管理追踪检查方法培训(2)

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资料目录（小文件夹第一页） Word文档 “目录”四个字宋体二号加粗，目录 内容宋体四号，行间距可根据目录条 数作适当调整（以布局美观合理为准） 页眉“XXX”标记 正文 标题：宋体小二号加粗 内容：宋体小四或四号，1.5倍行距
效果追踪—质量活动过程的有效性 督查：如加强培训-看学习记录、 看知晓及实际效果 措施落实情况，如：加强制度培训 频率下降了吗？

科间会诊质量提升，会诊缺陷比率下降。
①质控节点设置：时限、资质、审签、补充诊断、会诊意见中治疗方案 ②提出持续改进举措10项
2015年
2016年
2017年
1.不同层级医师：因材施教，有针对性培训 2.缺陷科室、个人：持续改进相关内容培训 3.纠纷案例研讨：对比论证，结合医疗纠纷通报案件 4.全院协作：多部门协调，跨越职能壁垒 5.拍摄成小视频，便于临床随时熟知流程
查看分级管 理权限，抗 菌药物日常 检查情况及 反馈、系统 问题的分析 及持续改进 的措施，重 症病人管理 等。
院感报告 流程、耐 药菌的分 析及用药 指导。
医疗质量 与安全委 员会对医 疗事件讨 论分析、 处理整改 意见和 效果追踪。


医院运行基本监测指标： 资源配置、工作量、治疗质量、工作效率、患者负担 住院患者医疗质量与安全监测指标 重点疾病、重点手术、非计划重返、再入院率、死亡率、 并发症等 单病种质量指标 心梗、急性心衰、社区获得性肺炎等8个病种 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 非预期重返、导管相关感染等质量安全指标 合理用药监测指标，了解医院合理用药基本情况 医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染等医院感染控制指 标
4.会诊中有补充诊断的要及时书写到入、出院记录和 首页的诊断项中； 5.同时多科参与的全院会诊，在病程记录中书写形式 为“疑难病例讨论记录”模版。不必分别书写会诊 记录，但需在《疑难病例讨论记录本》中记载各参 会人员会诊意见，记录人书写完毕需参会人员审签； 6.会诊医师资质最基本要求包括主治医师以上级别。 如紧急或特殊情况必要时请上级医师协同会诊；
检查路径
门诊（出入院办理处到诊疗的各个环节等） 医技部门（输血科、检验科、病理科、药剂等） 急诊（追踪一例病人到病房） 重点科室
门诊
1、出入院服务（各个环节） 2、就诊患者唯一标识管理 3、查对制度 ★
医技部门
输血科主查4个核心内容；检验科危急值管 理；放射科患者身份识别防护、安全目标 1、危急值管理 2、临床“危急值”报告制度 ★ 3、输血标本采集流程 ★ 4、血液储存质控 ★ 5、临床输血质控 ★
质量持续改进 制度流程更完善 数据结果提示质量持续提升
理念
注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你 怎么做。 注重整体：求证求辩。不以个案为依据，注重全面。 说你所写、写你所做、做你所写 管理意识：每个员工都是管理者，管好自己， 管好 别人，自己管理自己的管理成本最低最有效的管 理！
7.会诊记录中诊疗意见需用药者，必须详细记载药名、 剂量、用法；用药的时限及注意事项，避免跨科室不 了解药物机理引起医疗隐患。 8.因抢救处置或手术台上需要会诊时，可在抢救或手术 结束后6小时内据实补记会诊记录。 9.会诊中患方在场时尤其注意语言表达，存在诊疗缺陷 的回办公室后查缺补漏，商议意见一致后再向患方交 代，避免医疗争议。 10.眼科、耳鼻喉科会诊因检查设备特殊性，若患者超 过24小时到会诊科室，申请会诊科室取消重新开立 请会诊医嘱。
PDCA持续改进举措（会诊）
PDCA持续改进举措（会诊）
患者
其他治疗多 延迟会诊 拒绝执 行会诊
环境 检查设备特需 无设备
执行缺陷原 因分析 无人陪同 流程欠 合理 网络申请实时 关注差
科室 遗忘 行动 布局 不便 经济差 基础设计不佳
会诊量大 缺乏培训 制度 不清 沟通不畅 方法
未执行查房
资质不够
建立培训
培训内容 职业道德：团队文化、人文职业素养、职业规 范（文化素养是根植于内心的修养，无需提醒 的自觉，以约束为前提的自由，为别人着想的 善良） 理论培训：专业能力、职业发展 操作培训：基本技能、百针计划、专科技能、 急救技能、操作反馈、临床能力评估 其他培训：质量安全、医疗服务、指南进展
制度修订
有修订制度、职责、常规等相关文件的规定 与程序（切合实际、可操作性强） 涉及的制度、流程、常规、规范、预案 制订齐全 符合专科特色，定期修订（修订标识）， 体现与时俱进（参考指南、规范） 符合制订/修订的流程（制订/修订→试行 →修订→审核→培训→考核→实施） 知晓修订后不同之处
注意
制订医院《关于制订制 度与流程的规范与程序》 建立文档管理标准
通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平
PDCA P：写你所做（计划） D：做你所写（实施） C：检查你做过的（检查） A：纠正你做错的（改进）
追踪检查法
个人追踪： 通过追踪单个 病人的诊疗过程， 评价各个工作环节 及衔接是否规范合 理。 如：心梗病人 救治
人员
未完善检查
申请前准 备不充分
未监测指标
1.请会诊前经治医师需完善相关化验检查及指标监测， 并请上级医师查房明确会诊科室及会诊目的，提高会 诊完成率与时效性； 2.会诊时需主管或值班医师陪同；会诊结束后主管或值 班医师立即在病程记录中记载会诊意见的执行情况； 3.因患方拒绝执行会诊意见的要由患者（患者授权委托 人）来规范签署“拒绝检查、治疗知情告知书”；
系统追踪检查在管理中 的应用
追踪方法学
追踪方法学：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系
统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健 全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法。
关注 实施过程 发现实施过程中的问题--追踪实际 制度流程规范--追踪培训考核 一个病房问题，一定会继续追下去 决定是个案问题还是系统问题


