个案追踪

三级医院评审手册（加权重）

个案追踪

第一章坚持医院公益性

1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 C

要素：⑷培训率100% ⑸按时转科⑹定期考核⑺合格率≥90%

内容：随机抽取1-3名住院医师，查阅培训的轨迹（按计划轮转及考核等）。

1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务 C

要素：对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施

内容：追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况。

1.3.4.1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。B

要素：有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的协调机制。

内容：急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪。

第二章医院服务

2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）C

要素：4.对急危重症患者实行“先抢救、后付费”。9.急诊患者能够得到连贯的抢救治疗。

10.医院绿色通道畅通。

内容：抽查1-2份急诊病历进行追踪。

2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。C

要素：1.制定并执行下列制度：⑴留观制度⑵入院制度⑶出院制度⑷转科制度⑸转院制度

内容：应用追踪法实地考查相关制度落实情况。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。C 要素：

3.对危重患者能够做到及时抢救：⑴接诊后5分钟开始处置。⑵院内急会诊10分钟内到位。

4.有住院指征的及时办理入院手续。

内容：抽查病例进行追踪。

第三章医院安全

3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。C

要素：5.相关人员正确执行上述制度与流程。

内容：追踪相关人员正确执行上制度及流程情况。

3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。C

要素：2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成：⑴各项术前检查:①血常规②尿常规③感染性疾病筛查

④凝血功能检查⑤心肺功能检查⑥相应的专科检查⑵病情和风险评估

⑶履行知情同意手续

内容：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。

3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。C

要素：3.对手术侧或部位有规范统一的标记。 4.对手术标示有统一明确的规定。

5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

内容：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。

3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）C

要素：5.麻醉实施前核查。 6.手术开始前核查。7.患者离开手术室前核查。

8.准备切开皮肤前，再次核查。9.记录项目完整并签字。

内容：⑴在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况。

⑵随机抽查10份手术安全核查表，检查填写是否规范、完整。

3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。C

要素：有临床药师定期进行查房的制度有相关记录

内容：抽查相关病历或药历进行追踪检查。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。C

要素：医务人员严格执行医疗核心制度。

内容：追踪5份在院病历（要求急诊入院的、住院时间超过7天的、使用抗生素的、危重症患者或者入住过ICU的非手术病历2份；术后3天的、使用过抗生素的、重大手术病历3份），了解核心制度落实情况。

4.2.4.2 落实患者安全目标。A

要素：2.医务人员能够完全落实患者安全目标。

内容：追踪5份病历，了解医院对患者安全目标落实程度。

4.3.1.2

医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。C

要素：伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。

内容：查阅文档及现场追踪2份出院病历。

4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。C

要素：4.对入径患者：⑴有履行知情同意的相关制度⑵有告知程序

内容：追踪6个病种病历各1份，对知情同意、依从性、变异性、实施质量和效果进行了解。

4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。C

要素：2.对执行“临床路径”的病例：⑴有将“平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并

发症与合并症”等指标列入监测范围的规定。⑵有监测程序。

内容：追踪6个特定病种病历各1份。查阅单病种病历相关监测指标的落实情况。

4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。C

要素：2.有对患者病情评估操作规范与程序。至少包括以下项目：⑴评估标准与内容⑵评估程序

⑶评估重点范围⑷评估人资质⑸评估时限要求⑹记录格式规范

1.实施评估的医务人员要具备相关资质。

5.严格落实病情评估制度。

内容：追踪2份出院病历，了解评估制度落实情况。另实地追踪不同时期病历２份。

4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。A 要素：3.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。

内容：追踪不同时期的出院病历各2份，了解医疗质量持续改进。

4.10.

5.2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。C

要素：针对艾滋病等重大传染病⑴开展预防教育咨询⑵患者教育⑶患者随访

内容：追踪病例，对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访内容有记录。

4.11.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。C

要素：2.能够落实会诊、转诊相关制度。

内容：抽查5份相关中医科病历，查看会诊、转诊及三级查房制度落实情况。

B

要素：1.通过科间会诊：⑴开展疑难危急重症的病情评估⑵制定适宜的诊疗方案

2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室

内容：抽5份其他科室请中医科会诊病历，能反映中西医协作诊疗病历检查会诊单和讨论记录，能反应中西医之间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案，了解中医药服务拓展到西医临床科室情况。

4.12.1.2住院患者康复治疗C

要素：2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划、方案。

3.康复治疗计划由相关人员共同落实。

内容：抽查3-5份病历，查看康复治疗计划、方案的制定与落实情况。

A

要素：落实康复计划。

内容：抽查3-5份病历了解患者康复计划落实情况。

4.12.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程C

要素：⑴每一个患者都进行定期系统的效果评定⑵通过病例讨论进行康复训练效果的评价⑶其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。⑷有无效中止康复训练的程序。内容：抽查5-10份康复病历，核查病历内容是否符合⑴、⑵、⑶、⑷要求。

4.12.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。C