海因里希安全金字塔里的误区

海因里希安全金字塔里的误区

干安全工作的人员基本上都认识

“海因里希安全金字塔”（请参阅附图

一）。意思是1个死亡重伤害事故背后，

有29起轻伤害事故，29起轻伤害事故

背后，有300起无伤害虚惊事件，以

及大量的不安全行为和不安全状态存

在。我们从图上看或传播者讲述时很

容易理解为层级关系、量变到质变的

积累关系。

2016年3月13日泰国曼谷当地一

家银行楼内发生化学品泄漏事故，事

故造成10人死亡，15人受伤重在事故，

我相信在事故发生之前，银行业绝大部分管理人员、工作人员是不会想到在银行工作还有化学品泄漏这样的风险。如果查找银行员工的不安全行为或事故报告，你仍然找不到银行过去隐患及事故数据库中与这起事故相关的300：29：1量变关系。为什么？

因为“海因里希安全金字塔”里的存在盲点或是误区。一、不是所有的事故都具有相同的概率导致重伤亡事故的发生；二、金字塔底层事故的减少并非必然会导致到相同比例的严重事故的下降；例如：通过减少20%的轻伤事故就可以减少20%的重伤亡事故参。

我们在宣传“海因里希安全金字塔”时，传播者应同时明确指出高危隐患与伤亡事故之间存在“直通”的关系：高危隐患不需要积累，只要一次失误就可以造成严重伤亡后果（请参阅附图二）。

我们安全生产工作重点应放在每

一项有高危隐患的高危作业工作上来，

要找出本企业中100%的高危隐患，并

制定有效的防范措施和有效的培训（包

括应急演习），才能防止伤亡事故的发

生。

什么是高危隐患？如何客观的量

化它？银行业发生这起事故对我们制

造业有什么教训学习？

在我们公司有“七大高危作业”：

登高作业、电力作业、密秘空间作业、

管道作业、吊装作业、拆除作业和动火

作业。只要涉及这七项工作任务就存在高危隐患，就必须走《安全作业许可证》流程，事前评估，事中检查，事后验证。除此之外，违反国家和地方法规，违反集团安全标准和公司安全管理制度的行为或物的不安全状态，员工抱怨强烈的事项我们都视为高危隐患。

过去我们评估风险的工具是：①用事故发生的可能性与事故后果的严重程度之乘积来衡量安全风险的大小，风险大小=事故发生的可能性*事故后果；②是LEC风险半定量法，风险D=L*E*C；L=事故发生的可能性；E=人员暴露于危险环境的频繁程度；C=一旦发生事故可能造成的后果；

用上面二个工具对相同作业环境下同一项任务进行风险评估时，产生的风险等级是接近

的，与企业安全文化的进步落后或作业人员素质和管理水平关系不大，所以，我个人认为是“自然环境评估法”。

今天已经有一种新工具可以帮助我们分析加入安全文化、管理因素之后的风险评估方法，我个人将这个工具称之为“安全管理风险评价法”。

在企业营运活动中“人的不安全行为”和“物的不安全状态（包括了环境状态）”都是管理缺陷外在表现的形式。我习惯将管理良好、作业人员素质高的团队称之为正规军；相反差的团队称之为“土八路”或“游击队”。

安全管理风险=风险结果的严重程度X（管理水平+安全文化因子）

安全管理水平可以通过二方面的表现反映出水平高低，一是人的行为，二是物及环境状态。

非常高的管理水平（1~2分）：人员不需要进入危险环境作业，与危险源隔离，要进入时，需要用工具拆除固定式的隔离装置。同时有完善的作业流程SOP、指导书WI和培训教材。

高水平的管理（3~5分）：人员需要进入危险环境作业，但是，环境或机器设备带有安全互锁装置和自动感应装置或报警提示装置，有机械防护罩或排气通风设备隔离动能或有毒有害物质。有作业流程SOP和指导书WI，但是，指引中职责不清晰，流程有小缺陷，步骤和方法有小缺陷。

中水平等管理（6~8分）：带有安全互锁装置的机械防护罩，但是，没有自动感应装置、报警装置。有作业流程SOP和指导书WI，但是，指引中职责不清晰，关键流程有缺陷，关键步骤和方法有有缺陷。

低水平的管理（9~10分）：只提供劳动保护用品，危险源没有机械防护罩隔离或没有安全联锁，而是采用光栅检测报警停机。没有作业流程和指导书，依旧经验和习惯作业，没有书面的培训教材。

安全文化因子我们认为主要与下面14项活动有关。

1、生产车间员工容忍高危风险存在，他们没有重视/考虑到流程/操作中的潜在危险（没有在指引文件中加入相关风险的安全注意事项）；

2、生产车间的看法是生产高于安全（取消或没有认真执行交接班时的安全检查工作和做检查记录）；

3、工厂没有有效进行危险识别培训工作（没有组织管理人员和一线员工学习识别风险JSA原则原理知识。）；

4、对于纠偏整改行动缺乏跟进（高危隐患的合理化建议或跟进行动责任部门没有指定责任人；安全隐患长期得不到解决或未遂事故重复发生）；

5、操作规程或工作指引不足（相关工作任务没有作业指引文件、或有明显的漏洞缺陷）；

6、没有事先进行工作计划/危险评估，或不够有效（没有100%对本部门岗位进行JSA 评估，没有复评计划，没有在事故发生后对相关岗位风险再评估）；

7、车间员工的身体状况与被分配的工作/任务所需的不匹配（例如：机器设备是按欧洲身高设计的，亚洲人操作不适应；搬运工作安排弱小体质女工上岗）；

8、基于工作任务和/或轮班，可能使身体或精神存在潜在疲劳情况；

9、部门存在因为赶时间交货的压力，而放松、放宽对安全管理要求；

10、员工被指派工作却总是没有满足安全执行该任务的安全条件（存在长期没有为员工提供作业提供有效的工具、PPE或安全环境）；

11、工厂在过去两年有安全事故。（‘未遂事故’，初步救护事故，可记录事故和／或损失工时事故）已经或可能导致严重受伤或死亡；

12、工厂已发生过因为员工没有遵守ＳＯＰ和／或规章制度存在漏洞/缺失而造成的事