从医疗纠纷的情况切入 投诉也是一个重点（注重投诉管理从投诉中发现好 多问题） 如从医院近年医疗纠纷赔付排名及集中科室。 其他检查发现的问题切入口……
病房
医务科
感控科
质控科
了解抗菌药物 使用合理性、 分级管理的执 行，特殊抗菌 药物的会诊流 程，病情评估 及病程记录， 疑难病例讨论， 院感报告。
系统追踪： 对医院某项 管理工作进行追踪， 并进行系统评价。 如：抗菌药物 管理
1 随机性 访问对象、察 看环节、追踪 切入点都存在 不确定性。
2 灵活性 检查方法灵活 多样，没有固 定的模式及条 框的限制。
3 多样性 根据掌握的信 息灵活选择检 查方式
准备要与实际工作相结合，落实到日常工作中。
Biblioteka Baidu

严格查对制度
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名 至少同时使用两种患者身份识别方式 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据
患者身份识别制度
明确住院患者身份识别方式：姓名＋住院号 身份识别方法：必须核对腕带 明确实行双向核对的方法 清醒患者，反问式询问患者，请患者说 出自己的名字 且查看腕带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并 查看腕带信息
急诊
主要查危急值管理、患者身份识别、 生命支持类设备管理、急救药品管理、 患者的转运交接等 1、关键流程的身份识别与交接 2、使用“腕带”作为识别身份的标 识
手术室
1、关键流程的身份识别与交接 2、术前准备 3、手术部位识别 4、手术安全核查与风险评估 ★ 5、手卫生 6、患者参与医疗安全
查对制度 ★

规范一切医疗行为 行为必须规范记录 记录能够准确溯源 指标量化精细分析 结果结论用于整改 持续改进呈现提高
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感谢聆听！
注意 体现持续改进 工作过程中发现问题，改进制度、 流程、常规 管理过程留下痕迹 记录改进过程，不要回顾性补资 料
持续改进
一层含义：每一次督查--发现问题--完善（制度、 流程）--培训--持续改进 另一层：持续改进有成效 质量改进计划形成的科学性 质量改进活动过程的有效性 改进效果的稳定性 问题得到解决 有数据和事实证明明显有效 持续6个月以上的稳定效果