺过程顺利,患者未诉不适, 生命体征平稳,术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告, 及时处理.为心包腔穿刺放液,便于心包腔药物运用,欲行心包腔穿刺置管术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXXt治医师行心包腔穿刺置管术. 病人半卧位,选择左侧B超心包腔定位点为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾.术者带无菌手套,取2%RJ多卡因5ml逐层浸润麻醉,直达心包壁层,并试穿心包腔.穿刺针从穿刺点进入皮下后,抽吸注射器保持穿刺针内负压, 穿刺针缓慢推进,当针头阻力忽然消失有XXX液体流入穿刺注射器内.续导丝后拔出穿刺针,续导管XXcm拔除导丝.穿刺点再次消毒后用透明敷帖妥善固定导管.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳,术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.胸腔穿刺术记录向病人解释穿刺目的〔对于过分精神紧张者,可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛.〕,争取患者同意及理解后签知情同意书. 准备消毒器械及穿刺包,穿戴工作服、帽、口罩,洗净双手.扶病人坐位,面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于手臂上.选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点〔结合X线及超声波检查确定,并用龙胆紫在皮肤上做标志〕.常规消毒,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾.检查器械,检查穿刺针通畅,胶管无漏气及破损.用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉,选在下一肋骨的上缘为穿刺点.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管,使之不漏气.以左手固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人,当有突破感时立即停止.接上注射器后,再松开止血钳〔此时助手用止血钳固定穿刺针预防针摆动及刺入肺脏〕.注射器抽满后,再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器, 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中,重复次,共抽出淡黄色液体ml o抽完液后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布.稍用力压迫片刻,用胶布固定.将抽出液ml送化验、记量.术后嘱病人静卧,并嘱患者如有不适立即通知医护人员,及时处理.整理物品后,术毕.重要提示：①严格无菌操作.始终保持胸腔负压,穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；预防在9肋间以下穿刺,以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;但如为脓胸,应尽量抽净.腹腔穿刺术记录向病人解释穿刺目的〔对于过分精神紧张者,可于术前半小时给予地西泮10m©可彳f因0.03g以镇静镇痛.〕,争取患者同意及理解后签知情同意书. 戴工作服、帽子、口罩,洗手.嘱告诉病人先排尿,以免损伤膀胱.准备好消毒器械及穿刺包后,嘱病人平卧〔半卧、稍左侧卧位均可〕.取左下腹部脐与骼前上棘连线中外1/3交点为穿刺点〔必要时超声波定位穿刺〕.常规消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾.用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉.检查穿刺针通畅后,左手固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁, 待针尖反抗感忽然消失时立即停止.用50 ml注射器抽液或引流腹腔积液,同时记量, 共抽出腹腔液体ml,色淡黄,不易凝固.将抽出的腹腔积液ml送检验.术毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,压迫数分钟,再用胶布固定〔诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液〕.术后嘱病人静卧,并嘱患者如有不适立即通知医护人员,及时处理.整理物品后,术毕.重要提示：①为预防腹腔积液沿穿刺针线路外渗,当针尖通过皮肤到达皮下后,稍向周围移动一下针头,然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时,应立即停止操作；③放液不能过快、过多, 肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.腰椎穿刺术记录向病人解释穿刺目的〔对于过分精神紧张者,可于术前半小时给予地西泮10m©可彳f因0.03g以镇静镇痛.〕,争取患者同意及理解后签知情同意书. 穿戴工作服、帽、口罩,洗手.准备消毒器械及穿刺包.协助病人侧卧于硬板床上,背部与床面垂直.使病人头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形,脊柱尽量后凸以增宽椎间隙.以骼峙连线与后正中线的交点处为穿刺点〔相当于3.4腰椎棘突间隙〕,也可在上一或下一腰椎间隙进行.常规消毒皮肤后, 戴无菌手套,覆盖消毒洞巾.检查器械,确定穿刺针通畅,针芯正确配套后,用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉.左手固定局部皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人,针尖可稍倾向头部方向,当感觉两次突破感,进针约cm 〔成人一般进针深度4〜6cm,儿童2〜4cm〕后将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液流出. 接上测压管测压,此时可嘱病人双腿慢慢伸直.撤去测压管,收集脑脊液2〜5ml 送检〔如需作细菌培养,应用无菌培养管留标本〕.插人针芯后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,用胶布固定.术后嘱病人静卧,保持去枕平卧体位4-6小时.并嘱患者如有不适立即通知医护人员, 及时处理.整理物品后,术毕.记录穿刺过程. 严密观察4 —6小时.重要提示：①严格掌握禁忌证,凡疑有颅内高压者穿刺应慎重,最好先作眼底检查证实无明显视乳头水月中及脑疝表现.休克、濒危状态、颅后［医学教育网搜集整理］窝有占位病变及穿刺局部有皮肤炎症者禁忌穿刺；②操作过程中密切观察病人反响,如出现呼吸、脉搏、面色异常者应停止操作,并作相应处理；③脑脊液流出不宜过快,应随时用针芯限制,脑压偏高时更应缓慢放出,否那么易发生脑疝.骨髓穿刺术向病人解释穿刺目的〔对于过分精神紧张者,可于术前半小时给予地西泮10mg 或可待因0.03g以镇静镇痛.〕,争取患者同意及理解后签知情同意书.常规消毒、铺手术巾,取〔胸骨及骼前上棘穿刺时〕仰卧位〔骼后上棘穿刺时应取侧卧位.腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位〕骼前上棘为穿刺点,用2弁1」多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上〔骼骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm〕,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入〔假设为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30〜40.角斜行刺入〕,当穿刺针接触到骨质后那么左右旋转,缓缓钻刺骨质,进针约1〜2cm,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔.用干燥的20ml 注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,抽吸时病人感到有锋利酸痛,可见少量红色骨髓液进入注射器内, 骨髓液抽吸量以0.1〜0.2ml为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5〜6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查.〔如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2〜3ml注入培养液内〕.抽吸完毕,插入针芯,稍微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定.嘱患者如有不适立即通知医护人员,及时处理.整理物品后,术毕.考前须知：涂片的制作取髓液一滴约2mmfc小置于载玻片上,用专用推片以30〜45度角,均匀用力制备骨髓液涂片数张,涂片过程要快,预防髓液凝结.做成后将涂片往返摇动,使涂片迅速枯燥,以免细胞形态改变增加细胞识别的难度.骨髓穿刺和骨髓涂片考前须知〔1〕骨髓穿刺前应检查PT、APTT有出血倾向者行穿刺术时应特别注意.〔2〕骨髓穿刺针和注射器必须枯燥,以免发生溶血.〔3〕穿刺针针头进入骨质后要预防过大摆动,以免折断穿刺针.胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深,以防穿透内侧骨板而发生意外.〔4〕穿刺过程中,如果感到骨质坚硬,难以进入骨髓腔时,不可强行进针,以免断针.应考虑为大理石骨病的可能,及时行骨骼X线检查,以明确诊断.〔5〕做骨髓细胞形态学检查时,抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程。
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XXX人民医院
腰椎穿刺操作记录
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：操作时间：年月日时分
操作名称：麻醉方式：
操作医师：指导者：助手：
操作目的：
口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病
口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞
口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等
口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状
口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗
操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）：
协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。
嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。
以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙）。
常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。
左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。
接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为mmH2O。
撤去测压管，收集脑脊液ml，裸眼观察脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。
用无菌培养管留标本做细菌培养。
插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
整理物品后，术毕。
操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。
术后注意事项：
1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。
并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。
2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。
操作医师签名：记录时间：年月日时分
注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。